难辨梭状芽胞杆菌感染诊断、治疗及预防指南.doc

难辨梭状芽胞杆菌感染诊断、治疗及预防指南难辨梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院相关性胃肠道疾病的主要原因，给卫生保健系统造成了很大的负担。难辨梭状芽胞杆菌感染的患者通常有长时间的住院史，并且难辨梭状芽胞杆菌感染也是导致院内疾病大规模爆发的常见的原因。本指南提供了诊断、管理难辨梭状芽胞杆菌感染的患者以及预防和控制爆发的建议，也是对以前指南的补充。新的分子诊断大便试验将可能取代目前的酶联免疫试验。我们建议根据患者是否患有轻至中度、重度或复杂的疾病对患者进行分层治疗。甲硝唑仍然是轻至中度患者治疗的选择，但对于重度或复杂疾病的患者可能就不适合了。我们提出了一种对疾病严重程度分类的方法以指导治疗，这会对临床医生有用。我们阐述了当前对于再次难辨梭状芽胞杆菌感染患者的治疗选择，以及预防和控制难辨梭状芽胞杆菌感染爆发的建议。难辨梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院相关性胃肠道疾病的主要原因，给卫生保健系统造成了很大的负担，每年为此大约花费32亿美元（1,2）。本指南提供了诊断、管理难辨梭状芽胞杆菌感染的患者以及预防和控制爆发的建议，补充了美国传染病学会（IDSA）/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）和欧洲临床微生物学与感染病学会（ESCMID）先前发布的指南（3,4）及循证支持（5）。每一部分的关键建议后面均附有证据总结。应用GRADE系统对推荐强度和证据质量进行分级（6）。当有证据表明干预或治疗的收益大于风险时，推荐强度为“强推荐”，当风险-收益比率不确定时，推荐强度为“弱推荐”。如果进一步的研究不会改变当前的结果可信度时，证据质量为“高级”，如果进一步的研究可能有较大影响或会改变现在的结果时，证据质量为“中级”，如果进一步的研究很可能会改变现在的结果时，证据质量为“低级”。总结和推荐强度诊断试验1.只对腹泻病人的大便进行难辨梭状芽胞杆菌检测（强推荐，高级）2.作为标准的检测难辨梭状芽胞杆菌感染的实验，难辨梭状芽胞杆菌毒素基因的核酸扩增试验（NAAT）如PCR优于毒素A+B酶联免疫分析试验。（强推荐，中级）3.谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查试验可用于毒素A+B酶联免疫分析试验后的第二步或第三步筛查，但敏感性要低于核酸扩增试验（NAATs）。（强推荐，中级）4.不推荐进行重复测试。（强推荐，中级）5.不应该进行治愈检测。（强推荐，中级）轻度，中度和严重难辨梭状芽胞杆菌感染的管理6.如果强烈的怀疑患者有难辨梭状芽胞杆菌感染，不管实验室结果怎样，都应该进行针对难辨梭状芽胞杆菌感染的经验性治疗。因为在这类患者中阴性预测值不足以排除难辨梭状芽胞杆菌感染。（强推荐，中级）7.如果可能，任何妨碍抗菌作用的药物都应该停止应用。（强推荐，高级）8.轻到中度难辨梭状芽胞杆菌感染患者?应该给予甲硝唑500mg，3次/日，口服，共10天。（强推荐，高级）9.严重难辨梭状芽胞杆菌感染的患者应给予万古霉素125mg，4次/日，共10天。（弱推荐，中级）10.若甲硝唑治疗5-7天后无效果，应及时考虑更换为标准计量万古霉素治疗。（强推荐，中级）11.对甲硝唑不能忍受或过敏以及处于怀孕或哺乳期妇女，并且轻至中度难辨梭状芽胞杆菌感染的患者，应当使用标准计量的万古霉素治疗。（强推荐，高级）12.对于口服抗菌药物不能到达结肠的患者，如伴有哈特曼氏囊、回肠造口术或结肠改道术，在给予以上治疗的同时，应给予万古霉素灌肠治疗，直至患者情况改善。（弱推荐，中级）13.对于腹泻是由于确诊或怀疑难辨梭状芽胞杆菌感染引起的患者，抗蠕动药物应当限制或避免，因为它们可能掩盖症状或导致疾病复杂。发生难辨梭状芽胞杆菌感染时，抗蠕动药物必须总是和抗难辨梭状芽胞杆菌感染治疗同时进行。（强推荐，低级）严重和复杂难辨梭状芽胞杆菌感染的管理14.应该给予所有患者支持性治疗，包括静脉液体复苏，电解质平衡和预防静脉血栓的药物。此外，在没有肠梗阻或者显著腹胀的情况下，应该继续给予口服或肠内营养。（弱推荐，低级）15.推荐对复杂难辨梭状芽胞杆菌感染的患者进行腹部和盆腔部CT扫描。（弱推荐，低级）16.对于不伴有明显腹胀的严重和复杂难辨梭状芽胞杆菌感染的患者，口服万古霉素（125mg，4次/日）联合静脉甲硝唑（500mg，3次/日）是一种治疗选择。（强推荐，低级）17.对于伴有肠梗阻或中毒性结肠和/或明显腹胀的复杂难辨梭状芽胞杆菌感染的患者，万古霉素口服（500mg，4次/日）和万古霉素灌肠（500mg/500ml，4次/日）联合静脉甲硝唑（500mg，3次/日）是一种治疗选择。（强推荐，低级）18.所有复杂难辨梭状芽胞杆菌感染的患者都应该请外科会诊。复杂难辨梭状芽胞杆菌感染的患者伴有以下任何一种情况时都应该考虑外科治疗：低血压需要升压药物治疗；败血症或器官衰竭（肾脏、肺脏）的临床症状；精神症状改变；白细胞计数50.000/l，乳酸5mmol/l；治疗5天后无改善。（强推荐，中级）复发难辨梭状芽胞杆菌感染的管理.19.第一次复发难辨梭状芽胞杆菌感染时可给予初次感染时同样的治疗，如果感染程度严重，应给予万古霉素治疗。第二次复发时，应给予万古霉素冲击治疗。（弱推荐，低级）20.如果给予万古霉素冲击治疗后有第三次复发，应考虑粪便移植疗法。（弱推荐，中级）21.使用辅助益生菌降低复发难辨梭状芽胞杆菌感染患者的再发生率的证据是有限的。（中等推荐，中级）22.目前没有有效的免疫治疗方法。静脉免疫球蛋白不能作为复发难辨梭状芽胞杆菌感染的核心治疗。但是，它可能对伴有低丙种球蛋白血症的患者有帮助。（强推荐，低级）合并其他疾病的难辨梭状芽胞杆菌感染患者的管理23.所有炎症性肠病疾病危象的住院患者都应该进行难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。（强推荐，高级）24.卧床的炎症性肠病患者中，若腹泻症状出现在下列情况时，如在疾病的稳定期、有近期住院史的危险因素或服用抗菌药物，都应该进行难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。（强推荐，中级）25.在伴有严重结肠炎的炎症性肠病患者中，在等待难辨梭状芽胞杆菌感染检测结果的同时，应同时进行直接抗难辨梭状芽胞杆菌感染的经验性治疗和针对炎症性肠病危象的治疗。（弱推荐，低级）26.炎症性肠病患者合并难辨梭状芽胞杆菌感染时可持续进行免疫抑制剂治疗，但在未针对难辨梭状芽胞杆菌感染治疗时，应避免升级免疫抑制剂。（弱推荐，低级）27.结肠切除术后造瘘道德炎症性肠病患者可能发生难辨梭状芽胞杆菌感染，如果有症状，应进行难辨梭状芽胞杆菌感染检测。（强推荐，中级）28.进行免疫抑制治疗（包括恶性肿瘤、化疗、皮质类固醇激素治疗、器官移植、肝硬化）时，增加难辨梭状芽胞杆菌感染的危险性，如果这些患者有腹泻性疾病，应进行难辨梭状芽胞杆菌感染检测。（强推荐，中级）29.任何患有腹泻疾病的怀孕或围生期女性都应进一步检测难辨梭状芽胞杆菌。（弱推荐，低级）预防和控制感染30.基于医院的感染控制能降低难辨梭状芽胞杆菌感染检测的发生。（弱推荐，中级）31.不推荐对不伴腹泻的住院患者常规进行难辨梭状芽胞杆菌筛查，无症状的携带者也不应该进行治疗。（强推荐，低级）32.推荐对抗生素进行管理，以减少难辨梭状芽胞杆菌感染的风险。（强推荐，高级）33.对难辨梭状芽胞杆菌感染患者的防护措施至少应持续到腹泻的消失。（强推荐，高级）34.已确诊或者怀疑难辨梭状芽胞杆菌感染患者应安置在单独的房间或者和已确诊的难辨梭状芽胞杆菌感染患者安置在一个房间。（强推荐，高级）35.所有进入确诊或疑似难辨梭状芽胞杆菌感染患者房间的医护人员和坛使者都应该注意手部卫生和防护屏障，包括手套和隔离衣。（强推荐，中级）36.应该使用一次性物品预防难辨梭状芽胞杆菌感染的传播。非一次性医疗物品应固定用于患者的房间内。被难辨梭状芽胞杆菌感染患者用过的其他物品应彻底消毒。（强推荐，中级）37