南昌大学第一附属医院电子病历项目工作.doc

南昌大学第一附属医院电子病历项目工作简 报 （第一期）南昌大学第一附属医院信息管理科 2006年2月9日编前言：电子病历及医生工作站是医院信息化建设的核心部分，是信息系统以病人为中心模式的重要转变，同时也是数字化医院的一个重要标志。在院领导的高度重视下，该项目于 2005年12月20日经过招标正式启动，中标单位为南京海泰信息技术有限公司。为了保证项目的顺利实施，2005年12月26日成立了以魏云峰院长为组长，龚洪翰、吕农华为副组长及全院各相关部门共50人组成的项目实施小组，全面负责项目的系统流程、需求收集、功能测定、应用培训、系统验收等，为项目的实施奠定了良好的组织基础。广泛征求需求意见 确定门诊业务流程 流程强调的是以管理系统主体业务流程为改造对象和中心，以服务对象的需求和满意度为目标，对管理流程进行再思考和再设计，从而获得成本、质量、服务与效益等方面的业绩来衡量的显著改善。为了更好的确定门诊业务流程，2006年1月6日召开了项目组成员参加的项目征求意见会，参会的有龚洪翰、易应萍、胡辉、李燕华等25人，会上广泛听取了门诊部及临床科室的意见，陈士彬、吴裕臣、赵凤达、胡辉、郭光华等根据各自的工作性质提出了相应的建议，以会代表经过充分讨论确定以下门诊业务流程：深入了解 细化流程 确定方案 电子病历及医生工作站涉及业务面广，程序的接口及本地化复杂，是一个非常复杂而细致的系统工程。为了做好这项工作，2006年1月10日信息科组织南京海泰公司、南昌远景公司的技术员对检验程序接口进行充分论证，科学分析，确定双方程序的接口模式、检验标签的打印设定、检验项目的传输、申请单的模板等。2006年1月11日组织计算机室龚剑国、南京海泰工程师方军武、门诊办胡辉、医务科李燕华、武珊珊对处方的格式、处方金额控制、病历格式、退费的模式、预约挂号等进行了探讨，确定了处方打印由发药窗口完成，统一病历及各种申请单大小为A5，退费单由医生打印签字，挂号有效期为三天。2006年1月19日，结合各项调研结果，南京海泰公司提交了南昌大学第一附属医院门诊信息系统需求分析说明书，确定了详尽的项目方案。2006年2月9日前完成了系统的开发平台，目前本地化开发及接口的开发工作正在进行中。 提供门诊诊断名称 制定门诊病历模板门诊诊断名称的规范和完善是提高医疗质量的有效途径，病历模板是提高工作效率的重要手段，同时也是项目顺利进行的基础。2006年1月13日信息科将国际疾病分类ICD10，以及外省有关医院门诊诊断名称下发到各临床科室，为我院门诊诊断名称及模板的制定提供参考依据。此项工作得到了医务科和各临床科室的大力支持，但也存在以下问题：1）提供的诊断名称不全；2）模板不完善；3）递交不及时；4）有的科室思想不重视。门诊电子病历及医生工作站是一项集医疗、管理及计算机技术为一体的系统，相关学科的互相渗透，各方的积极配合，是项目成功的重要保证，离开哪一方都将付之东流。为此，希望各相关科室将此项工作放在重要议事日程上，思想上给予充分的重视，精力上给予旺盛的投入，人力上给予必要的保障，尽快完成本专科的门诊诊断名称、病历模板的制定，群策群力，借助信息化的手段提高工作效率，优化医疗流程，提升管理水平，为实现数字化医院作出自己应有的贡献。 掌握计算机基本操作，适应工作模式的转变培训工作是电子病历及医生工作站项目中的重要工作，软件功能再强大如果应用水平跟不上，同样不能彰显其优势。因此，做好培训是项目能否正常运行的重要环节，目前全院有医生584名，培训任务非常繁重。当前正在进行培训教室筹建如：电脑桌椅的购买、综合布线、培训环境的搭建等。根据医院用房的实际情况，培训教室定在门诊大楼十四楼，培训教室建成后，将对全院每个医生进行计算机的基础及电子病历的应用培训。希望每个医生从现在开始，采取各种途径尽快掌握拼音、五笔输入法及计算机的基本操作，适应新形势下的工作方法及模式的转变。 海泰公司介绍南京海泰信息技术有限公司 成立于2001年3月，是依照现代管理制度成立的股份制高科技企业，为国家认定软件企业，并于同年入驻国家级软件开发基地江苏软件园，建立了具有相当规模的产品研发中心和客户服务中心。海泰拥有一批专业化程度高、知识结构新、经验丰富、勤奋敬业、团结高效的技术研发与咨询服务队伍。员工95%以上为专业技术人员，其中包括医学专家、医疗卫生管理人员、IT技术人员，临床医学背景的员工占总人数的1/3以上。公司还聘请了国内外知名的专家学者担任顾问： 黎磊石院士 中国工程院主席团成员 郑树森院士 973首席科学家 刘志红院士 任连仲 中国电子病历专业委员会主任海泰专业致力于具有自主知识产权的数字化医疗信息系统与应用产品的研发、销售、咨询、系统集成和技术支持服务。产品体系以临床信息系统（CIS）为主，整合电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、放射科/影像信息系统（RIS/PACS）、重症监护信息系统（ICU）等，另外还有临床专科数据分析系统、血液净化治疗中心信息管理系统、人工肝治疗中心信息管理系统、药物临床试验数据采集系统等。海泰的产品能够为医院信息化建设提供完整的解决方案。海泰产品采用B/S架构体系，支持后关系型数据库Cach，构建于J2EE/.NET平台上，可以实现跨平台使用，能够满足不同医院的需求。产品中使用XML语言来描述临床资料和解析临床业务，另外还支持HL7标准，可以实现不同系统间的数据资料交换。海泰的典型客户都是国内最具规模与权威的三级甲等医院。为了更快捷地为当地用户提供优质的产品与服务，公司已在国内包括北京、上海、广州、杭州、福州等多处设立了办事处。随着产品多元化、系列化的发展，公司正着手向国际市场拓展。该公司在全国范围内有许多成功的实施案例，典型的包括： 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 中国中医研究院 上海长海医院 天津医科大学总医院 浙江大学附属第一医院 绍兴市人民医院 江苏省中医院 南京鼓楼医院 广东中山大学附属第三医院 广东中医药大学附属第一医院 中山大学附属眼科医院 中山市人民医院 厦门中山医院 门诊电子病历及医生工作站功能介绍门急诊医生工作站l 自动获取或提供如下信息：病人基本信息：就诊卡号、并按号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。l 支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。l 提供医院、科室、医生常用临床项目字典，处方的相应编辑功能。l 自动审核录入处方的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供作废功能。支持合理用药的全程实时监控。l 支持医生查询相关资料：历次（含住院）就诊信息、检验检查申请结果，并提供比较功能。l 自动核算就诊费用，支持医保和公费医疗费用管理。l 提供打印功能，如处方、检查检验申请单，打印结果由相关医师签字生效。l 提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。l 自动传送检查、检验、诊断处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息。l 统计查询分析：空床位查询及预约病床、药品查询（零售价、药理信息、药理作用、规格、剂型、药品适应症、药品禁忌症、不良反应等）、诊疗项目查询（单价、注意事项、诊疗时间等）、自动核算就诊费用、患者非医保费用查询、统计。l 可得到临床药学、临床检验学以及诊断、治疗、手术等方面的辅助信息。结构化多媒体门急诊电子病历l 必须使用XML技术，采用多层次的面向对象的结构化设计。l 医师利用电子病历调用病人的自然情况、病历、影像、检查报告等信息。可了解病人费用情况、病人预约、住院床位使用情况、各种检查治疗设备的排班及运转情况等信息。l 门急诊电子病历应具有以下功能： 业务规则可由用户定制； 录入界面和操作方式灵活； 生成的电子病历既能符合国家标准，又能体现医院的特色和病历的个性；生成符合标准又具备个性的语言模式； 自定义查询统计功能，轻松获取病历中有价值信息； 集成了病人临床过程中产生的各种信息，信息囊括全面（包括影像、检验、检查、药物）；灵活的信息提取：所有结构都是由最小模块组成，存储方式又是灵活的XML技术，可以由用户来灵活地设置各种查询和统计条件， 可以随意生成所需的报表。 与HIS系统的良好整合。 智能化支持：通过和专家系统、专业知识库的连接，可以提示医生的用药禁忌、检验禁忌等信息，来避免医疗错误，提高医疗质量。 安全性：除了加密技术以外，同时对用户的操作进行审核跟踪，确保操作正确性。通过层级权限控制，确保病历只有在权力允许范围内查询修改，删除。基于角色的管理，有效保障了患者的隐私权。而在病历完成后提交后，所做的一切操作全部留有痕迹，符合权限的用户可以进行审阅和批注。在发生医患纠纷时，可出具相关的凭证。 全面支持国际上最新的HL7V3.0和DICOM3.0、ICD-10、SNOMED等标准，通过将符合ASTM1238.88标准的化验检查结果，和符合DICOM3.0标准的影像检查结果（对不符合标准的信息，进行相应的网关转换）的调用，将这些信息全面整合成一份信息完整的病人病历。 支持第三方软件：临床医疗数据专业统计、数据仓库和数据挖掘，合理用药监控系统，DRGs疾病相关分组付费，临床路径，临床专家辅助决策系统，知识库管理与支持。分诊台、导诊排队