子宫肌瘤手术治疗临床路径.doc

.子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.病史：月经改变；2.妇检：子宫增大、表面不平、质硬；3.辅助检查：B超。（三）纳入标准1.子宫肌瘤诊断明确，有手术指征；2.无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时；3.各项辅助检查基本正常（贫血除外）。（四）排除标准1.不符合纳入标准者;2.有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。（五）标准住院日为11天（六）治疗常规1.硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术；2.药物：抗菌素预防感染，止血（必要时，根据术中情况），对症；3.术前准备2-3天；4.抗菌素使用不超过72小时。（七）出院标准1.病人一般情况良好；2.切口/甲愈合；3.体温正常 ；4.血象基本正常。（八）有无变异及变异原因1.术中发现其他部位病变或术中出现并发症者；2.术后病理诊断为非子宫肌瘤者;3.术中改变麻醉方式者;4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）;5.因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长者。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 预期住院天数：11 天/实际住院天数： 天预期术前住院天数：2-3天/实际术前住院天数： 天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断开始术前准备，连续2-3天实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备上级医师查房，进行术前评估，确定手术方式三级医师查房进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱长期医嘱（必选项）:级护理 普食0.5%碘伏阴道擦洗,每日二次临时医嘱（必选项）妇科检查阴道清洁度检查宫颈刮片或TCT 血常规、血型、血糖、肝功、肾功、电解质尿常规、大便常规 凝血功能艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五项心电图胸部X光片或胸透妇科彩超可选项: 肝胆脾肾输尿管彩超（必要时） 交叉配血、备血长期医嘱（必选项）:级护理 普食阴道冲洗2次/日长期医嘱（必选项）:级护理 普食阴道冲洗2次/日术前医嘱（必选项）：明日在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术或剔除术术晨禁食水术区备皮头孢唑肟皮试（） 交叉备血生理盐水100ml，皮试用肠道灌洗留置尿管（术晨）住院用药必选用药（术前2小时内用临时用药） 0.9%NS500ml+头孢唑肟钠2.0g ivgtt 奥硝唑 100ml ivgtt 阿托品 0.5mg im（术前30分钟）主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道擦洗指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名.时间住院第4日（手术当日）住院第5日（术后第1日）住院第6日（术后第2日）主要诊疗工作完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后病程记录术后查房向患者家属交待术后注意事项交代术中情况及大体标本送病理医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染切口换药重点医嘱必选项：子宫全/次全切除术或剔除术后护理级护理术后标本送病理禁食水留置尿管会阴擦洗，每日二次抗菌药物治疗 参考国家基本药物目录补液生命体征监测，根据情况重症监护吸氧可选项:止血药物（必要时），必选项:级护理禁食保留导尿会阴擦洗抗菌素治疗 补液、维持电解质平衡可选项: 止血药物 切口换药必选项:级护理半流食会阴擦洗抗菌素治疗必要时补液切口大换药血、尿常规检查（术后3-5 天内完成）拔出尿管主要用药必选用药 0.9%NS500ml+头孢唑肟钠2.0g ivgtt qd 奥硝唑 100ml ivgtt qd 10%GS500ml+维生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化钾 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd可选用药5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd必选用药 0.9%NS500ml+头孢唑肟钠2.0g ivgtt bid 奥硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+维生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化钾 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd可选用药 5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd必选用药： 0.9%NS500ml+头孢唑肟钠2.0g ivgtt bid 奥硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+维生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化钾 10ml ivgtt qd 可选用药 5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后6小时翻身手术后心理与生活护理保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动，预防血栓形成术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 时间住院第7-9日（术后第3-5日）住院第10-11日（术后6-7日）主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时继续抗菌药物应用切口换药 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱必选项:-级护理普食 复查血、尿常规 切口换药可选项： 必要时会阴擦洗 必要时抗菌药物治疗必选项： 通知出院 向患者交代出院注意事项及复查日期可选项： 拆线 切口换药