内镜下静脉曲张分型方法的初步探讨.doc

一种新的内镜下静脉曲张分型方法的初步探讨令狐恩强中华医学会消化内镜分会食管胃底静脉曲张诊治协作组食管胃底静脉曲张出血是消化系常见的病症，直接危及患者的生命，合理及时的内镜下治疗往往能使患者转危为安。目前困惑大多数医师的是何时治疗、采取何种方法、何时终止治疗等问题，而目前我们使用的日本分型或欧洲分型无法准确回答上述问题。为了更好的普及曲张静脉的内镜下治疗工作，减少并发症，我根据自己多年的治疗经验和本人对曲张静脉的理解以及目前我们使用的治疗工具与方法，总结出一种简单明了的曲张静脉分类方法，现将该方法简述，供大家讨论。一、内镜下静脉曲张“LDRf”分型方法1.位置（Location,L），代表曲张静脉所发生的位置：Le：e为食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲张静脉位于食管；再将食管发生曲张静脉的位置分为上段（superior，s）、中段（middle，m）、下段（inferior，i），分别记做Les，Lem，Lei，若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示；Lg：g为胃英文(gastric)的首字母，Lg表示曲张静脉位于胃部；再将发生曲张静脉的位置细分为胃底（founder，f）、胃体（body，b）、胃窦（antrum，a），分别记做Lgf、Lgb、Lga，两处以上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；Ld：d为十二指肠英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲张静脉位于十二指肠；再将十二指肠分为第一段（包括十二指肠球部，数字1表示）、第二段（包括十二指肠降段，数字2表示），分别记做Ld1、Ld2，两处以上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；另外，位于第一二段交界处静脉曲张（球降交界）记做Ld1,2；Lr：r为直肠英文（rectum）的首字母，Lr表示曲张静脉位于直肠。如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg 统一表示；如果食管胃底血管是完全分开的则用Le、Lg分别表示。2.直径（Diameter，D），表示所观察到曲张静脉最大的直径，为内镜下治疗提供治疗参考。依照曲张静脉的直径（以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示）分为以下几个梯度：D0：表示无曲张静脉；D0.3：表示曲张静脉0.3cm，；D1：表示曲张静脉最大直径在0.41cm之间；D1.5：表示曲张静脉最大直径在1.11.5cm之间；D2：表示曲张静脉最大直径在1.62cm之间；D3：表示曲张静脉最大直径在2.13cm之间；D4：表示曲张静脉最大直径在3.14cm之间；D5：表示曲张静脉最大直径在4.15cm之间；曲张静脉最大直径5cm,可按照以上D直径数字方法以此类推。3.危险因素(Risk factor,Rf)，表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：红色征（red color signs，RC），RC包括血泡征、条痕征、樱桃红征等；肝静脉契压（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG是评价门脉高压导致曲张静脉出血风险的危险因素（可在有条件下进行检测），研究表明当HVPG 12 mm Hg时曲张静脉出血的风险明显增加；糜烂，提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血或将要出血的征象，需要及时内镜下治疗；血栓，无论是红色血栓或是白色血栓都是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；以上因素均无，但是镜下可见到中到大量新鲜血液物质并能够排除非静脉曲张出血因素。依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度：Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血征象；Rf1：RC或HVPG 12 mm Hg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液中到大量新鲜血液物质并能够排除非静脉曲张出血因素，这都需要及时进行内镜下治疗。消化道静脉曲张LDRf内镜下分型的小结见表1。表1 消化道静脉曲张LDRf内镜下分型简表 分类位置（L） Le：曲张静脉位于食管 Les表示曲张静脉位于食管上段 Lem表示曲张静脉位于食管中段 Lei 表示曲张静脉位于食管下段 Lg：曲张静脉位于胃部 Lgf表示曲张静脉位于胃底 Lgb表示曲张静脉位于胃体 Lga表示曲张静脉位于胃窦Ld：曲张静脉位于十二指肠Ld1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段 Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段 Ld1,2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界Lr：曲张静脉位于直肠多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示直径（D） D0：表示无曲张静脉D0.3：表示曲张静脉0.3cmD1：表示曲张静脉最大直径在0.41cm之间D1.5：表示曲张静脉最大直径在1.11.5cm之间D2：表示曲张静脉最大直径在1.62cm之间D3：表示曲张静脉最大直径在2.13cm之间D4：表示曲张静脉最大直径在3.14cm之间D5：表示曲张静脉最大直径在4.15cm之间曲张静脉最大直径5cm,按D直径数字方法表示危险因素(Rf) Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf1：RC或HVPG 12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到中到大量新鲜血液物质，并能够排除非静脉曲张出血因素二、LDRf分型方法的意义目前用于治疗食管胃静脉曲张的方法常用的包括套扎治疗（套扎环直径在9 mm左右）、硬化剂注射治疗（EIS）、组织黏合剂注射治疗，以及联合治疗。处于研究中的APC、激光、止血铗治疗等方法。LDRf分型方法区别于其他方法的主要特点是对治疗方法与时机的强烈建议作用。1. L（位置）在治疗方法选择中的作用：Le的位置特点和治疗意义见表2表2 Le 的位置特点和治疗意义解剖特点治疗方法建议Le 曲张静脉位于食管，由于位于该部位的曲张静脉与纵隔内大静脉交通较多，其突出问题是注射进该部位的物质可在极短的时间内进入肺、心脏等1.组织黏合剂:在该部位注射发生异位栓塞机会高出其他部位许多倍，且注射进纵隔的组织黏合剂不易排出造成食管狭窄等并发症2.硬化剂：大剂量注射易导致ARDSLei 食管下段有括约肌的作用，多处于收缩状态，因此下段进行注射等操作后，有局部自然压迫止血作用,静脉曲张是从下段向上延伸下段硬化剂注射较中上段安全,下段硬化、套扎往往能起到对中上段曲张静脉的治疗作用Lem、s 食管中下段缺乏下段括约肌的作用，局部压迫止血作用较下段差套扎器使用相对硬化剂安全Le，g 食管静脉曲张与胃静脉曲张相通1.硬化剂：从食管注射的硬化剂可以对胃内血管进行治疗2.组织胶：从胃注射的组织胶可以对食管静脉曲张达到治疗作用3.套扎：套扎食管静脉会加重胃底静脉曲张Lgf曲张静脉位于胃底，胃底腔是一直含有气体的空腔，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部不存在胃腔自己的压迫止血作用1.组织黏合剂:能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%以上3.套扎:套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血Lgb 曲张静脉位于胃体，易形成丛状血管，多与胰腺炎、肿瘤等导致脾静脉局部回流不畅有关，局部虽有收缩，但在此的静脉曲张治疗经验相对较少1.组织黏合剂: 能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%以上3.套扎:套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血Ld1,2 曲张静脉位于十二指肠，腔内情形介于食管中段与胃底之间，但曲张静脉不像胃那样粗，局部不存在胃腔自己的压迫止血作用病例少，经验少1.组织黏合剂:能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡3.套扎:套扎器对于直径相对理想的血管效果应该比较理想Lr 曲张静脉位于直肠，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部存在直肠收缩的压力，存在局部压迫止血作用1.组织黏合剂: 能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血可能性大3.套扎:痔疮专用的套扎器，对于发生于肛门括约肌的曲张血管有确定的治疗作用。但对发生于直肠中部的血管经验少2.D（直径）对治疗方法选择的意义见表3表3 D （直径）对治疗方法选择的意义曲张静脉直径治疗方法建议D0表示无曲张静脉曲张静脉治疗后表现D0.3 表示曲张静脉0.3 cm套扎、注射均不适用APC、激光、止血铗等适用D1 表示曲张静脉最大直径在0.31 cm之间适用套扎、硬化剂注射APC、激光、止血铗等不适用D1.5 表示曲张静脉最大直径在11.5cm之间适用套扎、硬化剂注射APC、激光、止血铗等不适用D2 曲张静脉最大直径在1.52 cm之间食管静脉曲张适用硬化剂注射治疗，组织胶注射治疗适用于食管以外的静脉曲张不适用：套扎、APC、激光、止血铗等D3 曲张静脉最大直径在23 cm之间食管静脉曲张适用硬化剂注射治疗，组织胶注射治疗适用于贲门和食管以外的静脉曲张D4 及以上，曲张静脉最大直径在34cm之间，及以上适用组织胶注射治疗不适用：EIS、套扎、APC、激光、止血铗等3.Rf（风险因素） 对治疗时机选择的意义见表4。表4 Rf 对治疗时机选择的意义曲张静脉直径治疗时机选择建议Rf0 无红色征 RC - 肝静脉契压 HVPG12 mm Hg 无糜烂 无血栓 无活动性出血 3个月内进行治疗Rf2 糜烂 血栓 活动性出血 以上因素均无，但可见到中到大量新