心脏再同步治疗适应证及植入技术.doc

心脏再同步治疗适应证及植入技术 一 心脏再同步治疗适应证（一） 背景作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，CRT疗效已被证实。多个以心功能为研究指标的临床试验证实，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能、降低住院率。相关临床研究包括：充血性心力衰竭起搏治疗临床研究（Path-CHF）、心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心临床研究（InSync）、心肌病多部位起搏治疗临床研究（MUSTIC）、多中心InSync随机临床研究（MIRACLE）。综合分析上述研究，发现研究的主要入选标准如下：NYHA心功能分级级的严重心功能不全、LVEF<35%、LVEDD>55mm、QRS时限延长，表现为>120ms并存在室内传导阻滞，尤其是LBBB。然而，上述研究多未将死亡率作为研究终点。鉴于评价一项治疗手段是否有效主要是观察其对死亡率的影响，因此后来开展了针对死亡率疗效的研究，包括心力衰竭患者药物、起搏和除颤器治疗对比研究（COMPANION）、心脏再同步心力衰竭研究（CARE-HF）。COMPANION研究证实CRT后12月全因死亡和住院联合终点事件降低34%（P<0.002），死亡率降低24%，但后者未达到统计学意义（P=0.059）。直到CARE-HF研究才完全肯定了此疗效，证实CRT除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣返流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可降低全因死亡率达36%（P<0.002）。 （二） 心脏再同步治疗适应证基于多中心临床试验，2005年5月，欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南（并发表在欧洲心脏病学杂志上），将心脏再同步化治疗列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的类适应证：射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYA-级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗，以改善症状（类适应证，依据级别：A），降低住院率（类适应证，依据级别：A）和死亡率（类适应证，依据级别：B）。2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中也把心脏再同步化治疗列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的类适应证：对于现时或之前有症状的患者伴LVEF下降，凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：LVEF35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状；心脏不同步；目前QRS波群宽于0.12秒（证据水平A）。我国开展CRT已有近10年的历史并有了一定的发展，不同医生对CRT治疗患者的选择或沿用国际的建议或有着各自不同的观点。为阐明当前CRT的发展状态，规范适应证，为临床医生提供参考性的指导，中华医学会心电生理和起搏分会组织了CRT专家工作组，讨论并制定了本适应证。根据 ACC/AHA和ESC的指南，结合我国的情况，提出我国CRT治疗的适应证：1 类适应证： 同时满足以下条件者：1) 缺血性或非缺血性心肌病2) 充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级3) 窦性心律4) 左心室射血分数35%5) 左心室舒张末期内径55mm6) QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步2 a类适应证：1. 充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至级，并符合类适应证其他条件。2. 慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件，可行CRT治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。3 b类适应证1. 符合常规心脏起搏适应证并心室起博依赖的患者，合并器质性心脏病或NYHA心功能级及以上2. 常规心脏起搏并心室起博依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大及NYHA心功能级及以上3. QRS时限120ms并符合类适应证的其他条件，经超声心动图或组织多普勒（TDI）检查，符合下列不同步条件任两条者：1) 左心室射血前时间140ms2) 心室间机械收缩延迟，左心室射血前时间较右心室延迟40ms3) 左心室后外侧壁激动延迟4 类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者 （三） 界定CRT适应人群CRT治疗的关键是检出最可能从CRT中受益的人群。一直以来，QRS波的宽度被认为是机械运动的电学反映。因此，基线QRS增宽的患者似乎有更高的CRT反应率。左室功能越差，代表不同步程度越重，对CRT的反应率越高。但基于QRS标准施行的CRT疗效不佳者的比例波动在18%32%，推测原因是QRS时限不能敏感、正确的反应出心脏不同步。目前，超声组织多普勒等新技术已用于评价收缩不同步，并且已有研究证实了其可靠性。有数项研究表明，组织多普勒成像（TDI）检出的收缩不同步是CRT受益的独立预测因子，不论是短期还是长期疗效。 二心脏再同步治疗植入技术除常规右心房、右心室起搏部位外，CRT还需要进行左心室起搏。进行左心室起搏主要有三个途径，一是穿间隔，从右心至左心室，这种方法损伤大，有一定并发症，目前未在临床应用，二是左心室心外膜起搏，通过外科手术开胸或应用胸腔镜，将起搏电板缝至左心室心外膜处起搏左心室。第三种途径是经冠状静脉窦将起搏电极送至心脏静脉起搏左心室，第三种方式无需开胸，并发症较少，是目前临床上应用的主要方法。（一）冠状静脉窦开口及心脏静脉冠状静脉窦开口于右心房，沿左房室沟走行，其分支分布于左心室表面。主要分支包括心大静脉、心中静脉、侧静脉、侧后静脉、心后静脉（图47-1）。 图47-1 示冠状静脉窦开口及冠状静脉窦分支血管走形 （二）冠状静脉窦电极导线目前，已在临床应用或即将在临床应用的经冠状静脉窦左心室电极导线有以下几种。应用较多的是Medtronic公司生产的几种冠状静脉窦电极导线。一种为Medtronic公司生产的2187电极导线。这是最早应用于临床专门用于起搏左心室的冠状静脉窦电极导线。这种电极导线的直径6F, 远端呈圆孤形设计，以利于进入冠状静脉窦分支血管（图47-2）。 图47-2 示2187、2188型电极导线 4189 电极导线是另一种冠状静脉窦电极导线，与2187导线相比，直径更小，只有4F，可以进入较细的静脉分支，其远端有固定弯曲设计，有利于贴靠血管壁。4191电极导线是近来应用于临床的新设计的起搏左心室的冠状静脉窦电极导线，其远端设计有一侧孔，可用PTCA导引钢丝穿过侧孔（图47-3）。操作时，先将PTCA导引钢丝送入靶血管分支，然后将电极导线沿PTCA导引钢丝推送入靶血管分支，这一技术的应用进一步提高了手术的成功率。4193电极导线是导线中心带孔的导线，其直径比4191导线细，约4F，亦在临床应用。专门用于心衰治疗的起搏器已在临床应用（图47-4）。 图47-3 示4191型电极导线 图47-4 示具有三个插孔的InSync 起搏器 Pacesetter公司设计的冠状静脉窦电极导线远端为S形，将钢丝插入电极导线，则远端S形消失呈直形，以利于操作。在进行冠状静脉窦造影后，可将冠状静脉窦电极导线送入冠状静脉窦的分支血管，抽出钢丝后，电极远端自动呈S形，以固定在血管内，防止电极导线脱位。（三）冠状静脉窦电极导线植入方法1冠状静脉窦插管手术一般从左侧进行，选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将特殊设计的冠状静脉窦长鞘（图47-5）送入冠状静脉窦。送冠状静脉窦长鞘时，可用标测用的10极冠状静脉窦作为导引先送入冠状静脉窦，然后将冠状静脉窦长鞘推送入冠状静脉窦。 图47-5 示冠状静脉窦长鞘 2逆行冠状静脉窦造影在植入冠状静脉窦电极导线前，首先应进行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走形。当长静脉鞘沿冠状静脉窦电极导管送至冠状静脉窦内后，将带球囊的造影导管（图47-6）沿静脉鞘送入冠状静脉窦，并保留。将球囊充盈后，经造影导管打入造影剂，进行冠状静脉窦逆行造影，显示冠状静脉窦及其分支血管的分布（图47-7，8，9）。 图47-6 示带有气囊的冠状静脉窦造影导管 图 47-7 冠状静脉窦造影显示左室后分支 图 47-8 冠状静脉窦造影显示左室侧分支 图47- 9 冠状静脉窦造影显示左室侧后分支3冠状静脉窦电极导线植入经冠状静脉窦植入左心室电极导线：冠状静脉窦逆行造影完毕后，撤出造影导管，再延静脉鞘将电极导线送入心脏静脉，最好选择左室侧或后静脉，也可选择其它血管。图47-10，11示不同患者接受冠状静脉窦逆行造影及电极导线植入后的X光片。 图 47-10 2187电极导线X光片 图47-11 4191电极导线X光片 4心室起搏阈值测试当冠状静脉窦电极导线植入静脉后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心电图。因为是心外膜起搏，因此，左心室起搏阈值较高。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右心房、右心室及双心室起搏阈值。 （四）CRT植入技术和难点制约CRT发展的“瓶颈”在于左室起搏技术。最初的左室起搏采用的是心外膜导线，但已逐步被经冠状静脉窦植入导线所代替。随着电极导线的不断改进以及经验的积累，目前左室电极导线植入成功率已提高至90%95%，减少了并发症，同时还将导线移位率由20%降低至不足10%。对于选择最佳的冠状静脉而言，冠状静脉造影十分重要。存在不同步的心衰患者，其后壁激动通常晚于间隔。已往的研究已经证实，为达到最大程度的同步化，通常应该起搏左室侧壁或侧后壁，而不是前壁或心尖。如何到达最佳起搏位点尚需冠状静脉造影的引导。新型起搏导线可以比较容易的到达起搏位点，并获得满意的起搏和感知阈值。CRT尚存在以下技术难点：冠状静脉窦造影、如何将电极导线植入到最佳静脉、如何解决感知/起搏阈值增高以及膈神经刺激等问题。其中，新型预成形导线的推出有益于解决导线移位和阈值增高的问题。 三 心脏再同步化治疗并发症及处理除了植入心房和右室导线外，CRT还需要经冠状静脉窦植入左室导线至静脉分支以起搏左室。操作复杂，技术难度大，植入风险高，手术并发症高于普通起搏器的植入。除了与常规起搏器植入类似的并发症，CRT独特的并发症主要与冠状静脉窦和左室起搏导线有关。以下作一具体介绍： （一）术中并发症1. 麻醉意外、麻醉剂过敏 CRT一般在局部麻醉下进行，对患者几乎没有影响。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的传导阻滞，为防止发生心脏停搏应注意避免麻醉剂过量。2. 与静脉穿刺有关的并发症目前经锁骨下静脉穿刺植入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸，神经损伤等。熟悉局部解剖，掌握穿刺要领是预防此类并发症的关键，出现并发症时及时处理多可避免致命性情况的发生。主要注意事项如下：1）穿刺针在通过锁骨和第1肋骨间隙后以近乎水平方向进针，以避免误入胸腔。如穿刺到气体应及时调整或拔出穿刺针。2）回抽到血液后应注意血液颜色及压力，推断进入的血管是否为静脉。如果误穿动脉，颜色鲜红又有搏动性，应立即拔出穿刺针，并局部按压。3)穿刺静脉后有效固定穿刺针，立即送入导引钢丝，通常情况下不会遇到明显阻力。如果导引钢丝送入过程中阻力较大，要回撤钢丝，使用注射器回抽血液，以确定穿刺针头是否还在血管腔内。如果回抽不畅或不能，要重新调整穿刺位置及角度。4)导引钢丝的送入要求必须在透视下完成，确保钢丝沿血管走形进入下腔静脉，而不是误入颈内及颅内血管。5)上述操作结束后方可放入扩张鞘。如果误穿到动脉而且贸然放入了扩张鞘，切忌拔出扩张鞘，要暂时保留扩张鞘，立即行外科手术，并缝合动脉创口，以免出现严重后果。当然，如果穿刺锁骨下静脉困难，可转而试行头静脉切开途径。3. 与导线有关的并发症1).左室起搏导线植入未成功 左室导线的植入是CRT治疗的关键环节，包括冠状静脉窦插管、逆行冠状静脉窦造影、选择合适的靶静脉植入左室导线三步骤。CRT患者心腔显著扩张，解剖位置改变，使得冠状窦口定位困难。图47-12显示存在于冠状静脉窦口处的静脉瓣，此结构将大大增加冠状静脉窦插管难度。插管成功后需要逆行冠状静脉窦造影，选择适宜的左室导线起搏位点。目前认为，最佳的起搏位点通常是在左室侧静脉或者侧后静脉，然而冠状静脉解剖变异大，可能没有适宜角度、适宜管径的静脉可供选择。此外，导线植入过程中可因静脉壁薄弱、弯曲、钙化狭窄等原因增加操作难度甚至植入失败（图47-13）。目前报道的左室导线植入失败率波动在5%13%。 前后位 左前斜 图47-12 逆行冠状静脉窦造影显示窦口处的静脉瓣（箭头所示） 图47-13 冠状静脉窦逆行造影图像左图显示静脉分支细小，右图显示血管走形弯曲，导线植入难度大。2). 冠状静脉窦夹层、穿孔除了常规植入心房和右室导线之外，三腔起搏装置还要求经冠状静脉窦植入左室导线至心脏静脉以感知和起搏左室。CRT患者的心脏已显著扩张，往往伴随冠状静脉窦的扩张和变形，窦口解剖定位改变，导致冠状静脉口定位和插管困难。此外，静脉壁菲薄无弹性、左室导线旋转角度和张力增大、导线设计不理想（质地偏硬、弯曲度大）等因素都会增加操作难度，导致冠状静脉窦夹层的发生甚至静脉穿孔（图47-14）。文献报道的夹层发生率约为2%4%。一般的夹层仅表现为造影剂在局部潴留，只需密切观察病情进展。如果夹层已严重影响冠状静脉窦血液回流，表现为造影剂在局部严重潴留，并向心包腔内弥散，应及时终止手术并采取相应措施。如果发生冠状静脉窦破裂则需要立即终止手术，根据具体情况作出相应的临床处理。 图47-14 术中逆行冠状静脉窦造影提示发生冠状静脉窦夹层，在密切关注病情的同时继续进行手术，成功植入了左室导线至2小时后手术结束时，夹层内造影剂已完全吸收 3).心肌穿孔、心包填塞起搏导线导致心肌穿孔虽然与起搏导线的质地和心脏基础疾病有关，但主要还是取决于导线施加于心肌的压力。CRT患者大多数为扩张性心肌病，心腔显著扩张，心肌菲薄，故此更易穿孔。预防的关键在于轻柔操作，遇到阻力时适当回撤导线。大多数穿孔在导线撤出后会自行愈合，较少发生心包填塞。一旦发生心包填塞要严密观察，及时处理。尤其是对于本身已有严重心功能不全的CRT患者而言，出现心包填塞必将进一步恶化心功能，因此一旦出现填塞症状即要立即进行心包穿刺和引流（图47-15）。 图47-15 A图：CRT患者心包积液的前后位X影像；B图：超声心动图证实存在中量心包积液，厚度约2-3cm；C图：穿刺引流1800ml心包积液后的前后位X影像4).膈肌刺激 膈肌刺激的主要临床表现为随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，其发生率波动在1.6%3%。膈肌刺激常见于1)心房起搏，尤其是心房导线位于心房外上侧时。原因是起搏导线位置靠近膈神经，刺激膈神经所致。2)左室起搏时。CRT要求经冠状静脉窦至静脉分支末端起搏左室，尤其是侧静脉或侧后静脉末端。一方面，此处位于心底，恰好坐落于膈肌之上；另一方面，左室起搏阈值相对较高，需要以较高的起搏输出保证100%的左室起搏，过高的起搏能量将刺激膈肌引起呃逆或者腹肌抽动。因此，术中导线固定后应行高电压刺激试验，观察是否有上述现象。如有则需及时调整导线位置。如果术后出现膈肌刺激，应行胸片检查和起搏器程控，了解导线位置是否有异常。如果发生了导线移位，则调整导线位置；如未移位，则通过降低输出电压或程控起搏极性为双极起搏的方法解决。4. 造影剂肾病CRT植入时需要注射造影剂进行冠状静脉造影，从而增加了肾功能不全的发生率，手术过程中还要兼顾造影剂剂量和患者的肾功能等问题。5. 心功能恶化、死亡CRT患者多为慢性、严重心功能不全患者，手术中很有可能出现心功能恶化、低血压和心源性休克等情况。术前加强药物治疗、保证水电解质平衡、术中关注患者一般状况、发现问题及时处理是保障患者生命安全的关键。目前尚未有术中死亡并发症的报道。 （二）术后早期并发症1. 囊袋出血 囊袋出血应以预防为主。术前停用抗凝和抗血小板药物、术中轻柔操作有效止血，术后局部加压包扎是关键。术前注意事项：1)停用抗血小板药物一周，2)对于应用抗凝治疗的CRT患者而言，术前应尽可能停用（如合并房颤的CRT患者），如果需要持续抗凝（如机械瓣置换术后）则需将INR控制在1.5左右，围手术期用低分子肝素类药物代替，术前6小时停用肝素。术中应1)避免反复穿刺造成出血和局部血肿；2)有效止血，必要时结扎血管；3)操作轻柔，尽量钝性分离组织，明确解剖层次。术后局部加压包扎，严密观察切口，一旦出现问题及时处理。囊袋有积血时首先分辨是否已机化，如果已机化则不必积极处理，如果囊袋肿胀并有波动感，提示血液尚未机化。此时，如果积血量少可让其自行吸收，如果中量则可采用挤压、抽吸的方法清除囊内积血；量多者应尽早进行清创和止血。2. 导线脱位导线脱位是术后早期常见的并发症之一，发生率1.7%13.6%。随着起搏工程技术的不断进展，导线的结构和功能不断改进，导线脱位率明显下降。然而，导线植入位置不当，固定不牢、肌小梁平滑、手术后过早下地活动、导线柔韧性差、心脏收缩对导线的切应力等因素都可导致导线脱位。此外，冠状静脉分支走形解剖变异大，角度锐利，静脉壁薄弱，使得左室导线植入难度和固定难度增大，因而脱位率较高。鉴于CRT患者通常合并束支传导阻滞，因此需要关注心电图变化（左心室起搏时心电图特征性的表现为右束支阻滞的QRS波形）。一旦起搏心电图发生改变，需要进行X线和起搏器检查，明确起搏、感知和阻抗状况，明确是否有完全脱位或微脱位并发症的发生（图47-16）。完全脱位者只能进行手术方可复位导线。微脱位可通过调整起搏输出的方法解决，然而，CRT治疗要求100%心室起搏才能发挥疗效，而且左心室起搏是心外膜起搏，过高的起搏输出耗电量大，对起搏器电池的要求较高。 图47-16 A图显示CRT术后即刻左室导线位于侧后静脉分支远端，B图显示左室导线脱位至冠状窦口，心房和右室导线位置不变 (三)术后晚期并发症1. 囊袋感染囊袋感染发生率一般为1%左右，是个棘手的并发症，处理较为困难，药物治疗效果通常不佳，因此更应努力预防。无菌观念不严格（过早的将脉冲发生器拆封备用）、手术时间较长、合并糖尿病、囊袋大小位置不适、术后抗生素应用