经验性抗感染.ppt

陈佰义中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心Chenbaiyi63 经验性抗感染治疗 药物选择的基本原则与临床实践 抗感染药物发展简史 1929AlexanderFleming发现青霉素 HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素 用于动物试验 青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了许多人的生命 1950 s大量抗生素用于临床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar DiscoveryofAntibacterialAgents CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 PenicillinProntosil CephalosporinC EthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacid OxazolidinonesCecropin Fluoroquinolones Neweraminoglycosides Semi syntheticpenicillins cephalosporins Newercarbapenems Trinems Syntheticapproaches Empiricscreening Newermacrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semi syntheticglycopeptidesSemi syntheticstreptogramins NeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol Closethebookoninfectiousdisease Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture USSurgeonGeneralWilliamStewart 1969 HarvardMedicalSchoolMaryWilson 1998 抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁 IIIIIIII 新出现或 再出现 的感染性疾病emergingandre emerginginfectiousdiseases 新病原体不断出现 HIV AIDS Ebola Hantavirus新型肝炎 新型克 雅病 疯牛病 肠杆菌O157 霍乱O139环孢子菌病 隐孢子菌病 人类Ehrlichosis 老病卷土重来 肺结核 疟疾 鼠疫 霍乱 黄热病 登革热和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加 机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈 PRSP MRSP MRSA MRSE VRE VISA VERA ESBL ampC SSBL 金属酶 MDR结核菌 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元 临床关注的耐药问题ResistancesofClinicalConcerns 革兰阳性细菌金匍菌 MRSA VISA VRSAVRE 地理上差别 肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药革兰阴性细菌肠杆菌科 ESBLs喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵菌 假单孢菌 不动杆菌 喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷类 碳青霉烯类 Antibioticresistance geneticevents Susceptiblebacteria SelectionforAntimicrobial ResistantStrains 抗生素选择压力 耐药菌的播散 寻找新的抗感染药物 新药越来越少 限制人以外 畜牧业 使用 减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 分级和分线 合理使用抗感染药物 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 MeasurestoResistance 减少抗生素选择性压力 抗感染药物的临床应用 治疗性应用 经验治疗 因无法确定感染的微生物 推断可能的病原体 参考本地区药敏监测结果 故抗生素必须覆盖所有可能的微生物 常选用联合治疗或单一广谱抗生素 治疗性应用 目标治疗 确定了病原体 选用窄谱 低毒性的抗生素 预防性应用 Fightinginfectioninthefirsthours RapidtestsWhenavailable Gramstain Startadequateantibioticcoverage within1hour TillouAetal AmSurg2004 70 841 4 Drainpurulentcollection SamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded BAL 经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗 FactorsSelectedbyMultivariateAnalysisIndependentlyRelatedtoMortality LeroyOIntensiveCareMed1995 21 24 31 ImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatment Adequateantimicrobialtreatment Mortality Increased Decreased Inadequateantimicrobialtreatment Ongoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug resistantmicroorganisms Ewigetal Thorax2002 57 366 EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomes HouckPMetal ArchInternMed2004 164 637 44 EarlyAdministrationofAbxsignificantlydecreasemortalityandLOS Startempiricalantibiotictherapyassoonaspossible 慢性咳嗽和黄痰 原因 哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高 淋巴增高 无感染灶 病毒 WBC增高 中性粒增高 核左移 可能细菌 部位 病原体 原发性菌血症 慢性发热 IE 布病 慢性感染灶 结核病 非感染性发热药物热 风湿病 恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 CryptogenicOrganizingPneumonia InfectiousDiseasesExpertResources InfectiousDiseasesSpecialists OptimalPatientCare InfectionControlProfessionals HealthcareEpidemiologists ClinicalPharmacists ClinicalPharmacologists SurgicalInfectionExperts ClinicalMicrobiologists 选择哪种抗菌药物 whichantibiotic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 otherconsiderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 cidalvsstatic monovscombination IVvsPO duration 经验性抗感染治疗 合理选择药物 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色结果 与上述病原体是否符合 Gramstain inaccordancewithsuspectedpathogen 某些病原体易于造成某些部位的感染Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection 经验性抗感染治疗 药物选择 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection 注意特殊修正因子 特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection 关注特殊病原体 肺孢子菌肺炎 免疫缺陷 相对特异临床 积极病原学检查 重症军团菌肺炎发热 少痰多肺叶 多肺段受累肺外表现 抗菌谱 coverage 通读药物说明书和相关资料组织穿透性 tissuepenetration 抗菌药物的特性 antibioticitself 脂溶性 lipidsolubility 分子量 MW 组织特性 血运 炎症 tissueitself bloodsupplyandinflammation 急性感染 慢性感染 acutevschronicinfection 细胞内病原体 intravsextracellullarpathogen 体内特殊生理屏障 physiologicbarriers 血脑屏障 血胰屏障 胎盘屏障等耐药性 resistance specificallylocalresistance 参考代表性资料 依靠当地资料安全性 safetyprofile 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 cost effectiveness 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗 药物选 能够覆盖可能病原体的抗菌药物 Abxrequirements 血脑屏障 多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高 非极性 蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加 体内特殊生理屏障 胎盘屏障 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素 氨基糖苷类 四环素类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平等 抗菌药物在脑脊液中分布 骨组织分布 氟喹诺酮类 磷霉素类 林可霉素 克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度前列腺分布 氟喹酮类 大环内酯类 SMZ TMP 四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度浆膜腔和关节腔 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中 但若有包裹性积液或脓腔壁厚者 有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 抗菌谱 coverage 通读药物说明书和相关资料组织穿透性 tissuepenetration 抗菌药物的特性 antibioticitself 脂溶性 lipidsolubility 分子量 MW 组织特性 血运 炎症 tissueitself bloodsupplyandinflammation 急性感染 慢性感染 acutevschronicinfection 细胞内病原体 intravsextracellullarpathogen 体内特殊生理屏障 physiologicbarriers 血脑屏障 血胰屏障 胎盘屏障等耐药性 resistance specificallylocalresistance 参考代表性资料 依靠当地资料安全性 safetyprofile 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 cost effectiveness 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗 药物选 能够覆盖可能病原体的抗菌药物 Abxrequirements 评价评价耐药病原体 重症感染 耐药菌感染 重症感染 革兰阴性杆菌感染 军团菌 肺炎链球菌都可致重症感染 是否耐药菌 依据宿主相关因素 高龄 基础疾病 近期使用抗菌药物 住院 病人来源 社区 养老院 医院 耐药病原体流行状况是否重症 依据临床表现 氧和 血液动力学 肾功能肠功能 RiskfactorsforinfectionwithESBLproducersoutsidehospital ColodneretalEJCMID200423 163 PrevalenceofrectalcarriageofExtended Spectrum lactamase producingEscherichiaColiamongelderlypeopleinacommunitysettinginShenyang 横断面研究 整群抽样 276名社区老人 直肠拭子 大肠杆菌ESBL检测 分子分型和PEGF结果 直肠拭子ESBL 大肠杆菌携带率7 0 19 270 19株ESBL 菌株ESBL基因型均为CTX M型 12株为CTX M 14型 63 2 3株CTX M 22型 1株CTX M 24型 2株CTX M 57 like型 1株同时产CTX M 24和CTX M 57 like型 序列分析表明CTX M 57 like基因序列中第865位点发生G A替换 导致氨基酸序列中第289位点发生D N替换 该基因序列不同于GenBank数据库已发表序列 提示新型ESBLs基因型 GenBank序列号EF426798 TianSF ChenBY PrevalenceofrectalcarriageofExtended Spectrum lactamase producingEscherichiaColiamongelderlypeopleinacommunitysettinginShenyang China CanadianJournalofmicrobiology2008 54 1 5 19株产ESBLs的大肠埃希菌的PFGE图谱左起依次为 Marker 菌株编号T2 S28 产ESBLs菌株PFGE图谱呈多样性 提示社区产ESBLs的大肠埃希菌为多克隆起源 UnivariateanalysisofriskfactorsforcarriageofESBL producingEscherichiacoliinthecommunity n 270 PotentialRiskfactorsNo ESBLsTotalNoOddsratio 95 CI PvalueAge years 7416 7 4 216 753 5 6 540 74 0 21 2 62 0 77GenderFemale12 7 8 153Male7 6 0 1170 81 0 31 2 13 0 81DiabetesNo11 6 3 174Yes8 8 3 961 35 0 52 3 47 0 62HospitalizationinpastoneyearNo18 6 8 264Yes1 16 7 62 73 0 30 24 66 0 34SurgeryinpastoneyearNo19 7 1 268Yes0 0 20 00 8UseofantibioticinpastthreemonthsNo12 5 3 227Yes7 16 3 433 48 1 29 9 44 018 产ESBL细菌感染的危险因素 Prospectivestudyof455episodesofK pneumoniaebacteremia 253nosocomial in12hospitals30 8 为医院获得 ICU中43 5 产ESBL sESBLs危险因素 先期使用氧亚氨基 内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用 2d OR 3 9 其它危险因素 TPN 肾功衰竭 烧伤非ESBL危险 碳青霉烯 头孢吡肟 喹诺酮 氨基糖苷类Patersonetal AnnInternMed2004 140 26 32 VAP 耐药菌感染的危险因素 135次VAP ICU变量ORPMV 7days6 0 009先期ABs13 5 001广谱ABs4 1 025 MV 7days priorABs Trouillet etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 531 TrouilletJLetal ClinInfectDis 2002 34 1047 1054 铜绿VAP 34株派拉西林耐药 101株派拉西林敏感发生VAP15天内使用抗菌药 亚胺培南 3代头孢和喹诺酮 增加铜绿对同种药物的耐药性 aP 0009bP 003cP 001dP 05 关注耐药病原体 近期应用抗菌药物与铜绿耐药 S aureus Penicillin 1944 Penicillin resistantS aureus 金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程 Methicillin 1962 Methicillin resistantS aureus MRSA Vancomycin resistantenterococci VRE Vancomycin 1990s 1997 VancomycinintermediateS aureus VISA 2002 Vancomycin resistantS aureus CDC MMWR2002 51 26 565 567 1960 MacrolideresistantS pneumoniaeinAsianCountries ANSORP1998 2001 555isolates macrolidesusceptibility 216S 38 9 10I 1 8 329R 59 3 Vietnam88 3 RHongKong76 5 RTaiwan87 2 RChina75 6 RKorea85 1 R ermB morecommon 50 China Taiwan SriLanka Korea mefA morecommon HongKong Singapore Thailand Malaysia mostcountriesMIC90 12mg L Songetal JournalofAntimicrobialChemotherapy2004 53 3 457 463 红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型 赵铁梅 刘又宁 中华内科杂志 2004 43 5 329 332 AAC 2004 48 10 4040 4041 耐药表型 基因型 N 148 抗菌谱 coverage 通读药物说明书和相关资料组织穿透性 tissuepenetration 抗菌药物的特性 antibioticitself 脂溶性 lipidsolubility 分子量 MW 组织特性 血运 炎症 tissueitself bloodsupplyandinflammation 急性感染 慢性感染 acutevschronicinfection 细胞内病原体 intravsextracellullarpathogen 体内特殊生理屏障 physiologicbarriers 血脑屏障 血胰屏障 胎盘屏障等耐药性 resistance specificallylocalresistance 参考代表性资料 依靠当地资料安全性 safetyprofile 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 cost effectiveness 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗 药物选 能够覆盖可能病原体的抗菌药物 Abxrequirements 评估责任病原体评估病原体耐药性 Avoidingtheadverseoutcomesofresistance individualpatientperspective 应用耐药可能性低的药物 到位 治疗决定个体化耐药的可能性 病人的致病微生物 病人来源 选择压力用当地的监测资料 不越位 耐药交叉耐药资料 选择哪种抗菌药物 whichantibiotic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱coverage 组织穿透性 tissuepenetration 耐药性 resistancepattern 安全性 safety 费用 cost 优化药代动力学 药效动力学 optimizingPK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 otherconsiderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 合理的经验性抗感染治疗 药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy PharmacologyofAntimicrobialTherapy Dosingregimen Concentrationsinserum Concentrationsintissuesandbodyfluids Concentrationsatsiteofinfection Pharmacologicandtoxicologiceffect Antimicrobialeffect AbsorptionDistributionElimination Pharmacokinetics PK Pharmacodynamics PD MIC MBC Differentpatternoftime killingof3AbxVSPseudomonas Killingandrateofkillingdependsonconcentration Rateofkillingincreasesnomoreasconcentrationincreases killingdependsonexposuretime PK PDPredictorsofEfficacy acombinationofPKandPD Time MIC90 LogConcentration 24h AUC T MICCmax Cmax MIC24h AUC MIC AUIC Dose Dose Cmax T MIC Parametersofinterest PK PDPredictorsofEfficacy 依据PK PD抗菌药物分类 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯类 两性霉素B daptomycin 甲硝唑 多数 内酰胺类 林可霉素类恶唑烷酮类 氟胞嘧啶 链阳霉素 四环素 碳青霉烯类 糖肽类 大环内酯类 唑类抗真菌药 主要参数AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC 主要参数T MIC和AUC MIC 主要参数T MIC PAE T1 2AUC MIC 浓度依赖性 Required T MICforcidal 40 forcarbapenems 50 forpenicillins 70 forcephalosporins DrusanoGL ClinInfectDis 2003 36 suppl1 S42 S50 Required T MICforstatic 20 forcarbapenems 30 forpenicillins 40 forcephalosporins lactam optimalT MIC Drusano ClinInfectDis2003 36 Suppl 1 S42 S50 MaximizingT MIC提高剂量 安全性前体增加给药频率延长输注时间 内酰胺类 优化暴露时间 Lactam OptimizingExposure DandekarPKetal Pharmacotherapy 2003 23 988 991 Meropenem500mgAdministeredasa0 5hor3hInfusion MIC 0 2 4 6 8 0 1 1 0 10 0 100 0 Concentration mcg mL Time h RapidInfusion 30min TreatmentofMultidrug resistantBurkholderiacepaciaWithProlongedInfusionMeropenem Meropenem2ginfusedover3hoursq8h Time h Concentration mcg mL 0 8 16 24 32 40 0 1 1 10 100 MIC 16mcg mL T MICexposurewas40 ofthedosingintervalattheMICof16mcg mL KutiJLetal Pharmacotherapy 2004 24 1641 1645 Mooreetal JInfectDis1987 155 93 99 Aminoglycoside optimalCmax MIC RelationshipBetweenCmax MICandClinicalesponse Clinicalresponse Cmax MIC 0 20 40 60 80 100 2 4 6 8 10 12 WhatistheOptimalAUICforFluoroquinolones 30 125 ForG ForG Forrestetal AntimicrobAgentsChemother1993 37 1073 1081 FluoroquinoloneTherapyforNosocomialPneumonia CorrelationBetweenDrugExposure AUC MIC Outcome Patientscured 0 20 40 60 80 100 0 62 5 62 5 125 125 250 250 500 500 AUC MIC Clinical Microbiological AUC MIC 125leadtoappropriateclinicalandmicrobiologicaloutcome Gram NegativeBacterialEradicationandFluoroquinoloneAUIC Days 02468101214 0 100 75 50 25 AUIC125 250 AUIC 250 AUIC 125 Patientsremainingculturepositive Forrestetal AntimicrobAgentsChemother 1993 37 1073 1081 HigherAUC MICleadtoletterbacterialeradication ProbabilityofDevelopingResistance ThomasKLetal AntimicrobAgentsChemother 1998 42 521 527 AUC0 24h MIC 100 AUC0 24h MIC 100 Daysfrominitiationoftherapy 0 5 10 15 20 0 20 40 60 80 100 Probabilityofremainingsusceptible Datafrom107acutelyillpatientswithnosocomialRTIstreatedwith5differentantibioticregimens ciprofloxacin cefmenoxime ceftazidime ciprofloxacinpluspiperacillin ceftazidimeplustobramycin OptimizingFQstherapyforS pneumoniaefromPK PDpointofview EfficacyCmax MICratio 8 1024 hAUC MIC AUIC TotalAUIC 100FreeAUIC 30 40ResistancepreventionCmax MPCHigherAUIC Baquero67 27 33Cant netal InterJAntimicrobChemother2006 inpress 选择哪种抗菌药物 whichantibiotic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱coverage 组织穿透性 tissuepenetration 耐药性 resistancepattern 安全性 safety 费用 cost 优化药代动力学 药效动力学 optimizingPK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 otherconsiderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 合理的经验性抗感染治疗 药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 老人感染特点 易发生细菌感染常见肺炎 尿感 胆道感染 败血症常见菌 G 杆 金葡 肺球 肠球 真菌 老人抗菌药药理 肾功减退 半减期长 血浓度高肝解毒功能降低组织退化 防御功能低 胃 尿 胆汁中常有菌水量减少 药物在脂肪中浓度高白蛋白减少 游离药物多 老人抗菌治疗 宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM 特别用肾毒性药物时 不良反应多 且不易发现肝肾清除减退 剂量宜低 分次给药注意全身状态 心功能 水盐平衡 小儿抗菌药药理 药物酶系不成熟 血浓度偏高肾发育不全 药物排泄减少胞外溶液量大 药物消除慢与血浆蛋白结合松 游离药物多 小儿抗菌治疗 剂量宜低避免应用毒性明显的药物 氨基糖甙 多粘 磺胺 呋喃 喹诺酮避免肌注 血容积大 肾血流量大 分布容积大剂量宜增 对药物毒性敏感药物通过胎盘 影响胎儿 孕妇抗菌药药理 药物可自乳汁分泌 无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺 甲氧苄啶 甲硝唑 异菸肼 乳汁含量较低青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 哺乳期患者抗菌药物的应用 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类抗微生物药 A 在孕妇中研究证实无危险性 B 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类青霉 抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素 两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因 C 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶 磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺 乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D 已证实对人类有危险性 但仍可能受益多 氨基糖苷类四环素类 X 对人类致畸 危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林 哺乳期患者抗菌药物的应用 药物可自乳汁分泌 无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺 甲氧苄啶 甲硝唑 异菸肼 乳汁含量较低青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 肝功严重不全 将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全 CCr40 69ml min 减少肾排泄药物剂量50 间隔不变CCr10 40ml min 减少肾排泄药物剂量50 双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全 无合宜建议 平衡两者病变的程度 注意 老年人血肌酐正常不代表肾功能正常 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少 按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长 清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少 血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性 可与胆红素竞争酶结合致避免使用 尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少 具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性 黄疸禁用四 土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢 与胆红素竞争血浆蛋白结合 避免使用引起高胆红素血症酮康唑 咪康唑肝内代谢灭活 肝病时灭活减少避免使用 或监测血药浓度慎用哌拉 阿洛肾 肝清除 肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟 噻吩肾 肝清除 严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 肝功能减退时适用的抗菌药 内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类莫西沙星 childA B 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用 按原治疗量或略减量莫西沙星 红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿莫 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑可选用 剂量需中等度减少者青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢唑肟 拉氧头孢 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 SMZ TMP 避免应用 确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素等氨基糖苷类 万古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶不宜用者四环素类 呋喃妥因 萘啶酸 在血药浓度监测条件下应用 除多西环素外 选择哪种抗菌药物 whichantibiotic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱coverage 组织穿透性 tissuepenetration 耐药性 resistancepattern 安全性 safety 费用 cost 优化药代动力学 药效动力学 optimizingPK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 otherconsiderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 合理的经验性抗感染治疗 药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 选择抗菌药物时应考虑的其它因素OtherconsiderationsinchoosingAbx 杀菌vs抑菌 Cidalvsstatic 严重 复杂感染选杀菌剂cidalforseriousandcompicatedinfections 单药vs联合 monotherapyvscombination 静脉vs口服 IVvsoral 疗程 duration 联合用药的理由 补充单一用药的抗菌谱不足 协同作用 铜绿假单孢菌菌血症减少耐药 2007ATS IDSAGuidelines Inpatients MandellLA etal ClinInfectDis2007 CAPInpatientTherapy MedicalWard IntensiveCareUnit RecentAntibiotic NoRecentAntibiotic RespiratoryFQaloneORAdvancedmacrolide lactam NoPseudomonasRisk No lactamAllergy lactamAllergy lactam advancedmacrolideOR respiratoryFQ RegimendependonnatureofrecentAbxtherapy RespiratoryFQ aztreonam PseudomonasRisk No lactamAllergy lactamAllergy Anti pseudomonal antipneumococcalb lactam penem Cipro Levo750ORAnti pseudomonal antipneumococcalb lactam penem aminoglycoside Azithromycin Aztreonam respiratoryFQ aminoglycoside Advancedmacrolide lactamORrespiratoryFQ 抗菌药物联合药敏 药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率 平均增加3 4 9 2 CID2005 40 Suppl2 S89一S98 NovelAntibioticCombinationsagainstInfectionswithAlmostCompletelyResistantPseudomonasaeruginosaandAcinetobacterSpecies 缺乏严格的大规模 随机 对照临床研究考虑联合治疗 绿脓杆菌肺炎并菌血症 IE 在高耐药地区 先联合 药敏结果明确后考虑停用一种药物 RahalJJ CID2006 43 S95 9 联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对1981 1995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素 碳青霉烯 氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低 1 该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94 提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广