当归芍药散和逍遥散的区别.doc

当归芍药散和逍遥散的区别 逍遥散为临床常用方剂，最早出自宋代的太平惠民和剂局方，因其能“消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”，故名曰“逍遥”。历代医家皆认为本方为汉张仲景所著伤寒论中四逆散及金匾要略中当归芍药散的衍变方。由于本方气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，是调和肝脾之名方，并且临床效果显著，应用广泛，所以后世对此方评价颇高。如明赵献可在医贯郁病论谓：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何?逍遥散是也*凡外感者，俱作郁看，以逍遥散加减出入无不获效。”同时逍遥散在临床的广泛应用中，被医家发挥，衍生出了很多逍遥散加减类方，如加味逍遥散、加减逍遥散、黑逍遥散、丹栀逍遥散、清肝达郁汤等等。 方剂学将逍遥散列为和解剂，是调和肝脾之要方。主治肝郁气滞、肝脾不和、气血不调所引起的诸证。逍遥散应用范围很广，内、外、妇、儿、眼等各科疾病，均可根据病情进行加减治疗。一、逍遥散历代方解 甘草微炙赤，半两，当归去苗、锉、微炒，茯苓去皮、白者，白芍药， 白术，柴胡去苗，各一两 上为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候 医宗金鉴对逍遥散方义有精要解释：“肝之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也；一为血少，不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中虚则木不升而郁，阴血少则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，盖养血以柔肝；薄荷解热；甘草和中；独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经日：木郁达之，遂其曲直之性，故名曰逍遥。”此说基本涵盖了历代对逍遥散的认识。 故对于此方理解应为：本证为脾虚血少导致的肝郁，故一面健脾以疏肝，一面养血柔肝使肝气调达以健脾。郁则化火，故治本的同时佐以清散郁热之品。故白术、茯苓、炮姜、炙甘草健脾益气以扶肝，一面白芍、当归养血柔肝，柴胡配伍薄荷清肝郁脾虚之郁热。 观此方用药，其理论来源于内经，但方义脱胎于伤寒。内经曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，诸经并行。脾胃为后天之本，其功能是否健运关系到一身脏腑功能的健运，若脾胃失健，则水谷不能腐熟，水精不能四布，则五脏六腑、四肢百骸无以濡润。 内经曰“肝藏血”。王冰注释素问五脏五成篇曰：“肝主血海故也”，说明肝有藏血及调节血量的生理功能。但肝血充盈与否，和脾有密切关系。因血的再生依赖脾的运化。若脾胃虚弱，气血生化不足，则肝血不足，血少不能柔肝，土壅木郁的同时导致肝阳亢盛，出现肝火证。故此时仍以健脾恢复生血之机能，养血滋阴以敛肝阳。 所以临床要重视脾胃功能的健运。临床上诸多原因皆可导致肝失疏泄，肝气横逆犯脾，木气不能调达脾土，可出现肝脾不调，脾虚木郁的症状，此时治疗同样应健脾扶肝，故凡见到肝脾不和，脾虚木郁之象，都要着眼于脾，健脾养血之中疏散肝郁，暗合金匮要略的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。 肝气的升发主司着脏腑气机升降宣畅。若肝失疏泄，则一身气机不调，脏腑气机不宣，结聚而不得发越，升降转化失常，使有形之血不生，无形之气不化，其病理变化必然导致痰、火、气、血、食、湿之郁，故病变莫测，诸病由此而发。所以临床重视肝的疏泄、脾的健运。古人有云：百病皆生于郁。赵献可曰：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何?逍遥散是也”。可见逍遥散疗效非凡，逍遥散之所以为临床所爱，其原因正是因为它中正平和，建立在健脾养血的基础之上的。根据肝藏血、主疏泄的生理特点，健脾的同时养血，使气血充足，恢复肝藏血的机能，使肝之气机升降复其常态，脏腑功能恢复正常，从而达到防御病邪，增强抗病能力，获得治愈的目的。二、从六经分析逍遥散的证 逍遥散源自伤寒的四逆散和金匮的当归芍药散，可认为由二方加减变化而来。欲探究逍遥散，就要从源谈起，下面简单分析逍遥散和四逆散、当归芍药散的关系： 四逆散：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。 运用六经来分析，四逆散应为少阳证，半表半里阳气郁结，少阳郁热不得外泄，郁热上下流窜而导致出现多种或证。阳气郁遏不通，故四逆，因四逆症状和少阴病相似，故开头冠以少阴病。四逆散为少阳病证，清泻半表半里郁热，故治疗偏重于实证，而逍遥散弃四逆散的枳实，加入白术、茯苓、炮姜，因能健脾养血疏肝，故治疗偏重于脾虚虚证。 当归芍药散：分别见于金匮要略的妇人妊娠病第五条和妇人杂病第十七条：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之；妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。观其方： 当归三两 芎藭三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 本方用当归、白芍、川芎养血调经，白术、茯苓、泽泻温中健脾生血利水，达到治疗腹痛。故以方测证，当归芍药散为太阴病，血虚水停证。 而逍遥散正是在四逆散和当归芍药散的基础上加减变化而来的，和四逆散比较起来，去苦寒散结的枳实，加入温中健脾的白术、茯苓、炮姜，意在健脾不在破气，故半表半里热象不显。和当归芍药散比较起来，去了活血散结的川芎和利饮的泽泻，故养血而利水作用减弱。可见逍遥散主要病机是脾胃虚弱，血虚，兼有一定的郁热。病位主要在肝脾。用六经来看，则逍遥散属于里虚寒的太阴病，血虚郁热证。故大法以健脾养血，用舒解郁结之气，因郁久化热。可见有无形之标热，故用柴胡、薄荷清热之中而有发散之气，起到清肝疏肝的作用。 总之，半表半里阳气郁结，热象较显，证情属实者，当用四逆散；血虚水停，而无热象者当用当归芍药散；逍遥散证当为太阴病，血虚郁热之象。故临床见到太阴病，血虚，兼见心烦、眠差轻微的郁热之象，但郁热较四逆散轻，而无当归芍药散的水饮内停，皆可以逍遥散加减应用。三、胡悉恕、陈慎吾二老运用此方的经验 已故的胡悉恕、陈慎吾为近代伤寒大家，临床都善于在六经理论指导下运用经方。虽然逍遥散不是伤寒方剂，但其脱胎于伤寒论、金匮要略，制方理论来源于伤寒，且配伍中正平和，临床疗效显著，故二老临床亦善于运用逍遥散治疗辨证属于太阴里虚寒而不重，同时兼见血虚郁热之证。近代伤寒大家刘渡舟曰：对于见到太阴虚寒，同时兼见血虚气滞郁解不重，均可加减应用。 胡悉恕、陈慎吾二老运用逍遥散时常用桂枝来代替方中的薄荷。神农本草经云“桂枝，味辛，温，主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气。”二老认为认为薄荷性凉，不利于太阴虚寒，故用辛温的桂枝来代替，对于太阴病而脾虚气郁