第4章--精神分裂症.ppt

第四章精神分裂症 第一节概述 何为分裂 精神活动与客观环境的分裂各种精神活动之间的分裂同一精神活动内部的分裂同一精神活动内容的分裂 一 精神分裂症概念的形成 以前处理方法 收容 诊断 疯子 19世纪前叶 对精神病进行了现象学描述 但精神疾病的分类混乱 标准不一 1860年Morel描述早发性痴呆 青年发病 表现退缩 怪异 最后衰退 1863年Kahlbaum描述 紧张症1871年Hecker描述 青春痴呆 Kraepelin 1898年Kraepelin提出 上述所有疾病应归于一类 即早发性痴呆 早发性痴呆的核心在于早期发病 慢性进行性病程和 痴呆 的结局 首次以疾病的自然过程 起病 病程 结局及临床表现对精神疾病进行了分类 将精神病分为内源性和外源性两类 区分了早发性痴呆和躁郁症等内源性精神病和脑器质性精神病的诊断名称 Bleuler 1 Bleuler的不同观点 许多病人不一定是早期发病 其病程可能是急性或亚急性 结局也不一定是痴呆 Kraepelin未分析症状之间的内存联系和本质 Kraepelin认为心理因素只起临时性的作用 更强调大脑结构与精神症状的关系 但Bleuler认为许多症状都有心理原因 症状更多地与环境应激有关 1908年 Bleuler首次提出精神分裂症的概念 Bleuler认为精神分裂是 联系线索的中断 是此类疾病的本质 是各种精神症状的核心 Bleuler 2 Bleuler进而提出了精神分裂症的4A症状理论 联想障碍 disturbanceofassociation 情感淡漠 apathy 自闭 autism 矛盾意向 ambivalence 是基础症状 出现在所有精神分裂症患者及各个阶段 可作为诊断依据 缺点 该概念过于广泛而模糊 Schneider 1959年Schneider提出一级症状 思维化声 争论性幻听 评论性幻听 思维被夺 躯体被动体验 思维被插入 思维被广播 情感被动体验 冲动被动体验 妄想知觉 思维阻塞 其余相关症状为二级症状 存在一级症状 无器质性原因 则分裂症诊断成立 能更好地描述症状 提供可靠的分类系统 问题 一级症状 并非精神分裂症的特异性症状 其它一些精神障碍如双相情感障碍 脑器质性精神障碍中均可见到 没有一级症状也可诊断精神精神分裂症 80年代初 Harvey Walker Crow提出精神分裂症生物异质性的观点 且以生物学和现象学相统一的观点 进行了多维度的比较和分析 将精神分裂症按阳性 阴性症状群进行分型 阳性症状指精神功能的异常或亢进 包括幻觉 妄想 怪异的行为紊乱 阴性症状指精神功能的减退或缺失 包括情感平淡 言语贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意缺陷等 精神分裂症 精神分裂症 schizophrenia 是一组病因未明的精神疾病 多起病于青壮年 常缓慢起病 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍 以精神活动和环境不协调为特征 病程迁延 有慢性化倾向和衰退的可能 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 高发病率 高患病率 高致残率 WHO 全球分裂症平均发病率0 24 平均患病率5 8 2900万患者 1993年全国流调 精神分裂症的时点患病率5 31 终生患病率6 55 精神病总患病率14 05 美国 分裂症的致残率50 占全部残疾人的10 二 精神分裂症的流行病学研究 性别差异 女 男为1 6 1 以35岁以上年龄组较明显 男性发病年龄比女性早4年 城乡差异 城市 郊区 农村 可能与环境因素在城市较多有关 无论城乡 患病率均与家庭经济水平呈负相关 季节变化 春末夏初发病率高 菜花开 痴子忙 大多数病人在20 25岁之间第一次被诊断 对患者的社会适应 职业生涯造成严重 持久而深远的影响 我国目前有近700万人罹患精神分裂症 每年所造成的医疗费用支出 病人本人及家属的劳动生产力损失十分惊人 第二节精神分裂症的临床症状和诊断 BryanCharnley 1949 1991 英国画家1967年 16岁时精神分裂症发作经过了长期治疗 包括ECT 16 BryanCharnley案例 Bryan在1991年时突发奇想 通过改变自己服用的药物量来使自己体验精神分裂症状 并绘制自画像 17 1991年4月16日看起来不错吧 此时的用药为氟哌噻吨3mg 每日两次 阿米替林25mg 每日两次 我睡得很香 氟哌噻吨一代抗精神病药物 现已基本不单独使用 而是与三环类抗抑郁药盐酸美利曲辛合用于抑郁症 焦虑症的治疗 但会增加自杀风险维持剂量5 20mg最大剂量300mg阿米替林三环类抗抑郁药 可加重精神病性症状维持剂量50 150mg最大剂量300mg 18 1991年4月20日17日我将氟哌噻吨减量为3mg 现在体验到了很大的变化 我非常偏执 楼上的人正在读取我的思想 画中巨大的兔子耳朵表示我对于人们说话的声音很敏感 19 1991年4月23日我受了LouisWain的 猫 系列的影响 打算画一系列我的自画像 我觉得周围的人都有特异功能 所以我与他们相比只是一个残疾人 所以我在五官上打了叉 20 1991年4月24日那些弧线表示嘴巴 头部的那些点点是我的血弄到画上形成的 我在抽烟 我没有画眼睛 我仍然在用3mg日一次的氟哌噻吨 但我知道我在这么低的药量下坚持不了多久 21 1991年4月29日我在24日吃了15片氟哌噻吨 45mg 但好转不明显 我想戒烟 看到那句话了吗 LoveisStrange 氟哌噻吨最大剂量300mg 22 1991年5月2日药物开始起效了 我将氟哌噻吨降到了6mg 阿米替林60mg 我用那个双头人 有一个头是鼻子 来表现我脑中争斗的思想 晾衣绳表示我的思想正在被展览着 那个戴帽子的人在监视我 23 1991年5月6日我说的话不是我想要说的 我用嘴上的钉子来表现这一点 我很受伤 氟哌噻吨6mg 阿米替林50mg 24 1991年5月14日那条罗马兵的腿表现了我的恐惧 但画中那个折断了脊柱的自杀少女不是意大利人 25 1991年5月18日我从10日开始 把阿米替林减为25mg了 我的脑子像一个大嘴 不再受我的控制 我的左边有一颗破裂的心 嘴上的钉子还在 26 1991年5月23日因为我减少了阿米替林的剂量 所以我很抑郁 所以画面是蓝色的 无线电波可以控制我 27 1991年5月24日似乎我的心碎了是者一切的原因 那些毛茸茸的是蜘蛛的腿 19日我将氟哌噻吨降到了4 5mg 阿米替林25mg 28 1991年6月8日到处都是蜘蛛的腿 画面中的白色部分代表我的思维 29 1991年6月13日脑袋像鸡蛋壳一样被打碎 里面空空如也 没有秘密可以隐瞒 到处都是评论我的嘴 我现在的药量是每天4 5mg氟哌噻吨 我已经把阿米替林完全停掉了 我很抑郁 想自杀 30 1991年6月13日每个人都想把脚伸入我的门里 他们想开宴会吗 我的嘴被订住 舌头被系起 表示我没法回应他们 31 1991年6月27日我是透明的 有个人在我的脑里操纵我 你看见操纵杆了吗 我在6月22日时 把氟哌噻吨减到了每日3 7mg 32 1991年7月12日 19日最后的两幅自画像没有文字说明 它们是人们在画家自杀后的画室中发现的 http 33 一 思维障碍 病理性思维的判断标准 思维内容 是否与客观现实一致 思维体验 思维在出现 停止 消失时的体验 思维形式 思维内在的逻辑结构连贯的完整性 反思 病人对自己行为的评价 思维进程 思维进行的快慢 观念的丰富 思维障碍临床表现多种多样 主要包括思维形式障碍和思维内容障碍 一 主要症状特征 1 思维形式障碍 又称言语紊乱 包括联想障碍以及思维逻辑障碍 指患者思维与语言的组织出现问题 使人难以理解 分裂症患者往往健康与异常思维并存 交替性 表现形式多样 常见的有思维散漫 思维破裂 语词新作 象征性思维等 思维散漫 指思维的目的性 连贯性和逻辑性障碍 表现为患者讲话的内容散漫 缺乏主题 一个问题与另外一个问题之间缺乏联系 以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想 对问话的回答不切题 以致检查者感到交谈困难 思维破裂 指联想破裂 思维内容缺乏内在联系 每句话的语法及语义无问题 但句与句之间无联系 严重的思维破裂 语词杂拌 区别 思维不连贯 意识障碍情况下 脑器质性 躯体疾病所致 典型病例 男23岁精神分裂症医生问 你在哪里工作 患者答 这是多余的问题 卫星照在太阳上 阳光反射到玻璃上 跟着我不能解决任何问题 马马虎虎 捣捣浆糊 问 你近来好吗 答 我不是坏人 家中没有房产 计算机病毒是谁捣的鬼 我想回家 词语新作 指概念的融合 浓缩以及无关概念的拼凑 患者自创一些新的符号 图形 文字或语言并赋予特殊的涵义 如 犭市 代表狼心狗肺 代表离婚 多见于精神分裂症青春型 象征性思维 属于概念转换 即患者用普通的概念 动作或物品赋予某种特殊的意义 以无关的具体概念代替某一抽象概念 不经患者解释 旁人无法理解 投胎 正常人可以有象征性思维 如以鸽子象征和平 正常人的象征以传统和习惯为基础 彼此能够理解 而且不会把象征当作现实的东西 思维贫乏 指联想数量减少 概念与词汇贫乏 患者常自述 脑子空空 没什么可想 没什么可说 表现为沉默少语 缺少主动语言 对问话多为 是 不知道 内容空洞单调 回答简单 类似电报式语言 缺少形容词 重要的特征是 患者对此往往漠然处之 常伴情感淡漠 意志缺乏 多见于慢性精神分裂症 脑器质性精神障碍及精神发育迟滞 区别 回答时的语速并不缓慢 区别思维迟缓的要点 思维迟缓多见于抑郁状态和心境障碍抑郁发作 逻辑倒错性思维 主要特点为推理缺乏逻辑性 既无前提也无根据 或因果倒置 推理离奇古怪 不可理解 如一患者说 因为电脑感染了病毒 所以我要死了 可见于精神分裂症和偏执狂等 2 思维内容障碍 妄想指一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信不移的观念 不接受事实与理性的纠正 有以下特征 信念的内容与事实不符 没有客观现实基础 但患者坚信不移 可区别于正常人的错误认知 后者往往可以接受客观事实的纠正 三个耶稣的案例 妄想内容均涉及患者本人 总是与个人利害有关 区别于某些暂不为当代人接受的真理 如十七世纪的 日心说 妄想的内容是个人所独有的 与文化或亚文化群体的某些共同的信念 如迷信观念 宗教观念 偏见等 不同 妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异 但常有浓厚的时代色彩 被害妄想 将环境中的无害事件感觉为威胁 认为别人在侮辱他 伤害他 患者受妄想的支配可拒食 控告 逃跑或采取自卫 自伤 伤人等行为 典型病例 男38岁精神分裂症偏执型患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮为便衣警察跟踪自己 说 我乘公交汽车他们就跟着上车 我换乘地铁 他们也乘地铁 我提前下车 他们也下车 并认为这些人在自己的办公室和家中装有微型摄像机监视自己的行动 说 他们怀疑我是特务 盗窃国家机密 吓得我不敢外出 关系妄想 患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的 又叫牵连观念 典型病例 女22岁精神分裂症患者近半年来自感痛苦 不愿与人接触 也不愿去上班 说 马路上人的一举一动都针对我 有的人看到我就咳嗽 甚至吐痰 就是看不起我 故意贬低我 有的人看到我冷笑 认为我这人没有修养 素质差 商店里的营业员对我态度也很生硬 说我这人很小气 没有派头 单位里同事也指桑骂槐 讲我这人是垃圾 看到我进办公室 故意扫地 赶我出门 嫉妒妄想 患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实 另有外遇 典型病例 男42岁精神分裂症患者近年来坚信妻子有外遇 认为妻子和她单位里的同事有染 经常打电话了解妻子是否上班 有时到妻子单位 在窗外张望 看到妻子与男同志讲话 回家就要盘问妻子 并叫她交待 有时要检查妻子的内裤 弟弟劝告患者不要多疑 患者怀疑弟弟和妻子有 暧昧 关系 妻子在厨房烧饭和邻居打招呼 认为妻子和邻居眉来眼去 肯定有不正当关系 影响妄想 又称被控制感 患者觉得他自己的思想 情感和意志行为受到外界某种力量的控制而不能自主或产生不舒服的感觉 此症状是精神分裂症的特征性症状 很多精神分裂症患者抱怨他们的思维以某种方式被摆弄 这类妄想与影响妄想有关 包括 思维广播 思维插入 典型病例 男42岁精神分裂症偏执型患者3年来始终感到外部有一种特殊的仪器控制自己 控制其思想 言语 行为甚至包括大小便 认为自己处于 全控制 状态 当受到控制时 头脑非常难受 有紧束感 反应迟钝 不听自己指挥 四肢肌肉抽痛 背部发热难熬 早晨不让他起床 也不允许料理个人卫生 而当仪器关掉时 才是一个自由人 非血统妄想 无故认为自己不是父母亲生的 妄想可分为原发性妄想 妄想知觉 妄想心境 和继发性妄想 妄想是精神分裂症最常见的症状之一 至少有3 4的患者有妄想的症状 妄想并非精神分裂症所独有 被动体验 异己体验 正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性 即能够自由支配自己的思维和运动 并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感 但在精神分裂症患者中 常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题 患者丧失了支配感 相反 感到自己的躯体运动 思维活动 情感活动 冲动都是受人控制的 有一种被强加的被动体验 常常描述思考和行动身不由己 3 思维体验障碍 被动体验常常会与影响妄想联系起来 患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释 受到某种射线影响 被骗服了某种药物 身上被安装了先进仪器 一位病人这样表述自己的被动体验 我觉得自己变成了一个木偶 一举一动都受人操纵 想什么事 说什么话 做什么表情 都是被安排好的 最让人难受的是 我说的话 我做的事 跟我平常没什么两样 外人根本看不出来我有什么变化 只有我自己知道我已经不是我 是完全受人摆布的 思维被插入 指患者感到有某种思想不属于自己 不受他的意志所支配 是别人强行塞入其脑中 思维扩散和思维被广播 患者体验到自己的思想即使不讲出来 别人也能够知道 为思维扩散 如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去 为思维被广播 妄想知觉 患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义 属于原发性妄想 思维云集 又称强制性思维 患者体验到大量无现实意义的联想强制性地涌现在脑内 往往突然出现 迅速消失 二 知觉障碍 精神分裂症最突出的知觉障碍是幻觉 74 的分裂症患者有幻觉 幻觉 指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 是一种虚幻的知觉 幻听是最为常见的幻觉 70 的分裂症患者有幻听 其他精神障碍如脑器质性障碍时也可出现幻觉 药物也可诱发幻觉 一 主要症状特征 评论性幻听 声音不断对患者所作所为品头论足 命令性幻听 听到有声音命令自己去做某事 如在大夫检查病人时询问患者的姓名 声音告诉患者 别说你的真名 患者就随口编了一个假名 争论性幻听 幻听内容与患者无关 患者听到两个声音在争论 有时也可以以患者为争论的中心 但均以 他 来称呼患者 思维鸣响 脑内出现与思维内容一样的言语 表现为患者能听到自己所思考的内容 精神分裂症的幻觉体验可以非常具体 生动 也可以是朦胧模糊 但多会给患者的思维 行动带来显著的影响 患者会在幻觉的支配下做出违背本性 不合常理的举动 如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人 有的患者为了躲避幻听的 骚扰 而频频上访 要求有关部门拆除安装在自己脑子里的 播音器 典型病例 女26岁精神分裂症偏执型患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语 说 我 指患者 这个女人不正经 作风不正派 讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品 是在菜中放 白粉 海洛因 公安局要来找我 叫我立即离开上海 三 情感障碍 主要表现为情感迟钝或平淡 是分裂症典型的阴性症状 1 表情呆板 缺乏变化 2 自发动作减少 缺乏体态语言 在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势 讲话语调很单调 缺乏抑扬顿挫 3 眼神接触减少 多茫然凝视前方 4 幽默感及对幽默的反应丧失 检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑 5 亲人感情冷淡 亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒 一 主要症状特征 一位住院的女性精神分裂症患者 每到探视日 只关心七旬老母给自己带来什么零食 一次老母在来院途中跌了一跤 待老母到后 患者接过零食便大吃起来 对母亲脸上 身上的伤痕不闻不问 少数病人有情感倒错 但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见 四 意志与行为障碍 紧张症 是本能内驱力和运动技能方面的障碍 表现为运动 姿势和行为的不自主性 如木僵 自动症 作态等 一 主要症状特征 1 木僵状态 指患者的动作和行为明显减少或抑制 严重时病人保持一个固定姿势 不语不动 不进饮食 不自动排便 对任何刺激均不起反应 在木僵病人中 可出现蜡样屈曲 特征是病人的肢体可任人摆布 即使被摆成不舒服的姿势 也较长时间似蜡塑一样维持不变 如将病人的头部抬高 好像枕着枕头 病人也能保持这样的姿势一段时间 称之为 空气枕头 木僵病人有时可以突然出现冲动行为 即紧张性兴奋 2 违拗症 患者对于要求他做的动作 不但不执行 而且表现抗拒及相反的行为 若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗 若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应 称作被动违拗 多见于精神分裂症紧张型 3 紧张性自动症 动作是根据外界的作用或影响表现的作态与特殊姿态 做一些幼稚而又愚蠢的姿态 表情 步态和动作 4 作态与怪异行为 作态又称装相 表现为在表情 动作 姿态 语言等方面矫揉造作 装腔作势 很不自然 意义不为别人所理解 显得非常愚蠢和幼稚 怪异行为表现为作鬼脸 噘嘴 特殊的体位 不规则的动作 例如一个女病人在夜深人静时脱光衣服在病室中像猴子一样爬行 看到人也没有羞愧感 5 重复与刻板到动作表现为动作一开始 便持续不变地重复几次 称为 重复动作 或无休止的重复 称为 刻板动作 这些动作显然是非常机械 毫无意义的 如在院子内不停地兜圈子 在草地上踩出一条路径或用手掌不停地拍膝 患者对这些重复刻板的动作不以为苦 也不想控制它 6 多动或兴奋 患者突然出现运动性兴奋 行为冲动 不可理解 如突然起床砸物 伤人 无目的地在室内徘徊 不停地原地踏步等 紧张症常伴有各种躯体异常表现 如肢端冰凉 低血压等 木僵病人虽几乎不能活动 也不能说话 但他们的意识是清晰的 甚至感觉很敏锐 病人可以非常敏感地察觉周围所发生的事 但自己却无法投入其中 因此他们是非常痛苦的 心理动力学理论认为紧张症是由于自我受到了最严重的精神威胁 又无力防御时所做出的表现 如患者之所以出现刻板症是为了证实自己仍有一定的行为能力 五 自知力障碍 自知力 又称领悟力或内省力 是指患者对自己精神状态的认识能力 即能否觉察或辨识自己有病和精神状态是否正常 能够正确分析和判断 并指出自己既往和现在的表现和体验中哪些属于病态 在临床上一般以精神症状消失 并认识自己的精神症状是病态的 需要接受治疗 作为自知力恢复的标准 一 主要症状特征 二 精神分裂症的诊断 CCMD 3中精神分裂症诊断标准 1 症状标准 至少有下列2项 并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯型精神分裂症另规定 1 反复出现的言语性幻听 2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 3 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断 或强制性思维 4 被动 被控制 或被洞悉体验 5 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其它荒谬的妄想 二 精神分裂症的诊断1 诊断标准 CCMD 3中精神分裂症诊断标准 6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作 7 情感倒错 或明显的情感淡漠 8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的意志减退或缺乏 2 严重标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 CCMD 3中精神分裂症诊断标准 3 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月 单纯型另有规定 2 若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准 当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时 分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为精神分裂症 4 排除标准 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的精神分裂症病人 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 2 精神分裂症的量表评定 用于分裂症的诊断 评估和研究 常用量表 简明精神病量表 BPRS 18题 阴性阳性症状量表 PANSS 33题 近一周的精神症状评定辅助作用 1982年Andreasen在Crow工作的基础上制定了阴性症状评定量表和阳性症状评定量表 1992年Stanley等制定了阴性和阳性症状评定量表 PANSS 对阴性 阳性症状的定量化评定和研究提供了较好的工具 按照阴 阳性症状分型 优点在于将生物学 现象学结合在一起 且对临床治疗药物的选择有一定的指导意义 第三节分裂症的类型 病程和预后 一 分裂症的分型 I型综合征特点以阳性症状为主对神经阻滞剂反应较好常无智力缺陷 亦无神经系统软体征预后良好病理机制可能是D2功能增加II型综合征特点以阴性症状为主对神经阻滞剂反应不佳有时存在智力减退和某些神经系统软体征预后差病理机制可能为脑结构异常 DA功能低下 一 分型 神经系统软体征 一组定义模糊的躯体所见 并可假设其反映了中枢神经系统的不成熟或亚临床损伤 通常包括视觉精确度不良 说话不顺畅 明显的笨拙 舞蹈形式的运动或镜像运动 肌腱反射亢进及左右混淆 与神经系统硬体征相对而言 软体征没有明确的临床意义或定位价值 见 注意缺陷障碍 急性与慢性 医学名词 阳性 有异常 阴性 无异常 二 临床分类 DSM IV 1 偏执型是精神分裂症最常见的一个类型 其临床表现以相对稳定的妄想为主 往往伴有幻觉 特别是幻听 情感 意志 言语 行为障碍不突出 起病多在30岁以后 这类病人较少出现显著的人格改变和衰退 但幻觉妄想症状长期保留 李某 男 42岁 一年前因生意失败 回北京借居在父母家 入院半年前的一个深夜 患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间 此后渐渐发现街坊邻里常常 话里有话 内容多涉及患者的隐私 开始怀疑自己的房间被人录音 摄像 入院前三个月 患者听到脑子里有一个自称 国家安全部少校 的人同自己讲话 声称他已成为 全国一号嫌犯 正在对他实施全面监控 后又出现一个自称是 老书记 的女声为患者辩解 说患者是一个好同志 少校 与 书记 在许多方面都发表针锋相对的意见 令患者不胜其烦 入院前半个月 患者多次走访各个政府部门 要求 澄清事实 洗脱罪名 并计划给世界各大报章写信 申诉自己 受人迫害 的经过 入院诊断 精神分裂症 偏执型 2 紧张型以明显的精神运动紊乱为主要的表现 可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋 或自动性顺从与违拗 典型表现是病人出现紧张综合征 紧张型目前在临床上有减少趋势 本型患者目前少见 大多起病于青 中年 起病较急 常为发作性病程 以紧张综合征为主要临床表现 紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现 亦可单独发生 以木僵为多见 或亚木僵状态 此型预后较好 3 青春型 瓦解型 本型约占群体普查资料的11 青年期起病 起病常为急性或亚急性以思维破裂 零乱 情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进 意向倒错 吃脏东西 大小便 痰 可出现生动幻觉 而妄想却片断且内容荒谬多变病情进展较快 可有波动 可有短暂的自发缓解 但易复发系统治疗 维持服药 可望获得较好预后 4 残留型过去符合精神分裂症诊断标准 目前残留个别阳性症状或个别阴性症状 但症状相对稳定 近一年无明显好转或恶化 5 未分化型患者无法被归入上述分型中的任一类别 或同时存在有多种类型的部分症状 又有明显的阳性症状 单纯型 CCMD 3 起病缓慢 持续发展 早期多表现类似 神经衰弱 的症状 如主观的疲劳感 失眠 工作效率下降等 逐渐出现日益加重的孤僻退缩 情感淡漠 懒散 丧失兴趣 社交活动贫乏 生活毫无目的 疾病初期 常不引起重视 甚至会误认为患者 不求上进 性格不够开朗 或 受到打击后意志消沉 等等 往往在病程多年后才就诊 少见 约占精神分裂症病人的2 多为青少年起病 病情进展缓慢 持续以阴性症状为主 极少有幻觉妄想自动缓解者少 治疗和预后差 典型病例 佟某 男 29岁 19岁进父亲所在的工厂当工人 生性内向腼腆 胆小 25岁后因无女友 屡次要求父母介绍对象 前后见过17位姑娘 最初约会时 患者很注重自己的仪表 并事先买好不少小吃 后患者只穿工作服会客 见面时低头看地 不发一言 同时工作能力逐渐下降 从较有技术的钳工调至车工 保洁员 门卫 最后病休在家 入院检查时患者多低头呆坐 对大多数问话无反应 偶尔以点头 摇头表达意见 在病房内多独处一隅 基本不与他人交往 入院诊断 精神分裂症 单纯型 三 其他精神病性障碍 1 精神分裂症样障碍 CCMD 3称为分裂样精神障碍 指除了病程上不足1个月 CCMD 3 或6个月 DSM 外 符合精神分裂症其他诊断标准的一类精神障碍 2 分裂情感性精神障碍 此型患者同时具有精神分裂症和情感障碍如抑郁症 双相情感障碍或混合型躁狂症的症状 特征为显著的心境症状 抑郁或躁狂 和精神分裂症症状 由于分裂情感性障碍常伴有功能障碍 往往须予以综合治疗 包括药物 心理疗法和社区支持 3 妄想性精神障碍 主要指有1个月以上并不怪异的妄想和与妄想主题有关的触 嗅幻觉 但没有其他精神分裂症症状 不符合精神分裂症的症状标准的一类精神障碍 4 短暂精神病性障碍 指有一项以上的精神分裂症症状 病程超过1天但少于1个月 最后能完全充分恢复的一类精神障碍 5 分享 感应 性精神病性障碍 主要指患者在于其有密切关系的另一个人出现妄想之后 也表现出于其妄想内容相似的症状 二 病程与预后 病程演变形式大致可归为以下几类 单次发作 完全持久的恢复 20 30 多次发作 但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状 以后可以发作 但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状 以后可有发作 但每次发作后症状逐渐加重 1 前驱期机能逐渐减退 没有明确地发病时间前驱期开始的越早 预后越困难逐渐学习成绩或工作开始业绩下降 表现粗心大意 情绪变得简单 不合时宜 往往得不到他人的注意急性患者前驱不一定很明显 99 一 病程 2 发作期出现明显的精神分裂症状症状一般出现两个左右 没有患者会出现所有症状不经治疗发作期可能持续几个月到几年3 残留期行为类似于前驱期 以阴性症状为主所有阳性症状消失社会适应能力依然很差4 完全缓解发病结束 回到正常的状态 100 精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式 完全持久的恢复正常 病情多次复发 间歇期正常或基本正常 社会性缓解伴人格缺损 可自我照顾或需督促 维持在慢性状态 衰退至终末期 多数随访研究认为 约2 3的病人有较满意的社会功能结局 二 预后 预后良好急性起病发作短暂既往无精神病史显著情感症状中年以后起病已婚 有家庭性心理正常病前个性正常工作良好社交关系良好 预后不良渐隐起病发病期长既往有精神病史情感平淡青少年期起病独身 分居 鳏寡 离婚性心理适应不良病前个性异常工作不佳 失业 无业社会隔离 与精神分裂症预后有关的因素 第四节分裂症的病因 确切的病因未明 精神分裂症病因有如下共识 一是病因不是一个 二是致病因素没有一个单独导致疾病形成 三是多因素共同作用显而易见 一 遗传因素1 双生子研究双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的4 6倍 2 家庭研究本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍 且血缘关系越近 发病率越高 3 寄养子研究精神分裂症母亲所生子女从小寄养出去 生活于正常家庭环境中 成年后仍有较高的患病率 提示遗传因素在本病发病中的主要作用 4 染色体与基因研究目前并未有一致公认的结果 二 神经生化研究精神分裂症神经生化基础方面的研究 主要有三个方面的假说 1 多巴胺 DA 假说 20世纪60年代提出了精神分裂症的多巴胺假说 即认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进 该假说有不少支持的证据 长期使用可卡因或苯丙胺 会在一个无任何精神病遗传背景的人身上产生幻觉和妄想 苯丙胺和可卡因的主要神经药理学作用是可以升高大脑神经突触间多巴胺的水平 而阻断多巴胺D2受体的药物可用来治疗精神分裂症的阳性症状 多项研究提示精神分裂症患者血清高香草酸 HVA DA的主要代谢产物 增高 尸体脑组织中DA或HVA高于对照组 PET研究发现未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D2受体数量增加 因此推测脑内多巴胺功能亢进与精神病症状有关 经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的 研究还进一步证实传统抗精神病药物的效价与D2受体的亲和力有关 60年代提出 认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人 发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人 其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因 病毒感染 身体免疫 神经调节及生长发育异常等 可导致继发性DA功能异常而引起精神症状 2 5 羟色胺 5 HT 假说 早在1954年Wolley等就提出精神分裂症可能与5 HT代谢障碍有关的假说 最近10年来 非典型 新型 抗精神病药在临床上的广泛应用 再次使5 HT在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视 非典型抗精神病药物氯氮平 利培酮 奥氮平等除了对中枢DA受体有拮抗作用外 还对5 HT2A受体有很强的拮抗作用 5 HT2A受体可能与情感 行为控制及DA调节释放有关 5 HT2A受体激动剂可促进DA的合成和释放 而5 HT2A受体拮抗剂可使A10DA神经元放电减少 并能减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放 这与抗精神病作用及锥体外系反应的减少均有关系 精神分裂症可能与中枢5 HT功能异常有关 然而既往有关研究结果一致性不高5 HT2A受体与情感 行为控制及调节DA的释放有关5 HT2A受体的拮抗剂可能与阴性症状的改善有关 综上所述中枢DA功能亢进5 羟色胺 5 HT 亢进 三 大脑及脑影像学研究病理发现中前颞叶 海马 嗅外皮质 海马旁回 存在脑组织萎缩 类似的表现也存在于额叶 CT发现精神分裂症患者出现脑室的扩大和沟回的增宽 这些变化在精神疾病的早期甚至治疗开始之前就已经存在 PET 正电子发射成像 更提供了在活体身上研究大脑功能活动的手段 精神分裂症患者在测试状态如进行威斯康星卡片归类试验 应当由额叶完成的活动 时 并不出现额叶活动的增强 提示患者存在额叶功能低下归纳汇总 由于前额叶 丘脑 小脑通路的发育障碍 四 社会心理因素早期的心理创伤临床上发现 大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向 孤僻 敏感多疑 应激性生活事件是分裂症发病的一个因素 很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件 国内调查发现 精神分裂症发病有精神因素者占40 80 心理动力学的观点 自我失控 潜意识入侵 倒退至早期的自我状态 起源于人的焦虑并以混乱的方式对待他人的一种病态的状态 逃避正常生活 逃避焦虑 对付恐惧而发展起来的一种行为方