肝脏损害与小儿常见全身感染性疾病.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除肝脏损害与小儿常见全身感染性疾病重庆医科大学儿科学院感染消化科 朱朝敏小儿的肝脏与成人相比有哪些不同？小儿传染病中引起肝脏损害的常见病原体有哪些？一、儿童时期肝脏病理生理特点1、儿童时期肝脏相对较大，尤其是较小的婴幼儿，如刚出生时新生儿肝脏占体重的4%-5%，而成人仅占2%-3%。2、小儿肝脏的储血量和血流量较成人多，含氧量及对氧的需求量较高，所以对各种病原和毒素比较敏感，临床上容易出现肝脏肿大。3、小儿时期肝脏的结缔组织发育不全，肝损害后不容易出现肝硬化。4、小儿肝细胞的再生能力较强，肝损害以后容易恢复。5、小儿肝脏对一些必须的酶合成能力低下，其分解、合成、储存和解毒能力不完善，肝损害以后容易出现低蛋白血症和凝学酶原活性下降。二、小儿感染性疾病引起肝损害的常见病原体 首先看看能造成肝损害的病毒感染性疾病吧！ （一）病毒感染 1、传染性单核细胞增多症(简称传单，IM)传单是儿童感染性疾病中最常见疾病之一，近年发病有增多趋势；传单是一种单核巨噬细胞系统的急性或亚急性增生性疾病；临床上除引起常见的发热、咽峡炎、淋巴结肿大外，常可累及其他重要脏器，尤其是对肝脏的损害，已经引起临床医师的高度关注。儿童IM的肝损害主要表现为肝脏肿大和肝功能异常，其中肝肿大发生率为61.5%78.6%，肝脏肿大程度多为轻度至中度肿大，也可重度肿大可达7cm以上。45.8%57.8%IM患儿伴有ALT升高，大多数为轻度中度升高。总胆红素(TB)升高占21.3%，以直接胆红素升高为主，但临床出现黄疸者仅占4.4%。肝损害程度与年龄和病程有密切关系，年龄越大肝损害发生率越高。肝损害发生的时间多为病程的12周。IM发生肝损害一般较轻，预后较好，大多数病人的肝损害在病后23周恢复。很少引起慢性肝损害和肝硬化，肝功能衰竭极少见。但笔者曾经诊治过3例伴有严重肝损害的患儿，3例均有严重的黄疸，2例ALT明显升高，1例轻度增高，肝脏及脾脏均重度肿大，2例伴出血倾向，1例有胸腔及腹腔积液，1例全身淋巴结肿大明显。病初曾疑诊为重症肝炎、恶网、恶性淋巴瘤，其中1例因大出血死亡，尸体解剖证实为IM，其他2例经抗病毒和对症治疗好转，但ALT与肝脏肿大恢复时间达2个月之久。1M肝脏的病理变化主要是炎症细胞浸润，以肝窦汇管区血管周围为甚，炎症细胞以单核细胞为主。淋巴细胞浸润可为弥漫性，也可呈灶性集中现象。窦内成堆淋巴细胞浸润具有一定的特征性。肝细胞无明显损害，极重型有散在局灶性坏死。2、巨细胞病毒(CMV)感染儿童中CMV感染非常普遍，根据武汉同济医院儿科调查发现，我国儿童中，1岁的婴幼儿CMVIgM阳性检出率为82.5%，13岁为84.18%。所以我国CMV感染具有“流行广、起病早”等特点。CMV感染后的临床表现随感染的年龄不同而不同，转归也有很大的不同。先天感染，除对中枢神经系统损害外，肝脏也常受累，目前我国婴儿肝炎综合征中最常见的病原为CMV。先天性和围产期感染CMV后，75%伴有肝炎，大多表现为无黄疸和亚临床类型的肝炎，部分表现为急性黄疸型和瘀疸型肝炎。重者还可出现肝硬化、肝功能衰竭而导致死亡。儿童期CMV感染引起的巨细胞肝炎、临床症状轻，肝功能损害轻，预后较好，一旦小儿肝移植并发CMV感染，临床表现高热、严重黄疸、ALT明显升高，容易出现肝功能衰竭，预后较差。肝脏的病理变化为肝小叶有中性粒细胞聚集，有单核细胞为主的肉芽肿病灶，还有散在分布的核肥大细胞，汇管区及肝窦单核细胞浸润，肝细胞轻度坏死。3、艾滋病艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的简称，是由免疫缺陷病毒(HIV)引起，其中10%-20%表现AIDS，而在有AIDS症状的患者中，62%91%的患者有肝脏的肿大，67%93%病例有肝功能的损害，故肝脏是最常受累的器官之一。儿童时期感染HIV，常伴肝脾持续性肿大和血清转氨酶升高，但肝衰竭很少见。艾滋病患者肝组织很少有完全正常的，常见改变为慢性活动性肝炎、门静脉和小叶区淋巴细胞浸润、巨肝细胞样变和肝细胞脂肪变性，其他还有局灶性坏死、枯否氏细胞增生、汇管区轻度炎症、纤维变性和轻度的铁质沉着。HIV本身并不损害肝脏，发生肝损害的原因可能与下列因素有关：（1）同时发生嗜肝病毒感染，最常见为乙肝病毒(HBV)，90%以上的艾滋病患者有HBV感染的标志；（2）机会性感染，艾滋病患者肝脏发生机会性感染的发生率为25%。常见的病原有鸟型结核分枝杆菌、巨细胞病毒(CMV)、各种真菌如组织胞桨菌和新隐球菌等；（3）免疫抑制下的肝肿瘤，最常见的是淋巴系统肿瘤，如卡波济肉瘤、非何杰金淋巴瘤。前者在AIDS病患者中发生率为21%50%；（4）与慢性虚弱有关的非特异性肝损害，如艾滋病的药物治疗、营养不良、低氧、低血压、充血性心力衰竭、外科手术等对肝脏产生的影响。4、其他病毒（1）麻疹麻疹过程可以出现肝损害，可能与麻疹病毒直接损害有关。国外已经有作者从麻疹病人肝脏中分离到麻疹病毒。既往报告麻疹的肝损害主要发生在成人麻疹，其发生率为22.5%89.9%。但近年发现儿童肝损害发生率与成人相接近，而成人肝损害的严重程度明显重于儿童；麻疹引起儿童肝脏损害临床表现轻，预后较好；肝功能恢复时间为23天左右。麻疹肝损害的病理检查可见肝细胞呈周边坏死，而小叶及中央小静脉周围肝细胞受损害轻。（2）风疹风疹的肝损害主要发生于先天性风疹感染。一般在出生后12天即可见到黄疸、肝脏肿大、ALT、AKP的升高。临床多诊断为新生儿肝炎。肝脏病变主要为灶性坏死和细胞浸润，有时呈巨细胞病变和胆汁淤积。（3）水痘水痘引起的肝损害称水痘肝炎，常见于免疫缺陷者，极少发生在健康儿童。临床可见黄疸、肝脏肿大及触痛，肝功能异常，表现为血清胆红素升高和ALT升高。病理变化以肉芽肿形成和坏死为主，门静脉或肝小叶周围多见局灶性肝细胞坏死，门静脉周围的肉芽肿伴白细胞、浆细胞、单核细胞浸润。肝细胞和胆管上皮细胞可有典型核内包涵体。（4）轮状病毒轮状病毒感染可合并肝脏的损害，其发生率为26.9%，主要表现为ALT升高，肝损害发生率与年龄有关，年龄越小肝损害的发生率越高。轮状病毒感染引起的肝损害可能与病毒直接损害有关，国外有作者曾在轮状病毒感染的患儿的肝组织中分离到轮状病毒，可能与轮状病毒感染早期存在一过性病毒血症有关。（二）细菌感染1、败血症引起小儿败血症的病原较多，常见的有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌等。败血症小儿多数都伴有不同程度肝脏肿大、触痛、ALT轻或中度升高，部分伴有黄疸及脾脏肿大。其肝损害的发病机制可能与细菌释放的毒素及代谢产物作用于肝脏有关。肝脏的病理变化为肝内瘀胆、枯否细胞增生，汇管区炎性细胞浸润，少量脂肪变。肝细胞灶性坏死，个别可以呈大块坏死；还可见肝脓肿或肉芽肿性变化。2、伤寒小儿伤寒约半数以上的有肝脏肿大及肝损害，多发生于病程的12周，多为轻度肿大，少数可以增大到6cm以上。刘泉波等报道31例小儿伤寒，其中肝脏肿大为74.19%，肝功能异常为61.90%。其组织学变化主要为灶性肝细胞坏死和单核细胞浸润、肝窦扩张淤血、汇管区单核细胞浸润。少数病儿早期可出现黄疸。一般热退后肝脏和肝功能即恢复正常，病程持续2-3周。伤寒肝炎可能与伤寒杆菌在肝内繁殖长生高浓度内毒素血症致炎症反应和细胞损害有关。3、结核病几乎所有的粟粒性结核都可以出现肝肉芽肿。依据病变累及的部位和形态可进一步分为粟粒性、结核瘤、脓肿性、胆管性和肝浆膜性。其中以粟粒性最常见。结核性肉芽肿常位于汇管区，少数在肝静脉周围，结节内有成串的单核细胞，此肉芽肿常被较薄的坏死、水肿层包绕。部分粟粒性肉芽肿在显微镜下可见有肝酪化。在儿童粟粒性结核临床表现中，约半数儿童有不同程度的肝肿大，黄疸少见，黄疸多见于急性暴发性肝结核，原因为结核结节压迫肝外胆管或肝内胆小管阻塞。肿大肝脏质地中等，表面光滑，偶尔可触及结节及触痛。由于先天性结核病感染途径多经脐静脉到肝引起肝原发病灶即肝原发结核灶和肝门淋巴结核, 所以常伴有肝脏、脾脏的明显肿大。重庆儿童医院曾收治1例先天性结核病，母亲为浸润性肺结核，患儿生后2周发病，临床表现有肝脾肿大，肝脏为肋下8cm，脾脏为肋下6cm，质地中等。经腹部CT证实肝脏有原发结核病灶。作者曾复习近年国内文献，收集先天性结核病11例，其中肝脏肿大10例，脾脏肿大7例，伴有黄疸4例。（三）其他与感染相关疾病川崎病 川崎病病因及发病机制目前尚不完全明了，可能与感染某些病原触发的免疫介导的全身性血管炎有关。其病变除可累及粘膜、淋巴结外，还可导致多系统的损害，如心、肾、肺、肝及脾。既往认为，川崎病的肝损害较轻微，绝大多数发生在急期，少见黄疸。但近年发现，川崎病的肝损害并不少见，其发生率可高达59.2%，最早发现在病程的第2天，伴有黄疸者占45.8%，SB最高达157.9L，DBl27.7L，ALT、AST为轻度到中度升高。急性期，黄疸严重者容易误诊为急性黄疸性肝炎。同时，川崎病还可导致胆道系统的损害，引起胆管炎、胆汁淤积、胆囊积液，B超显示急性胆囊