肱骨骨折病人的护理.doc

. 肱骨骨折病人的护理 肱骨骨折病人的护理查房 一 概述 肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁，肱骨内上髁。 其中，尤以前三者为多，可发生于任何年龄，多由直接暴力和间接暴力所引起，如重物撞、挤压、打击及扑倒时，手或肘部着地，暴力经前臂或肘部传至各部位。 X 线检查可明确诊断，并提示骨折的类型。 二 、分类 1、肱骨外科颈骨折 ： 肱骨外科颈位于解剖颈下方 23cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，很易发生骨折。 各种年龄均可发生，老年人较多。 2 、肱骨干骨折 ： 肱骨外科颈远端 1cm 以下至肱骨髁部上方 2cm 以上为肱骨干。 肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部，其次为下部，上部最少。 中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤，下 1/3 骨折易发生骨不连。 3、肱骨髁上骨折： 指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占小儿四肢骨折的 3%7%，肘部骨折的 30%40%。 其中伸直型占 90%左右，多发年龄为 512 岁。 4、肱骨髁间骨折： 导致肱骨髁间骨折的外力是相当复杂的，故骨折的类型也是多种多样的。 既往曾将骨折分为屈曲型及伸展型，但这种骨折的分型与治疗方法的选择并无明显的关系。 根据骨折的移位情况而将其分为四型： 型骨折无分离及错位。 型骨折有骨折块的轻度分离。 型骨折时，内及外髁均有旋转移位。 型骨折时关节面有严重破坏。 这种分类法对治疗方式的选择提供了一定的依据。 但其对错位型骨折的描述并不十分详尽。 从现有的临床资料观察，虽然骨折的形状很复杂，但还是有一定的规律性。 根据外力的作用方向及骨折的移位情况及形状，可将错位型肱骨髁问骨骨折分为伸直内翻型及屈曲内翻型两大类骨折。 （1）伸直内翻型： 肘伸直位受伤，伴有明显的肘内翻应力作用，骨折块向尺侧及后方移位，依损伤程度而将其分为三度。 （2）屈曲内翻型： 肘关节在屈曲位受伤，同时伴有肘内翻应力，骨折块向尺侧及肘前方移位 5、肱骨外髁骨折： 在儿童肘部骨折中较常见。 实际是外髁骨骺分离。 其发生率仅次于肱骨髁上骨折。 并且是关节内骨折。 骨折块很大的部分由软骨组成。 患者年龄越小，则软骨越多，在 X线片显示仅为肱骨外髁的骨骺化骨中心与干骺端骨折片，而软骨则不显影，实际骨折块相当大，几乎等于肱骨下端骨骺的一半。 故在临床上对骨折块的大小要给予充分的估计。 对这种骨折处理不当，常发生各种畸形与并发症，造成肘关节功能障碍。 6、肱骨内上髁： 肱骨内上髁骨折是肘部损伤中最常见的一种，多见于青少年，约占肘关节骨折的 10，仅次于肱骨髁上骨折与 肱骨外髁骨折，占肘部损伤的第三位。 三 损伤机制 1、肱骨外科颈骨折 多为间接暴力所致。 按损伤机制可分为： （1） 无移位骨折。 （2） 外展型骨折： 跌倒时上肢外展位，骨折远端呈外展、近端相应内收，两骨折端向内成角移位，且常有互相嵌插。 （3） 内收型骨折： 跌倒时上肢内收位，骨折远端段内收，近端段相应外展。 两骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插。 （4）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。 2、肱骨干骨折 (1)直接暴力 常发生于交通及工伤事故, 多见于中 1/3，多为粉碎或横行骨折。 (2)间接暴力 跌倒时因手掌或肘部着地所致, 多见于下1/3，骨折线为斜形或螺旋形。 (3)旋转暴力 常发生于新兵投掷训练中, 好发于中下 1/3处，骨折线为螺旋形。 3、肱骨髁上骨折 (1)伸展型 此型占 95，由于跌倒时手着地，同时肘关节过伸及前臂旋前致伤。 骨折线斜向后上方，远骨折端向后上方移位，并可表现尺偏或桡偏及旋转。 严重者骨折近端向前方穿透骨膜，穿入肱前肌及肱二头肌，骨折远端前部及骨折近端后部骨膜剥离。 由于骨折端的严重移位，可造成正中神经、桡神经(偶有尺神经)及肱动脉的挫伤、压迫及裂伤。 (2)屈曲型 约占 5。 由于跌倒时肘关节屈曲，导致远骨折端向前移位、近 骨折端向后移位，远骨折端前侧的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离，合并神经血管等软组织损伤较少。 4、肱骨髁间骨折 大多认为因尺骨的滑车切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤： （ 1）、屈曲型损伤： 外力直接作用于肘后方鹰嘴部位，加上同时存在的前臂肌肉收缩，造成骨折所需的暴力比预期的要小。 大多数情况下，作用在肘后方的外力相当大，比如车祸伤等，此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。 （ 2）、伸直型损伤： 外力沿尺骨传导至肘部，尺骨鹰嘴半月切迹像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上发生骨折。 肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。 起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁，使肱骨髁发生旋转，造成关节面更加向近端移位，使滑车沟变窄呈V形，不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。 前方二头肌和后方三头肌的牵拉使半月切迹关节面向近端移位，也可出现肱骨干远端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。 5、 肱骨外髁骨折 指肱骨干与肱骨 髁交界处发生的骨折。 肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有 30 度50 度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。 多发于 10 岁以下儿童。 肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及 方向可分为伸直型和屈曲型。 6、肱骨内上髁 跌倒时前臂屈肌腱的猛烈收缩牵拉或肘部受外翻应力作用而引起肱骨内上踝骨折或骨骺分离骨折。 损伤： 仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。 损伤： 骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。 损伤： 骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。 损伤： 肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。 四 临床表现和诊断 1、肱骨外科颈骨折： 患肩肿胀，前、内侧常出现瘀血斑。 骨折有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。 大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动受限。 若骨折端有嵌插，在保护下可活动肩关节。 注意与肩关节脱位鉴别。 如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现相应体征。 2、肱骨干骨折： 骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。 合并桡神经损伤时，出现腕下垂等症状。 3、肱骨髁上骨折： （1）、伤后局部迅速肿胀，疼痛，功能丧失，压痛点明显，完全骨折者很易查觉骨折摩擦征。 （2）、肘部畸形： 伸直型者，肘后突畸形，但仔细触摸肘三点之正常关系未变。 这与肘关节后脱位不同，以资鉴别。 肘前窝很易 触知向前移位之骨折近端。 屈曲型者，肘后平坦，肘前饱满。 有侧方移位者，肘尖偏向一侧。 （3）、应特别注意检查前臂动脉搏动，末梢循环，手的运动与感觉等，以确定有无血管神经损伤。 有血管损伤者，桡动脉尺动脉搏动减弱或消失，末梢循环障碍。 正中神经损伤时，拇、食二指不能屈曲，拇指不能对掌，腕不能桡屈。 桡侧 3 个半手指及手掌桡侧皮肤感觉障碍，日久则大鱼际肌萎缩。 尺神经损伤时，小指与环指的指间关节屈曲，掌指关节过伸，腕不能尺侧屈，各指不能分开及并拢。 拇指内收障碍，小指与环指的尺侧半皮肤感觉障碍。 日久则小鱼际肌、骨间肌萎缩。 桡神经损伤症状与体征见肱骨干骨折节。 （4）、x 线拍片甚为必要，区别骨折类型，观察移位程度，有助于鉴别诊断。 注意勿将肱骨下端骨骺线误认为骨折。 4、肱骨髁间骨折： 局部肿胀，疼痛。 因髁间移位、分离致肱骨髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。 可出现骨擦音，肘后三角关系改变。 明显移位者，肘部在所有方向均呈现不稳定。 5、肱骨外髁骨折 ： 外侧肿胀，并逐渐扩散，可以整个关节。 骨折脱位型肿胀最严重。 肘外侧出现瘀斑，逐渐扩散可达腕部。 伤后23 天皮肤出现水泡。 肘外侧明显压痛，甚至可发生肱骨下端周围压痛。 移位型骨折，可能触到骨擦音及活动骨块。 可发生肘外翻畸形，肘部增宽，肘后三点关系改变，肘关节活动丧失。 被动活动时疼痛加重，旋转功能一般不受限。 X 线照片显示肱骨小头的骨折线多超过化骨核的 1/2，或不通过小头化骨核，而通过肱骨小头与滑车间沟的软骨在干骺端处有一骨折线。 骨折块可向外侧移位。 骨折脱位型 X 线片，正位片显示骨折块连同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位，侧位片显示可向后侧移位，偶可见向前移位者。 肱骨外髁骨折在 X 线片上表现为多种多样，在同一骨折类型中表现也常不一。 6、肱骨内上髁 6、肱骨内上髁 儿童比成年人多见。 受伤后肘内侧和内上踝周围软组织肿胀，或有较大血肿形成。 临床检查肘关节的等腰三角形关系存在。 五、治疗原则： 1、肱骨外科颈 （1）无移位骨折 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢 3 周。 （2）外展型骨折 移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。 病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。 术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收（图318）。 如 果 有 向 前 成 角 畸 形 ， 可 用 前 屈 上 举 过 顶 法 矫 正 （ 图 3 19 ）。 复位后用 4 块夹板超关节固定。 或用石膏固定于贴胸位 3 周，固定后强调早期功能锻炼。 （3）内收型骨折 治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反（图 320）。 （4）手术复位及内固定 手法复位不成功，复位不满意，或骨折后 34 周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定（图 321），如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。 2、肱骨干骨折 （1）手法复位小夹板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据 X 片移位情况，分析受伤机理，采取复位 手法。 麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定（图 324）。 长管型石膏亦也固定，但限制肩、肘关节活动。 石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合（图 325）。 无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。 （2）骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察 13 月，神经无恢复可手术探查。 骨折移 位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。 手法复位可造成神经断裂应特别小心。 手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。 晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。 （3）开放骨折 伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。 伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。 同时复位固定骨折。 （4）陈旧性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转及成角畸形，因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。 治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。 已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合 3、肱骨髁上骨折 （1）手法复位超关节小夹板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。 术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图 328）。 复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定（图 329）。 术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2 周折除夹板，功能锻炼。 也可用石膏固定。 （2）牵引治疗 骨折超过 2448 小时。 软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图 330）。 （3）手术探查神经、血管并整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。 当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。 单纯为了整复骨折很少采用手术方法。 （4）、并发症及后遗症 血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。 骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。 临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。 一旦发生可造成肢体坏死。 缺血性肌挛缩 当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障 碍。 肌肉因缺血而水肿。 一般说缺血持续 68 小时以上，肌肉可发生坏死。 变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。 缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。 桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。 有些病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，因骨折错位复到矫正，解除对血管压迫，桡动脉搏动即可恢复。 缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。 关键是早期诊断和预防。 肘内翻治疗 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。 在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。 一旦发生通过手术截骨矫正。 4、肱骨髁间骨折 （1）、非手术治疗： 骨折无移位者或骨折粉碎的老年人，可石膏外固定或牵引； （2）、手术治疗： 对有移位的髁间骨折，可切开复位内固定； 5、肱骨外髁， （1）、非手术治疗： 无移位骨折可石膏固定； （2）、手术治疗： 侧方移位骨折，通过手法复位后出现再次移位，可手术治疗； 6 肱骨内上髁： 非手术治疗 （1）肱骨内上髁骨折或骨骺分离，移位小，未达关节水平； （2）采用手法复位，石膏外固定于曲肘旋前位。 手术治疗： 撕脱的内上髁嵌夹在内侧关节间隙者； 六、肱骨骨折病人的护理： 1、室内要保持安静、清洁、整齐、空气清新，温、湿度适宜，使病人在舒适的环境中安心治疗和休养。 室内禁止吸烟，每天定时开窗通风。 2、床铺被单及病人的贴身衣物要保持清洁干燥、平整无屑。 3 3、加强生活护理，协助病人整理床铺、洗涮、饮食、排便等。 在饮食方面，要帮助其选择高蛋白、高热量食物，同时督促摄入足够的新鲜蔬菜和水果及适量的水，以保证创伤修复的需要。 4、伤肢护理 （1）伤口疼痛： 引起疼痛的原因有多种，不同原因的处理方法不同。 因此要首先查明原因，再做针对性处 （2）、悬重石膏整复固定后病人按石膏固定护理常规。 （3）、手术疗法适用于开放性。 陈旧性骨折。 手法复位失败者。 （4）、合并桡神经损伤者，可先观察 23 月，一般神经挫伤在此期间都能自行恢复，如无恢复迹象且有手术指征者，可手术探查。 5、功能锻炼 （1）复位固定后开始练习指、掌、腕关节活动，并作上臂肌肉的主动舒缩练习，以加强骨折端在纵轴上的挤压力。 禁止做上臂旋转活动。 （2）23 周后练习肩、肘关节活动。 伸屈肩、肘关节： 健手握住患侧腕部，使患肢向前伸展，再肘后伸上臂。 肩关节环转及双臂上举活动。 （3）解除外固定后的功能锻炼。 6.帮助病人不断提高生活自理能力。 早、中期严禁作上臂旋转活动外固定解除后，逐步达到生活自理。 6 肿胀 （1）、固定后抬高患肢，要高于心脏，促进静脉回流，减轻肿胀。 （2）、无伤口时可以外敷活血化瘀、消肿止痛 （3）、注意观察伤肢远端血液循环、感觉、运动情况，及时调整夹板松紧度，以防外固定过紧，肢体内压力增高，加重肿胀。 （4）、避免重复手法复位，防止因软组织损伤而加重局部肿胀 7 肘关节强直 1、相关因素 患肢长期固定； （1）指导病人功能锻炼，防止关节强直。 骨折整复固定后即可开始做手指，腕、肩关节的屈伸活动，1 周后让患肢在健肢的扶持下，开始慢慢伸屈肘关节，2 周左右可自主活动肘关节，并逐日加大活动 量、活动范围、活动时间和次数。 解除固定后，要以自主锻炼方法为主，避免被动的强力伸屈肘关节。 手术治疗者，一般在术后 10d 开始练习肘屈伸活动。 （2）常规观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况，还应注意固定后 37d 内摄片复查，因为肱骨外髁骨折即使无移位，也可以是不稳定的，并且在固定后仍可移位。 肱骨外髁骨折早期腕关节固定，禁止做前臂旋转活动。 8 桡神经损伤有哪些临床表现： （ ）运动： 上臂桡神经损伤时 各伸肌属广泛瘫痪 肱 头肌 肱桡肌桡侧腕长短伸肌 旋后肌 伸指总肌 尺侧腕伸肌及食指 小指固有伸肌均瘫痪 故出现腕下垂 拇指及各手指下垂 不能伸掌指关节 前臂有旋前畸形 不能旋后 拇指内收畸形 检查肱 头肌及伸腕肌时 均应在反地心引力方向进行 拇指失去外展作用 不能稳定掌指关节 拇指功能严重障碍 因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪 腕部向两侧活动困难 前臂背侧肌肉萎缩明显在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤 感觉及肱 头肌 肘后肌不受影响 桡侧腕长伸肌良好 其他伸肌均瘫痪 （ ）感觉： 桡神经损伤后 手背桡侧半 桡侧两个半指 上臂及前臂后部感觉 9 尺神经损伤症状： 体征： 腕部损伤主要表现为骨间肋、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和 Froment 征以及手部尺侧 半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。 肘上损伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍。 七、护理诊断和护理问题： 1、焦虑 与担忧骨折后躯体移动障碍； 2、疼痛 与骨折软组织损伤有关； 3、知识缺乏 缺乏专科护理及功能煅练知识有关； 4、恐惧 与担心疾病的预后可能致残有关； 5、潜在并发症 与骨筋膜室综合症，周围神经损伤有关。 6、关节僵硬 与长期制动有关； 7、肿胀 与软组织受损有关； 8、自理能力障碍 与肢体骨折有关； 9、营养失调 与病人心理因素有关； 一、 术前护理评估 一、 术前护理评估 【护理诊断】 1、舒适的改变 与创伤后疼痛有关。 2、肢体功能障碍 与骨折有关。 3、潜在皮肤感染可能 与开放手术有关。 4、焦虑、恐惧 与担心疾病的预后有关。 【预期目标】 1、疼痛减轻或消失，感觉舒适。 2、焦虑和恐惧减轻，积极主动配合治疗和护理。 3、无并发症发生。 4、生活需要得到满足。 5、无损伤加重情况。 【护理措施】 1.做好心理护理 患者因意外再加上患肢疼痛，易产生恐惧和紧张的心情，护士应以敏捷的动作和温和的语言安慰患者，取得患者的信任，争取配合。 对需手术的患者，应向患者讲清手术的必要性，术前及术后的相关注意事项，让患者以良好的心理状态进入手术。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。 3.移动患者或进行各种操作时，动作应轻柔准确，防止粗暴剧烈，加重患者的疼痛 4、观察局部血循环情况及手指活动情况。 5、手术前常规准备皮肤，更衣，备皮时注意勿损伤皮肤并做好皮肤清洁工作。 6、备呼叫器于床旁，常用物品置病人床旁易取到的地方。 【效果评估】 1、心理状态良好，配合治疗护理，术前准备就绪。 2、了解疾病部分相关知识。 3、无损伤加重发生。 4、生活需要得到满足。 【护理诊断】 1、肢端血循环障碍可能 与手术有关。 2、舒适的改变 与手术有关。 3、潜在感染的可能 与开放手术有关。 4、舒适改变 与术后切口疼痛有关。 5、知识缺乏。 【预期目标】 1、生命体征平稳。 2、左上肢末梢血循环好。 3、疼痛能够耐受。 4、伤口无感染，体温正常。 5、掌握功能锻炼方法。 【护理措施】 1、监测血压，脉搏，呼吸。 观察局部敷料包扎，伤口有无渗血。 2、麻醉恢复后可指导病人手及前臂的伸曲活动。 3、术后应观察患肢有无血管痉挛、肌肉供血不足的症状，肌肉缺血 6 小时会造成缺血性挛缩，这是一种严重的并发症，应密切观察，一旦发现应及时通知医生，采取减压措施，挽救患肢。 4.并发症的观察和护理 （1）.骨筋膜室综合征 由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而至骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起。 应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况，抬高患肢，利于血液循环，减轻肿胀。 （2）.肘内翻畸形 是由于骨折复位固定不佳，骨折远端内旋，两断端形成交叉，远端受重力影响向内倾斜而成。 故应保持有效的内固定。 （3）.肘关节僵直 肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以病人不感