外科护理学-胃十二指肠疾病病人的护理PPT参考课件.ppt

胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理 王瑶 一 病理机制 二 外科手术治疗 三 护理评估 四 护理诊断 五 护理目标 六 护理措施 七 护理评价 胃十二指肠溃疡病人的护理 护理程序 消化系统解剖图 胃十二指肠溃疡 病因 1 幽门螺杆菌感染 主要病因 十二指肠溃疡的检出率为90 胃溃疡的检出率为70 80 2 非甾体类抗炎药 NSAID 如 阿司匹林 吲哚美辛3 胃酸和胃蛋白酶 直接原因 胃酸分泌过多 激活胃蛋白酶 破环胃粘膜屏障而导致 自家消化 4 其他因素如 吸烟 遗传 胃十二指肠运动异常 饮食不当 酗酒 外科治疗简介 一 外科治疗适应证二 外科手术方法简介 外科治疗简介 一 外科治疗适应证1 胃十二指肠溃疡急性穿孔2 胃十二指肠溃疡大出血3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4 胃溃疡恶变5 内科治疗无效的顽固性溃疡 玩猪血变孔 外科治疗简介 二 外科手术方法简介1 胃大部切除术2 胃迷走神经切断术 1 胃大部切除术 首选术式 适用于治疗胃十二指肠溃疡 传统的切除范围是 胃远侧2 3 3 4 包括胃体大部 整个胃窦部 幽门和部分十二指肠球部 外科手术方法简介 外科手术方法简介 1 胃大部切除术胃大部切除术的手术方式可分为三类 毕 式胃大部切除术 毕 式胃大部切除术 胃大部切除后胃空肠Roux en Y吻合术 外科手术方法简介 毕 式胃大部切除术 即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合 图15 5 多用于胃溃疡 优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态 胆汁 胰液反流入残胃较少 术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少 缺点是有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够 增加了术后溃疡复发机会 外科手术方法简介 毕 式胃大部切除术 即胃大部切除后残胃与空肠吻合 十二指肠残端关闭 图15 6 适用于各种胃 十二指肠溃疡 尤其是十二指肠溃疡 优点是即使胃切除较多 胃空肠吻合口也不致张力过大 术后溃疡复发率低 缺点是吻合方式改变了正常的解剖关系 术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕 式多 外科手术方法简介 胃大部切除后胃空肠Roux en Y吻合术 即胃大部切除后关闭十二指肠残端 在距十二指肠悬韧带10 15cm处切断空肠 将残胃与远端空肠吻合 距此吻合口以下45 60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合 图15 6 此法临床使用较少 但有防止术后胆汁 胰液进入胃的优点 外科手术方法简介 2 胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡 其理论依据是切断了迷走神经 既消除了神经性胃酸分泌 又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌 从而减少了体液性胃酸分泌 此手术方法目前临床已较少应用 胃迷走神切断术可分为三种类型 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 护理评估 一 健康史二 身体状况三 心理 社会状况四 辅助检查五 处理原则 护理评估 一 健康史1 了解病人有无长期生活过度紧张 饮食不规律 溃疡反复发作等病史 大多数病人有胃十二指肠溃疡病史 并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史 2 询问有无暴食 进刺激性食物 情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素 护理评估 二 身体状况1 急性穿孔2 急性大出血3 瘢痕性幽门梗阻 护理评估 1 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症 表现 90 的病人穿孔前常表现为溃疡症状加重 穿孔后因胃十二指肠内容物流入腹膜腔 引起刀割样剧痛 可从上腹开始 沿升结肠旁沟至右下腹 并很快波及全腹 可发生休克 全腹有压痛 反跳痛 以上腹部明显 腹肌紧张呈板状强直 肠鸣音消失 约2 3以上的病人有气腹征 即肝浊音界缩小或消失 检查 立位X线检查见膈下半月形的游离气体 转化 6 8小时后 由于腹膜大量渗出 强酸或强碱性胃十二指肠内容物被稀释 腹痛稍减 但当致病菌生长繁殖 化学性腹膜炎逐渐转为细菌性腹膜炎 腹痛及全身症状又加重 护理评估 2 急性大出血主要表现为急性呕血及柏油样便 呕血前有恶心 便血前突感便意 出血后软弱无力 头晕眼黑 甚至晕厥或休克 根据临床表现可评估失血的程度 出血量达50 80ml的即可出现柏油样血便 突然大量出血即出现呕血 如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛 可出现色泽较鲜红的血便 短期内失血量超过400ml时 病人出现面色苍白 口渴 脉搏快速有力 血压正常但脉压差小的循环代偿现象 而当失血量超过800ml时 可出现明显休克现象 出冷汗 脉搏细速 呼吸浅促 血压降低等 护理评估 3 瘢痕性幽门梗阻病人有长期的溃疡病史 突出症状是呕吐 常发生在晚间或下午 呕吐量大 多为不含胆汁 带有酸臭味的宿食 上腹膨隆 可见胃型及蠕动波 有振水音 呈低氯 低钾性碱中毒表现 护理评估 三 心理 社会状况对突发的腹部疼痛 呕血及便血等病变 病人无足够的心理准备 表现出极度紧张 焦虑不安 由于知识的缺乏 对疾病的治疗缺乏信心 对手术有恐惧心理 因影响病人日常生活及工作 易产生急躁情绪 因惧怕恶变易产生担扰心理 护理评估 四 辅助检查1 内镜检查2 X线钡餐检查3 胃酸测定 护理评估 1 内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法 可明确溃疡部位 并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查 若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗 护理评估 2 X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑 整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形 上消化道出血时不宜行钡餐检查 胃十二指肠溃疡穿孔病人 腹部立位X线检查可见隔下新月形游离气体 护理评估 3 胃酸测定迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助 成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70 胃酸测定前必须停服抗酸药物 护理评估 五 处理原则1 急性穿孔2 急性大出血3 瘢痕性幽门梗阻 护理评估 1 急性穿孔 1 非手术疗法适用于 症状轻 一般情况好的空腹较小穿孔 非手术疗法的实施 可试行半坐卧位 禁食 胃肠减压 输液 抗生素治疗 2 手术疗法适用于经非手术治疗6 8小时后不见好转的空腹穿孔 饱食后穿孔 顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻 大出血 恶变等并发症者 若病人一般情况好 腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻 可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术 否则仅行穿孔修补术 护理评估 2 急性大出血 1 绝大多数病人可用非手术疗法止血 包括镇静 卧床休息 补液 输血 静脉点滴甲氰咪胍 经胃管行冷生理盐水灌洗 在胃镜直视下 局部注射去甲肾上腺素 电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效 2 但对年龄60岁以上 或有动脉硬化 反复出血或输血后血压仍不稳定者 应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术 护理评估 3 瘢痕性幽门梗阻经充分术前准备后行胃大部切除术 彻底解除梗阻 护理诊断及合作性问题 1 急性疼痛与胃十二指肠粘膜受侵蚀及算行为也得刺激有关 2 体液不足与胃十二直肠溃疡和大出血有关 3 营养失调 低于机体需要量与溃疡病导致摄入不足 消化吸收障碍及并发症致营养损失过多有关 4 焦虑与溃疡迁延不愈 发生并发症及对手术担忧有关 5 知识缺乏缺乏预防胃十二指肠溃疡发生 术后康复等相关知识 5 潜在并发症 吻合口出血 十二指肠残端破裂 吻合口梗阻 输入段梗阻 输出段梗阻 倾倒综合征等 护理目标 1 病人疼痛减轻或消失 2 营养状况改善 机体抵抗力及手术耐受力增强 3 焦虑减轻 舒适感增加 能配合治疗及护理 4 未发生术后相关并发症 护理措施 一 术前准备 二 术后护理 三 健康指导 护理措施 一 术前准备1 心理准备2 择期手术病人的准备3 急性穿孔病人的准备4 急性大出血病人术前准备5 瘢痕性幽门梗阻病人术前准备 护理措施 1 心理准备医护人员态度要和蔼 避免自身的忧虑与患者的焦虑相互交错 对患者表示同情和理解 明确地告诉患者 疾病可以治愈 语言 讲解手术的大致过程 特别是会有什么感觉 告诉病人如何应对恐惧和不良反应 如进行呼吸锻炼可以避免恐惧和不良反应 护理措施 2 择期手术病人的准备 1 饮食宜少量多餐 给高蛋白 高热量 富含维生素 易消化及无刺激性的食物 且术前1天进流质饮食 术前12小时禁饮禁食 2 拟行迷走神经切断术的病人 术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定 以鉴定手术后效果 其他同腹部外科术前一般护理 3 术日晨留置胃管以防麻醉及手术过程中呕吐 误吸 便于术中操作 减少手术时腹腔污染 护理措施 3 急性穿孔病人的准备 1 半坐卧位 使腹部肌张力减轻 从而缓解疼痛 2 禁食 防止胃内容物继续漏入腹腔造成刺激 3 持续胃肠减压 有利于腹膜炎的好转 局限 4 输液 补充已丢失的体液 防止脱水和休克 5 应用抗生素 防止感染的发生 6 严密观察病情变化 随时预测病情的变化 护理措施 4 急性大出血病人术前准备 1 病人取平卧位 呕血时头偏向一侧 必要时遵医嘱给予镇静剂 2 一般应暂禁食 胃管中注入冷生理盐水 可加适量去甲肾上腺素 肌注止血药物 静脉点滴西咪替丁 都有良好的止血效果 酌情输血输液 开始时滴速宜快 待休克纠正后就应减慢速度 3 血压宜维持在稍低于正常水平 有利于减轻局部出血 在此期间 每半小时测血压 脉搏1次 记录呕血量及便血量 注意大便颜色的改变以及病人的神志变化 有无头晕 心悸 冷汗 口渴 晕厥 并记录每小时尿量 4 手术指征 经短期 6 8小时 输血 600 900ml 而血压 脉搏及一般情况仍未好转 或虽一度好转 但停止输血或减慢输血速度后 症状又迅速恶化 或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比积者 均说明出血仍在继续 即应迅速手术 护理措施 5 瘢痕性幽门梗阻病人术前准备 1 积极纠正脱水 低钠 低氯 低钾和代谢性碱中毒 2 根据病情给予流质饮食或暂禁食 同时由静脉补给营养以改善营养状况 提高手术耐受力 3 必要时 术前2 3天行胃肠减压 并每晚用温生理盐水洗胃 以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿 避免术后愈合不良 护理措施 二 术后护理1 一般护理2 病情观察3 治疗配合4 术后并发症护理 护理措施 1 一般护理 1 休息 病人回病房后 取平卧位 在血压平稳后取半卧位 2 活动 鼓励早期下床活动 除年老体弱和病情较重 术后第1日坐起轻微活动 第2日协助病人床边活动 第3日可室内活动 根据病情及病人个体差异进行 早期活动可促进胃肠蠕动 预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症 护理措施 2 饮食 胃肠减压期间禁饮食 做好口腔护理 胃管必须在术后肛门排气后才可拔除 拔管后当日可给少量水 米汤 每次4 5汤匙 1 2小时一次 拔管后第2日给半量流质 每次50 80ml 拔管后第3日 可全量流质 每次100 150ml 拔管后第4日 改半流质 术后1个月内 应少食多餐 避免生 冷 硬 辣及不易消化食物 流质 呈液体状态 如 乳类 豆浆 菜汁 果汁等 半流质 泥 末 粥 羹等 护理措施 2 病情观察 1 观察的内容 生命体征 T P R BP 神志意识 大小便 伤口部位 伤口敷料及引流管引流情况 发现异常及时告知医生 2 观察的时间 术后每30分钟测量1次生命体征 直至血压平稳 护理措施 3 治疗配合 1 补液与营养 胃肠术后禁食时间较长 应遵医嘱静脉输液维持水 电解质及营养代谢的平衡 必要时给予血浆 白蛋白及少量新鲜血 护理措施 2 加强各引流管的护理 引流管种类 胃管 腹腔引流管 导尿管 护理内容 固定 妥善固定并准确标记各个引流管 避免脱出 一旦脱出不可自行插回 通畅 保持引流通畅 防止受压 扭曲 折叠等 可经常挤捏各个引流管以防堵塞 如若堵塞 可在医生指导下用注射器抽取生理盐水试着冲洗引流管 记录 观察并记录引流液的性质 色 量等 减压 留置胃管可起到胃肠减压的作用 以减轻胃肠道张力 促进吻合口愈合 拔除 术后24小时内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体 若有较多的鲜血要及时联系医生 术后胃肠减压量减少 肠蠕动恢复 肛门排气后 可拔除胃管 护理措施 3 其他 手术早期及体弱者 遵医嘱予抗生素预防感染 术后疼痛排除并发症者 必要时遵医嘱给予止痛剂 护理措施 4 术后并发症护理 1 吻合口出血 2 十二指肠残端瘘 3 吻合口梗阻 4 输入段肠袢梗阻 5 输出段肠袢梗阻 6 倾倒综合征 术后梗阻 护理措施 1 吻合口出血术后正常现象 表现 手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液 一般不超300ml 量逐渐减少而颜色变淡 吻合口出 表现 短期内从胃管内流出大量鲜血 甚至呕血或黑便 处理 可采取禁食 应用止血剂 输鲜血等措施 多可停止 血压逐渐下降 或发生出血休克者 应再次手术止血 区别要点在于 量和色 护理措施 2 十二指肠残端瘘表现 多发生在毕 式术后3 6天 右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征 处理 需立即进行手术 术后十二指肠残端破裂处置管作连续引流 术后积极纠正水 电解质紊乱 全胃肠外营养 空肠造口行管饲需多次少量输新鲜血 应用抗生素抗感染 用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施 护理措施 3 吻合口梗阻表现 症状 为进食后上腹饱胀感和溢出性呕吐 呕吐物含或不含胆汁 体征 X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内 处理 一般经禁食 胃肠减压 补液等措施 多可使梗阻缓解 护理措施 4 输入段肠袢梗阻 急性和慢性慢性不全性输入段梗阻 表现 进食后出现上腹胀痛和绞痛 随即喷射状呕吐 呕吐物主要为胆汁 处理 非手术疗法