临床抗菌药的合理应用.ppt

滥用抗菌药的危害 1细菌产生耐药性2菌群失调 导致二重感染3药不对症 感染加重 恶化4引起药源性不良反应 轻者感到不适 重者致残 死亡5浪费药物资源 增加医疗费用负担 选用抗菌药的思路 发热或感染拟似患者 排除肿瘤 结缔组织疾病 感染性疾病 排除病毒 真菌 原虫 结核 细菌感染 区分G G 菌及厌氧菌 确定是否存在肿瘤 糖尿病 结缔组织病等致免疫力低下的疾病 确定细菌是否耐药及组织内是否能够达到有效药物浓度 常见致病菌的抗菌药选择 一 G 球菌G 菌厌氧菌支原体 衣原体 嗜肺军团菌 青霉素G 耐酶青霉素 一 二代头孢菌素 氨基糖苷类 喹诺酮类 三代头孢菌素 青霉素G 克林霉素 硝基咪唑类抗菌药 大环内酯类 常见致病菌的抗菌药选择 二 绿脓杆菌肺炎双球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA 头孢他啶 环丙沙星 丁胺卡那 青霉素G 去甲万古霉素 各部位感染的常见致病菌 皮肤五官脓肿肺部腹腔胆道盆腔 G 球菌 G 球菌 厌氧菌 G 球菌 院外感染 肺炎双球菌 支原体 衣原体院内感染 绿脓杆菌 G 菌 厌氧菌 G 菌 厌氧菌 G 菌 厌氧菌 抗菌药 抗生素 合成抗菌药 系指由细菌 真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质 系指完全由人工合成的具有抗病原体活性的一类物质 抗菌药 抗生素 合成抗菌药 1 喹喏酮类 2 硝咪唑类 3 磺胺类 4 抗真菌类 1 内酰胺类抗生素 2 氨基糖苷类抗生素 3 大环内酯类抗生素 4 林可霉素和克林霉素 5 多肽类抗生素 内酰胺类抗生素的共性 结构上均含 内酰胺环 繁殖期杀菌剂 副作用较少 是唯一可用于孕妇及肝肾功能不全患者的抗生素 均为时间依赖性抗生素 每天需投药2 4次 头孢三嗪可每天用一次 内酰胺类抗生素耐药性的发生机制 内酰胺酶的产生 占80 目前最具临床重要性的是革兰阴性杆菌中的超广谱 内酰胺酶 ESBL AmpC酶和金属碳青霉烯酶 细菌的细胞壁渗透障碍 占12 近年的研究还发现许多细菌的细胞膜存在能量依赖性外排系统 使菌体内药量减少 靶位的改变 占8 如金黄色葡萄球菌可产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a 后者与 内酰胺类的亲和力减低而导致耐药 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌 一 时间依赖性抗菌药的特点 当血药浓度超过对致病菌的MIC以后 其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强 而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关 一般24h内 血药浓度高于MIC的时间应维持在50 60 以上 T MIC 仅有一定的PAE或没有PAE 低于MIC的血药浓度一般无显著的抑菌药物 属于该类药物的有 内酰胺类抗生素 万古霉素及林可霉素 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌 二 浓度依赖性抗菌药的特点 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强 当血药峰浓度 Cmm 大于致病菌MIC的8 10倍时 抑菌活性最强 有较显著的PAE 血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用 属于该类药物的有氨基糖苷类 氟喹喏酮类及甲硝唑 内酰胺类抗生素分类 青霉素类头孢菌素碳青霉烯类单环 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 青霉素类 青霉素G耐酶青霉素 如苯唑西林 甲氧西林等 广谱青霉素 如氨苄西林 羧苄西林 替卡西林及哌拉西林等 青霉素 对敏感的G 球菌 如肺炎双球菌 作用较强 但目前耐药菌株多见 过敏反应可十分危重 其他副作用少见 用法 640万单位 0 9 NS100ml静滴Bid 对流脑患者每天最大用量可至2000万单位 氨苄青霉素 广谱 但抗菌作用较弱 抗G 球菌作用不及青霉素 抗G 杆菌作用不及庆大霉素 是最易出现药疹的抗生素 过去曾用于流脑及伤寒的治疗 用法 3 0 0 9 NS100ml静滴Bid 氧哌嗪青霉素 哌拉西林 作为第四代青霉素类抗生素的杰出代表 它的出现曾具有 划时代意义 广谱 作用较强 对绿脓杆菌有效 相对耐 内酰胺酶 分子量较小 与青霉素结合蛋白 PBPs 亲和力较强 用法 3 0 6 0 0 9 NS100ml静滴Bid 头孢菌素类 第一代头孢菌素 包括先锋 第二代头孢菌素 如头孢呋新 头孢孟多 第三代头孢菌素 如头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 第四代头孢菌素 如头孢吡肟 头孢匹罗 第一代头孢菌素的特点 抗G 球菌作用强 超过其他头孢菌素 抗G 杆菌作用弱 耐酶性能较青霉素类抗生素强 但不及其他头孢菌素 具有肾毒性 慎与氨基糖甙类抗生素联用 常见第一代头孢菌素的用法 头孢氨苄 先锋 0 375 0 5tid口服头孢唑林 先锋 3 0 0 9 NS 100ml静滴Bid 头孢拉定 先锋 3 0 0 9 NS100ml静滴Bid 第二代头孢菌素的代表 头孢呋新 抗菌谱广 对G 及G 菌有效 但对绿脓杆菌不敏感 抗酶性能较第一代头孢菌素强 用法 2 25 3 0 0 9 NS100ml静滴Bid 第三代头孢菌素的特点 抗酶性能强 超过一 二代头孢菌素 抗菌谱扩大 抗G 杆菌作用强大 对绿脓杆菌等有效 抗G 球菌作用不及一 二代头孢菌素 组织分布广 肝肾毒性低 头孢哌酮 先锋必 哌酮 抗菌谱广 对敏感菌作用强 抗酶性能相对较弱 主要经肝胆排泄 常用于治疗胆道感染 用法 2 0 4 0 0 9 NS100ml静滴Bid 第三代头孢菌素的代表品种 一 第三代头孢菌素的代表品种 二 头孢曲松 头孢三嗪 菌必治 罗氏芬 1 半衰期长达6 8h 是唯一可每天只用一次的 内酰胺类抗生素 2 极易透过血脑屏障 是治疗 化脑 的首选 3 用法 轻症2 0 0 9 NS100ml静滴Qd 重症2 0 0 9 NS100ml静滴Bid 第三代头孢菌素的代表品种 三 头孢噻肟钠 安敌 抗G 球菌作用在三代头孢菌素中最强 对绿脓杆菌不敏感 用法 2 0 4 0 0 9 NS100ml静滴Bid 第三代头孢菌素的代表品种 四 头孢他啶 复达欣 抗酶性能强 超过其他三代头孢菌素 抗菌谱广 杀菌作用强大 抗绿脓杆菌作用超过其他 内酰胺类和氨基糖甙类抗生素 用法 1 0 2 0 0 9 NS100ml静滴Bid 第三代头孢菌素的代表品种 五 具有免疫调节作用的头孢菌素 头孢地秦其特点是兼具免疫调节作用 对免疫功能低下的感染患者可同时发挥抗菌与提高免疫功能作用 第三代头孢菌素的代表品种 六 头孢布烯 可口服的第三代头孢菌素 第四代头孢菌素的特点 对可迅速通过G 性菌外膜通道 对PBPS有高度亲和力 具有较低的 内酰胺酶亲和性及诱导性 对染色体介导的和部分质粒介导的 内酰胺酶稳定 抗菌活力 特别是对G 球菌及厌氧菌 较第三代更强 代表品种 马斯平 不典型 内酰胺类抗生素 单酰胺环类 氨曲南对 内酰胺酶稳定 抗G 杆菌作用强于第三代头孢菌素 对G 球菌和厌氧菌几乎无活力 临床评价不高 用法 2 0 4 0 0 9 NS100ml静滴Bid 不典型 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 一 可与细菌产生的 内酰胺酶行自杀性结合 从而保护 内酰胺环 常用品种有如下3种 棒酸 克拉维酸 常见合剂有阿莫西林 克拉维酸 安美汀 替卡西林 克拉维酸 特美汀 不典型 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 二 舒巴坦 青霉烷砜钠 常见合剂有氨苄西林 舒巴坦 优立新 舒他西林 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 铃兰欣 瑞普欣 哌佳舒 哌拉西林 舒巴坦 苏哌 头孢噻肟 舒巴坦 远斯坦 他唑巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 先泰 用法 用量与合剂中内酰胺类抗生素的量相当或稍低 不典型 内酰胺类抗生素 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 泰能 抗菌谱极广是抗菌谱最广的一类 内酰胺类抗生素 对G G 需氧菌及厌氧菌均有极强的活力 对酶高度稳定 与PBPs亲和力强在杀伤G 杆菌时不引起内毒素过多生成 炎症反应小 用法 0 5 0 9 NS100ml静滴Tid 氨基糖苷类抗生素的特点 抗菌谱广 对需氧革兰阴性菌 葡萄球菌均有良好抗菌活性 某些药物对结核分支杆菌及其它分支杆菌属亦有作用 为静止期缓效杀菌剂 其作用机制主要为抑制细菌合成蛋白质 具有抗生素后效应 PAE 大部分经肾脏以原型排出 具有不同程度的肾毒性和耳毒性 口服后胃肠道吸收差 约5 可安全用于胃肠道感染的治疗 氨基糖苷类抗生素的特点 耐药性 庆大霉素 妥布霉素 丁胺卡那霉素肾毒性大小次序 卡那霉素 西索米星 庆大霉素 丁胺卡那霉素 链霉素耳毒性大小次序 卡那霉素 链霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素 抗生素后效应与每天一次给药 抗生素后效应 PAE 系指抗生素与细菌短暂接触 当药物清除后 细菌生长仍然持续受到抑制的效应 其学说之一是抗生素与细菌短暂接触后 抗生素与细菌靶位持续性结合 引起细菌非致死性损伤 从而使其靶位恢复正常功能及细菌恢复再生长时间延长 学说之二是抗生素后促白细胞效应 PALE 系指抗生素与细菌接触后 菌体变形 易被吞噬细胞识别 并促进吞噬细胞的趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质 产生抗生素与白细胞协同效应 从而使细菌损伤加重 修复时间延长 几种常用氨基糖苷类抗生素的用法 链霉素 目前只用于抗痨 0 75肌注Qd 庆大霉素 24万单位 0 9 NS100ml静滴Qd 丁胺卡那霉素 0 4 0 6 0 9 NS100ml静滴Qd 奈替米星 耳 肾毒性较低 0 2 0 3 0 9 NS100ml静滴Qd 大环内酯类抗生素的特点 新品种如阿奇霉素 罗红霉素等在细菌细胞内浓度高 抗菌谱主要为需氧G G 球菌及厌氧球菌 对支原体属 衣原体属 军团菌等也有良好作用 对杆菌作用差 属于生长期抑菌剂 主要作用于细菌细胞核糖体50S亚单位 阻碍细菌蛋白质的合成 近年发现此类抗生素还具有破坏细菌生物被膜 抗炎及免疫调节作用 属于时间及浓度双依赖性抗菌药 大环内酯类抗生素分类 14元环如克拉霉素 罗红霉素 红霉素15元环如阿奇霉素16元环如螺旋霉素 麦迪霉素 大环内酯类抗生素 阿齐霉素 组织浓度高 大于血液浓度 半衰期长达41小时 为目前抗菌药中半衰期最长者 抗菌谱较广 除了对革兰阳性球菌有效外 对部分革兰阴性菌包括流感嗜血杆菌 不动杆菌亦有效 并能抑制细胞内的病原菌 如支原体 衣原体 嗜肺军团菌等 用法独特 每天口服或静滴0 5 连用3天 停药后药效可持续7 10天 大环内酯类抗生素 红霉素 主要用于支原体 衣原体 嗜肺军团菌等病原体感染 静脉炎及胃肠道反应发生率高且较严重 为避免上述现象 需采用以下输液法 红霉素1 25 1 5 10 GS1000ml缓慢静滴4小时以上 罗红霉素与克拉霉素 罗红霉素 0 15Bid口服 克拉霉素 0 25 0 5Bid口服 可用于根除HP的治疗 林可霉素和克林霉素 抗菌谱及抗菌与大环内酯类相似 主要抗G 球 杆菌 对各种厌氧菌 除难辨梭菌 亦有良效 主要用于厌氧菌感染及骨关节化脓性感染 可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎 林可霉素和克林霉素用法 林可霉素 洁霉素 1 2 1 8 5 GS500ml缓慢静滴2小时以上 克林霉素 克林美 欣氟 捷立 0 6 5 GS250ml静滴Bid 氯霉素 快速抑菌剂 曾作为治疗 化脑 及 伤寒 的一线药广泛用于临床 副作用 骨髓抑制 灰婴综合症等 用法 1 0 2 0 5 GS500ml静滴Qd 合成抗菌药 1 喹喏酮类2 硝咪唑类3 磺胺类4 抗真菌类 喹诺酮类抗菌药 抗菌谱广 对G 杆菌作用强 对G 球菌也有一定活力 一些品种对结核分支杆菌 肺炎支原体 解脲支原体也有良效 组织穿透力强 体液和细胞内浓度高 是以 促旋酶为特异性靶酶的一类杀菌药 经胃肠道吸收迅速且几乎完全 口服给药时的Cmax与静脉给药时几乎相等 采用 序贯疗法 效佳 不良反应 胃肠道反应 中枢神经系统反应 软骨损害 不用于12岁以下儿童 肝毒性 喹诺酮类抗菌药分类 氧氟沙星与环丙沙星的特色 环丙沙星 抗G 杆菌活性强 优于其他二代及三代喹诺酮类抗菌药 但目前耐药菌株多见 氧氟沙星 治疗多耐药结核的一线药 常用喹诺酮类抗菌药用法 硝基咪唑类抗菌药 作用机理 其结构为5 硝基眯唑衍生物 本身无细胞毒作用 当进入敏感细胞内后 在无氧条件下 受氧化还原系统作用 其硝基被还原 产生一种半衰期短的不稳定的还原型中间代谢产物 损伤细胞DNA 抑制蛋白质合成 从而促使细菌死亡 抗菌谱 厌氧菌 阿米巴原虫 滴虫 常用硝基咪唑类抗菌药 磺胺类抗菌药 复方新诺明 SMZco 复方新诺明 SMZco 是磺胺甲基异恶唑 SMZ 和甲氧苄胺嘧啶 TMP 按5 1配方组成的复合磺胺制剂 每片含SMZ400mg TMP80mg 由于两者体内过程和药效学特征相似 联合后可同时阻断细菌生长繁殖所必需的核酸和蛋白质过程的两个连续步聚 使各自单一的抑菌作用转变为杀菌作用 现主要用于治疗尿路感染 艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎及嗜麦芽黄单孢菌肺炎 副作用 过敏反应及肾毒性 用法 2片 Bid 抗生素预防应用存在的问题 1伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染2慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发3外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素4围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间5围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素6