珠海市医疗保险政策知识题库2.doc

珠海市医疗保险政策知识题库1、我市社会基本医疗保险包含哪些制度？答：职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、普通门诊统筹。2、我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险年度基金最高支付限额(含自付部分）分别是多少？答：分别是30万，20万。3、我市定点医院应具备的人员数量，其中第一注册执业地址为本单位的执业医师、注册执业护士和药学技术人员分别至少是多少名？答：6名；9名；2名。4、我市职工医疗保险个人医疗账户可否支付挂号费、病历手册费、诊查费等医疗服务项目？答：可以。5、 医疗机构有哪些情形的，市人力资源社会保障行政部门不受理其递交的定点资格申请？答：（1）存在弄虚作假行为；（2）因违规或考核被取消定点资格未满3年；（3)有违法违规行为，正在接受调查处理。6、参保人办理市外转诊手续，应在核准后多少天内就医，其转诊证明当次有效？其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明多长时间内有效？答：60天；一年内。7、职工医疗保险个人账户可否支付预防接种的疫苗费用？答：可以。8、参加了本市社会基本医疗保险的参保人，在本市定点医院所发生的住院起付标准及核准医疗费用中的自付部分，可否由其本人或家庭成员的基本医疗保险个人账户支出？答：可以。9、参保人就诊时，医师开具的单张处方药品总数不得超过几种？处方一般不得超过几日用量？急诊处方一般不得超过几日用量；对于某些慢性病处方用量可适当延长，但最长不超过几天？答：5种；7日；3日；30天。10、定点医院应严格执行我市医疗生育保险出入院标准的相关规定，参保人患病（精神病除外）连续住院时间达几个月时，定点医院须及时书面告知社保经办机构？答：5个月。11、职工医疗保险参保人患精神病连续住院时间超过1年的，在规定范围内的床位费基本医疗保险基金支付比例为多少？答：70%。12、参保人住院时，医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围的医疗服务前，应履行什么程序？答：告之并征得参保人或其家属签字同意。13、居民医保参保人在缴费年度结束后几个月内转参其他医保的，计算医保待遇支付限额时，其居民医保实际参保时间予以接续；中断时间超过几个月的，视为新参保？答：3个月；3个月。14、社保年度指的是什么？答：社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。15、我市职工生育保险参保人怀孕、分娩期间或施行计划生育手术时合并或并发疾病，其疾病治疗的住院核准医疗费用可否由医疗保险基金按相关规定支付？答：可以，保胎费用除外16、珠海市职工医疗保险参保人办理常住异地就医的，可选择几家当地医疗保险的定点医疗机构作为就医服务单位，自核准之日起几年内不得变更或取消异地就医手续？答：3家；1年内。17、市内门诊特定病种资格认定程序？答： 患有珠海市医疗保险门诊特定病种目录疾病的参保人，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审后，报社保经办机构审核。18、我市职工医疗保险参保人未办转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用扣除起付标准后，职工医疗保险基金支付的比例是多少？答：50%。19、职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人市外转诊住院，统筹基金起付标准均为多少元/次？答：800元/次。20、医疗保险基金支付参保人住院床位费，实际床位费低于相应规定支付标准的，按相应规定标准支付吗？答：不是，按实际床位费支付。21、享受职工医疗保险门诊特定病种待遇的参保人，可在本市选择几家定点服务单位作为门诊特定病种的费用结算机构？答：1至3家。22、市外户籍人员可以参加城乡居民基本医疗保险吗？如何办理？答：可以；市外户籍人员流动至我市就业，在我市参加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的，可在与我市用人单位解除或终止劳动合同后3个月内，持我市公安机关出具的居住证明，到市社会保险经办机构申请参加我市城乡居民基本医疗保险。23、个人按300元/年标准缴费的城乡居民基本医疗保险参保人，未经核准到市外医疗机构住院治疗（急诊抢救除外），住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的部分，可由城乡居民基本医疗保险基金报销多少？其中单价在1000元及以上的一次性材料费用居民医保基金可报销多少？答：30%；25%。24、目前我市未成年人医保参保人每年个人缴费是多少（含门诊统筹个人缴费部分）？答：未成年人医保每人每年100元。25、连续缴费时间2年以上的居民医保和未成年人医保参保人，住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）每社保年度城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为多少？答：20万元（含自付部分）。26、参加未成年人医疗保险的参保人，发生骨折后年门诊费用医疗保险基金支付限额是多少？如果社保年度内多次发生骨折的，其费用支付限额如何确定？答：1000元（含自付部分）；按次数累计计算限额。27、居民医保参保人社保年度内所发生住院 (含血液透析和腹膜透析)的核准医疗费用，在一、二、三级医院就医，城乡居民基本医疗保险基金支付比例分别是多少？答：在一级医院就医的支付90%、在二级医院就医的支付75%、在三级医院就医的支付60%。28、我市未成年人医疗保险暂行办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？答：1-2家。29、参加我市职工基本医疗保险的高层次人才医疗保险待遇享受顺序？答：按基本医疗保险、补充医疗保险、其他医疗保险的顺序享受待遇。30、职工医疗保险参保人使用各种人造器官、体内置放材料或其它单价1000元以上的一次性贵重材料，其材料费用由基本医疗保险统筹基金支付比例是多少？答：50%。31、我市哪些医疗机构可以办理到市外定点医院就医的转诊手续？答：市内三级医院及相当的市级专科医院（所站）办理市外转诊就医的手续。32、对参保人因病情需转往市外定点医疗机构就医的，应办理哪些流程？答：应由疾病所属专科的副主任以上医师提出申请，医务（保）科审核，院长同意后报社保经办机构核准。33、职工医疗保险参保人未经核准到市外治疗（急诊抢救除外），起付标准以上住院核准医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付的比例是多少？答：50%。34、职工医疗保险参保人在三级医院住院，基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高限额是多少？支付监护病房或特殊防护病房床位费最高限额是多少？答：43元/天，70元/天。35、城乡居民基本医疗保险基金支付未成年人医疗保险参保人住院医疗费用，是否设有起付标准？答：没有。36、我市职工医疗保险和居民医疗保险参保人在市内住院，须支付的起付标准是多少？答：一级300元、二级500元、三级700元。37、以母亲名义参保的新生儿，出生多长时间内可凭新生儿本市户籍凭证办理未成年人医疗保险参保资料变更？答：出生1年内。38、未成年人门诊特定病种中哪种病种是自确诊之日起，由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付门诊病种医疗费用的？答：骨关节和骨骺损伤病种。39、参保人所患的门诊病种在退出时，需重新认定的，所提供的该病种病历、检查检验等相关就医资料可前溯至退出期满前几年？答：退出期满前半年。40、成年人门诊特定病种中额费用病种的医疗费用自病种审核通过之日起按规定予以支付。高额费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的，医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用是否给予补差？答：不予补差。41、外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标准以上、最高限额以内的住院核准医疗费用的比例是多少？答：90%。42、在职职工医疗保险参保人在门诊行体外震波碎石的治疗费基本医疗保险统筹基金是否支付？支付的比例是多少？答：可以，50%。43、未成年参保人连续缴费2年以上，社保年度内在三级医院就医所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用为3万元，城乡居民基本医疗保险基金支付比例是多少？答：核准医疗费用2万元及以下部分按70%支付，其余按90%支付。44、我市医疗保险政策规定，住院发生的陪护费、护工费是否属于医疗保险基金支付范围？答：不属于。45、我市职工医疗保险统筹基金是否可以支付眼科的准分子激光治疗费用？答：职工医疗保险统筹基金不予支付，职工医保个人账户可以支付。46、居民医保参保人发生符合计划生育政策规定的分娩费用，城乡居民基本医疗保险基金支付标准是多少？答：每次住院分娩600元。47、我市医疗保险基金是否支付参保人在港澳台地区及国外发生的医疗费用？答：不支付。48、职工医疗保险及外来劳务人员大病医疗保险参保人自付部分补偿社保年度内住院发生的基本医疗保险范围内核准的自付医疗费用累计自付10000元以上的部分由补充医疗保险资金支付比例是多少？答：70%。49、参保人因患特定重大疾病社保年度内使用治疗性自费项目累计在 3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付比例是多少？答：70%。50、补充医疗保险待遇费用自发生之日起几年内未提出待遇申请的，视为自动放弃？答：2年内。51、职工医疗保险和居民医疗保险参保人高额医疗费用补偿，社保年度内住院核准医疗费用的哪些部分由补充医疗保险资金支付70%？答：职工医疗保险：在30万元以上，50万元以内(含50万元)的部分；居民医疗保险：在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分。52、补充医疗保险资金可否支付住院的特需服务费用？答：不可以。53、我市户籍的新生儿，在母体妊娠期内，可以谁的名义参加本市未成年人医疗保险和基本医疗保险普通门诊统筹？答：母亲的名义。54、享受珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿需要申请吗？具体申请的流程是？答：需要。参保人申请补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的，应经本市医疗保险专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，医院医保管理科室加具意见，补充医疗保险承办机构核定。55、参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的，自付部分补偿转换险种后住院核准医疗费用自付部分如何计算？答：重新计算。56、参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的，高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿已享受的待遇额度如何计算？答：累计计算。57、参保人享受珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的待遇时间是？答：参保人自特定重大疾病病种确诊之日起。58、我市补充医疗保险资金是否支付未经核准在市外就医发生的医疗费用？答：不予支付。59、我市补充医疗保险资金是否支付基本医疗保险规定的住院起付标准费用？答：不予支付。60、我市补充医疗保险特定重大疾病自费项目限定的病种和自费药分别有多少种？答22种病种,15种自费药。61、我市新注册入学的参保大学生，社保年度内在其家庭所在地医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用，其在家庭所在地没有享受医疗保险待遇的，可否在我市报销？答:可以，可凭学校确认其家庭所在地的证明、就医资料及相关费用单据到市社会保险经办机构办理报销手续。62、我市参保大学生，其假期期间在市外发生的普通门诊医疗费用，可否报销？答：可以，可凭就医资料及相关费用单据回其选定的门诊统筹定点医疗机构核准报销。63、珠海市职工生育保险的费率是多少？如何缴费？答：生育保险费由用人单位按照本单位职工月工资总额的0.7%按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。64、珠海市职工生育保险待遇有哪些？答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育医疗费用又包括孕产费用和计生费用，生育津贴包括产假津贴和计生津贴。65、计生费用是指哪些费用？答：计生费用是指施行计划生育手术如：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术（含自然流产）、引产术、绝育及复通术等发生的医疗费用。66、生育保险基金支付的产前检查费用包括哪些项目的费用？答：产前检查项目范围：血常规、血型、血糖、尿常规、白带常规、肝功能、肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能、地中海贫血筛查、G6PD筛查、心电图、胎心监测、普通B超、普通产检。67、参保职工的生育医疗费用可以报销多少？答：参保职工在本市二级及以下医疗机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付，个人不自付；在本市三级医疗机构发生符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付80%，个人自付20%。超出生育保险基金支付范围的费用由参保职工个人自费。68、参保职工住院分娩的床位费生育保险基金按什么标准支付？答：住院床位费结算标准按基本医疗保险有关规定执行。69、产假津贴的支付期限是多长？答：产假津贴的具体支付期限为：（1）生育的，98天。其中剖腹产、难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。（2）怀孕未满16周流产的，15天。（3）怀孕满16周流产的，42天。70、计生津贴的支付期限是多长？答：计生津贴的具体支付期限为：（1）取出宫内节育器的，2天。（2）放置宫内节育器的，3天。（3）结扎输卵管的，21天。（4）结扎输精管的，7天。71、生育津贴如何计算？答：以参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数。72、用人单位上年度职工月平均工资如何计算？答：用人单位上年度职工月平均工资按照用人单位上年度每月向市社会保险费征收机构申报的工资总额平均数，除以其每月参保职工的平均数确定。73、用人单位无上年度月平均工资的，生育津贴计发的基数如何确定？答：用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。用人单位本年度职工月平均工资参照用人单位上年度职工月平均工资计算方法计算。74、参保职工的生育津贴如何发放？答：生育津贴由市社会保险经办机构按本办法规定支付给参保职工。75、生育保险基金支付生育津贴后，用人单位还需发放产假工资吗？答：生育保险基金支付参保职工生育津贴后，视同用人单位已经支付其相应数额的假期工资。但是生育津贴标准低于参保职工原工资标准的，用人单位应当将差额支付给参保职工。76、参保职工什么时候开始可以享受生育保险待遇？什么时候停止享受待遇？答：参保职工自用人单