胆总管结石内镜治疗090616.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除胆总管结石内镜治疗临床路径(征求意见稿)胆总管结石内镜治疗临床路径标准（一）适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD10：K80.506）；（二）诊断依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学卫生出版社，2004年4月第二版）等国内、外临床诊疗指南1. 胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎；2. 辅助检查（超声、CT或MRCP）提示胆总管结石。（三）选择治疗方案的依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学卫生出版社，2004年4月第二版）等国内、外临床诊疗指南1. 患者本人有微创治疗意愿；2. 年龄在18-60岁，且无其他重要脏器功能障碍及严重全身基础疾病者； 3. 能耐受ERCP操作者。（四）临床路径标准住院日为7天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：K80.506胆总管结石疾病编码；2. 患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）12天 所必须的检查项目：1. 血常规，血型及RH因子，尿常规，便常规； 2. 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶；3. 凝血功能； 4. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）； 5. 腹部超声；6. 根据病情需要行：心电图和/或超声心动、腹部CT、MRCP。（七）选择用药：1. 碘过敏试验阴性者，准备泛影葡胺60ml；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（如欧乃派克）；2. 操作前静脉应用安定510mg、解痉灵2040 mg及口咽部局部麻醉剂。（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3天1. 麻醉：局部麻醉、静脉麻醉或全身麻醉；2. 手术内置物：胆道支架或鼻胆引流管；3. 术中用药：泛影葡胺或有机碘造影剂； 4. 成功完成ERCP，术中胆管结石1.2cm，可通过EST或/和网篮取石；5. 输血：通常不需要输血，当胆道出血量较大时可适当输血。（九）治疗后住院恢复3天1. 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶；2. 术后用药：应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素，并静脉输液。（十）出院标准： 1. 一般状况好，体温正常，无明显腹痛； 2. 化验指标基本正常；3. 无操作并发症；（十一）有无变异及原因分析：1. 有相关并发症者，如注射性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者等进入相应路径；2. 合并胆道狭窄、占位者进入相应路径；3. 取石困难需要镜下碎石，胆道扩张、胆管内超声，或需要留置内支架、鼻胆引流管，重复镜下取石者进入相应路径；4. ERCP未成功；5. 需要近期外科手术。二、胆总管结石内镜治疗临床路径表单适用对象：第一诊断 胆总管结石（ICD10：K80.506）拟行内镜治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成病史采集和体格检查 完成首日病历书写 评估患者全身状况及合并症 完善常规检查 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症 对患者及家属进行相关宣教 进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行ERCP取石术 术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症 补液治疗，并应用广谱抗生素重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食临时医嘱： 血常规、血型、RH因子 肝肾功能、电解质、血糖 血淀粉酶、脂肪酶 凝血功能 感染性疾病筛查（肝炎，HIV，梅毒） 腹部超声 心电图 超声心动 腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食临时医嘱： 次晨禁食 碘过敏试验 带药：安定、解痉灵、泛影葡胺或有机碘造影剂、利多卡因胶浆 预约ERCP长期医嘱： 消化内科护理常规 特级护理 术前禁食水 应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素 静脉补液临时医嘱：（术后） 血常规 肝功、电解质 术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6天主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教如果患者病情平稳，进食后无不适，化验检查基本正常 通知患者及家属明日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查腹部超声 准备出院带药 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 试饮水 应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素 静脉输液临时医嘱： 血常规 肝功、电解质 复查血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流食 应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素 静脉输液临时医嘱： 血常规 肝功、电解质 复查血淀粉酶、脂肪酶 腹部超声长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 基本生活和心理护理 监督患者用药 饮食及生活宣教 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第7天主要诊疗