北京中医药大学教案设计-桡骨远端骨折.doc

课程信息专业:中医骨伤科 课程名称：桡骨远端骨折 授课对象：本科生 人数：50人课程教材：王和鸣.黄桂成主编中医骨伤科学十二五规划教材（第九版），中国中医药出版社教学单元：第六章上肢骨折桡骨远端骨折教与学的目标情感态度目标与学习结果教学目标（一）知识目标1.掌握桡骨远端骨折、掌倾角、尺偏角的概念。桡骨远端骨折的临床表现、诊断要点和治疗。掌握桡骨远端骨折手法整复、小夹板固定的操作。2.熟悉腕关节的结构与功能。桡骨远端骨折的损伤机制及分类。能够区分Colles骨折和Smith骨折。3.了解：小夹板外固定的相关注意事项。小夹板外固定与石膏托外固定的比较。桡骨远端骨折手术方法及适应证。桡骨远端粉碎性骨折的处理原则。4.拓展：小夹板的改良与创新。（二）能力目标及思想目标1.临床思维能力：以病例为主线，以“诊断”和“治疗”为核心。培养学生基础知识与临床知识相结合的能力。2.观察分析能力：通过分析患者的病例资料，培养学生发现问题、解决临床实际问题的能力。3.实际操作能力：通过手法整复、小夹板外固定的示范，培养学生手法整复、小夹板外固定的临床动手能力。4.科研创新能力：以小夹板常出现的“压疮”、缺血性肌挛缩、“扎带的拉力为800g左右”为切入点，启迪思考和创新。秉承中医人“继承与创新”的精神，培养学生的科学探索精神和科研思维，以及创新、严谨、求实的学风。5.自主学习能力：通过启发、提问、课后作业等互动方式，引导学生查阅文献，让学生主动参与，培养学生独立思考及主动学习的能力。6.“大医精诚”情感：（1）整体观念：贯穿治疗骨折的四项原则“动静结合、筋骨并重、内外兼施、医患合作”，提高学生责任意识，培养严谨、求实的学风。（2）爱伤意识：灵活掌握检查方法，切忌照本宣科、增加患者的痛苦，培养爱伤观念。7.充分履行知情告知责任：告知手法整复、小夹板外固定术的风险，签署知情同意书。二、本单元学生学习的结果1.能够概述桡骨远端骨折、尺偏角、掌倾角的概念、定义；2.能够说明桡骨远端的病因病机及相关分型；3.能够掌握并规范进行手法整复、小夹板外固定术操作；4.能够初步运用手法整复、小夹板外固定术治疗桡骨远端骨折；5.理解对手法整复、小夹板外固定的作用机理进行融会贯通、精炼、分析及比较；6.拓展学生思维，开阔学生视野，学会继承与创新：对小夹板进行改进与创新，解决小夹板治疗中带来的并发症，能够更好地为临床服务，进一步提出自己的新观点、新方法、新技术。学情与支持资源分析1.学情分析桡骨远端骨折是临床上常见病、多发病，是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折病人的1/6，2007年发生60万例。桡骨远端骨折的手法整复、小夹板外固定治疗具有鲜明的中医特色，具有“简便廉验”的特点，是老百姓乐于接受的治疗方式。通过学习，学生可以掌握诊断及治疗桡骨远端骨折的方法，尽早减轻患者的痛苦，避免造成畸形愈合。通过课堂互动、相互模拟复位与提问等形式，激发学生学习兴趣，能够快速理解并掌握知识点，培养学生利用所学知识与临床案例紧密结合，弥补学生理论联系实际的能力不足，为培养临床实习能力进行理论准备。2.教师本人教学经历、体会、教学研究以及科学研究情况。本人2011年中西医结合骨伤科研究生毕业，研究生期间曾承担过本科生的中医骨伤科临床教学工作，熟练掌握教材内容与布局。研究生毕业后一直从事临床工作，具有丰富的带教经验；曾于医院科教科工作，主管实习学生，了解学生的实际需求及心理状态。社会任职：xxxx。3.其他教师与本单元有关的教学经验或引以为鉴的问题，教研室对本单元的集体备课与科学研究情况试讲式教学：鼓励学生走上讲台,激发学生潜在的竞争意识,有助于调动学生学习的积极性。教研室在骨折总论上完之后,提前安排学生对条理较清楚的桡骨远端骨折一节进行准备，备课重点如下几个问题: 桡骨远端的解剖特点?桡骨远端骨折的移位机理? 有哪些诊断要点? 手法复位及夹板固定的要领是什么? 要求学生查找相关资料,找到答案。试讲方式不限,可采用板书和多媒体形式等。全班分成4组，共同备课，撰写教案，每组选出1名同学授课，每人20分钟，共为两节课时间。第一个同学讲桡骨远端的解剖特点; 第二个同学讲桡骨远端骨折的移位机理; 第三个同学讲桡骨远端骨折的临床表现、专科检查及影像学表现; 第四个同学讲手法复位及夹板固定。讲完后教师对学生讲课的板书、内容、条理加以评析,指出优点和缺点。最后教师再将这一节的重点内容和试讲中存在问题归纳一下详细介绍桡骨远端波及关节面的粉碎骨折的治疗,对小夹板的最新研究治疗进行拓展，这样既可使知识点更完整, 也可以让试讲同学了解自己的不足 ,开阔了学生的视野。学生试讲不仅能激励学生课下预习,调动学生的学习兴趣, 而且能活跃课堂气氛, 培养了学生的团队合作精神,提高学生的语言表达和逻辑分析能力。临床技能课培训：通过同学们自己互换医患角色，在教师的指导下进行桡骨远端骨折手法整复、小夹板外固定术操作。授课内容：传统教学方式照本宣科，没有联系总论知识点，也没有鼓励学生探索书本之外的研究进展，学生会感觉到枯燥无味，提不起学习的兴趣。4.教材分析病名：桡骨远端骨折（王和鸣、黄桂成主编中医骨伤科学）“十二五”规划教材，中国中医药出版社）（陈孝平主编外科学，人民卫生出版社）。桡骨下端骨折（王和鸣主编中医骨伤科学新世纪（第二版），中国中医药出版社。）教材分布：桡骨远端骨折一节在教材总论之后的骨折各论里，属于上肢骨折，能够巩固总论第四章治疗方法里面的所有内容（药物、手法、固定、练功）。同时也能够结合临床，开展临床操作练习。桡骨远端骨折一节条理清晰，方便学生掌握和巩固。意义与地位：桡骨远端骨折是骨折的经典一节，整复、固定是骨伤科医师的基本技术，是“动静结合、内外兼治、筋骨并重、医患合作”十六字原则的最好体现。5.网络资源分析中国知网：/丁香园：/6.教与学的硬件环境支持情况多媒体、教具、人体模型、黑板、3D打印病理模型策略与方法设计一、教学重点、难点与解决方法1.教学重点桡骨远端骨折、掌倾角、尺偏角的概念。桡骨远端骨折的临床表现、诊断要点和治疗。掌握桡骨远端骨折手法整复、小夹板外固定的操作。掌握“餐叉畸形”、“枪上刺刀状”畸形。2.难点分析通过实际操作及演练，解释手法整复的难点及掌倾角、尺偏角的恢复。临床常见的复位问题：掌倾不够。3.解决办法（1）讲授重难点知识前，复习解剖结构；（2）通过案例、实际操作，把复杂的问题形象化、简单化；（3）通过图片，帮助学生加深印象和理解记忆。二、教学内容和时间分配：2/3的时间讲授；1/3的时间操作。（45分钟为教学重点）1.课程导入及知识回顾：病例导入、解剖结构和功能（5分钟）2.桡骨远端骨折的诊断：损伤机制、类型（11分钟）临床表现专科查体辅助检查3.桡骨远端骨折的治疗：整复方法（20分钟）固定方法（小夹板）药物治疗（内服、外敷）练功治疗手术治疗4.小夹板外固定的注意事项及小夹板的创新。（5分钟）5.桡骨远端骨折的临床评价标准。（2分钟）6.课堂小结。（2分钟）三、教学设计1.方法保障：用启发式、互动式、提问式的方法加强师生互动，提高学生主动性；用视频、图片展示将抽象问题形象化。多媒体整合教学：以课堂讲授为主，通过多媒体的使用，将形象直观地图片、板书有机结合，解释疑点，强调重点，创造轻松活跃的教学氛围的同时，强化学生对知识内容的理解。启发逻辑推理式教学：采用“引入病例提出问题分析问题解决问题”的方式，层层递进，寓教于乐，使重点知识便于理解和记忆。通过学习，引导学生了解作为一名未来医师的责任和使命感。2.板书及多媒体设计：简洁、清晰、醒目，便于掌握本课堂内容脉络，有效配合课堂讲授。层次分明、有条理性、主次有序重点突出，数量适当，有鲜明特点，结合内容，恰当运用多媒体手段，给学生理清知识内容脉络。语词准确，有启发性，拓展学生视野，增强文献阅读能力。布局合理，有计划性，既能展示全课内容，又重点突出，注意整体，彰显局部。资源手段开发与利用1.学习材料：专著、论文、科研成果等；参考书籍：（1）王和鸣、黄桂成主编中医骨伤科学）“十二五”规划教材，中国中医药出版社（2）王和鸣主编中医骨伤科学新世纪（第二版），中国中医药出版社（2）黄桂成、王庆普主编中医正骨学卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社（3）陈孝平主编外科学，人民卫生出版社参考文献：（1）罗从风，曾志敏.桡骨远端骨折的处理原则.中国骨伤.2010,23（8）：567-569.（2）姜保国，龙奎元.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志.2004,6（10）：1118-1121.（3）赵亮，汤译博，苏佳灿.桡骨远端骨折研究进展.中国骨伤.2010,23（8）：638-641.（4）马笃军.恒力小夹板治疗桡骨远端骨折的临床研究.硕士研究生论文（5）余宵译.桡骨远端骨折的AAOS质量指南.中国矫形外科杂质.2010，18（22），1887-1891.（6）桡骨远端骨折中医诊疗方案（国家版本）2.学习手段：标本（教具）、幻灯片、黑（白）板、视频、移动媒体、X光片等；3.新型课堂：模拟场景、角色互换等。教与学的实施课堂内外组织与实施1.课堂组织形式：集体授课、实训、PBL教学（设疑式教学法、案例式教学法、临床模拟操作教学法）等；2.课堂导入方式：图片导课法、案例导课法、情境导课法等；3.课堂互动方式：引导阅读、教师提问、讨论、阅片、实际操作等；4.课堂激励方式：考勤、学生参与度、成绩记录、情感激励等；5.课堂延伸方式：讨论题、查阅资料（下载论文）、训练项目、个性化学习等。教与学的评价实施效果考核与评价1.形成性评价及结果分析与运用：课中回答问题，给予即时性评价；课后作业予反馈。2.课后问卷，了解学生对教学内容、教学方法、师生互动等方面进行评价与建议。3.同行听课评价。4.教学督导组专家听课评价。根据不同层次的评价及反馈意见，及时调整和改进教学方法，提高教学效果，增强学生的学习兴趣。教与学后的反思持续更新与改进1.本单元完成后发现的不足与问题：表现形式需要更加丰富、灵活，图、文、声、像并茂，使得多媒体教学有很强的直观性和交互性，便于在各媒体间进行跳转和资料的保存，也方便学生查询。开通网络功能，可以现场教学生如何查阅资料，教学生如何自主学习。授之于鱼，不如授之于渔。2.针对不足与问题应对设计进行的修订、补充与完善：老师需要学习多媒体的开发与应用，更好地提供直观的资料。3.下一轮授课的改进措施：拍摄摔倒、坐诊、询问病史、复位的视频。教学要求教学内容表达方式教学意图时间导入病例1：一位门诊的患者在行走过程中，雨天路滑，不慎滑倒，右手掌撑地，出现右腕关节肿胀、疼痛、活动受限，一进诊室就要求不手术，你该怎么办？你会考虑什么问题？接下来要怎么做？归纳主要的临床表现，由此引出本节课的主题：桡骨远端骨折导入数据：1.年发生数量60万例。2007年，美国桡骨远端骨折的医疗花费接近1.7亿美元。（数据源于：丁香园）2.发生率约为人群的125/10000，17%的超过50岁的女性会发生桡骨远端骨折，约为男性的4倍。（罗从风，曾志敏，桡骨远端骨折的处理原则.中国骨伤.2010,23（8）：567-569.）3.常见疾病，发病率占全身骨折的1/6。（姜保国，龙奎元，张殿英.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志.2004,6（10）：1118-1121.）思想：美国管理学家、统计学家爱德华.戴明：除了上帝，任何人都必须用数据说话。教导学生：无论临床、科研还是教学，都需要拿出真实的数据说话，来不得半点虚假。PPT视频用常见的案例激发学生兴趣，引发思考。用数据告诉学生，本节课的疾病常见病、多发病、实用。设置问题，启发思考，引出解剖2分钟掌握基本概念桡骨远端骨折的定义：桡骨远端关节面以上23cm范围内的骨折。问题：为什么容易发生在3cm处？ 1分钟复习基础知识1.桡骨远端膨大，由松质骨构成，位于松质骨与密质骨交界处，易发生骨折。2.远端关节面略呈四方形，有掌、背、尺、桡四个面。掌侧面：光滑凹陷，旋前方肌附着背侧面：稍凸，有四个骨性腱沟，伸肌腱通过其中。尺侧面：构成下尺桡关节，前臂旋转活动的枢纽桡侧面：肱桡肌附着，拇短伸肌、拇长展肌通过此处骨纤维鞘管。3.桡骨远端关节面与手舟骨和月骨形成桡腕关节。（了解：三柱理论）桡骨掌倾角：腕关节侧位片，桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨纵轴的垂直线之间夹角。正常值：1015。桡骨尺偏角：腕关节正位片，桡骨远端尺、桡侧最远点的连线与桡骨纵轴的垂直线之间夹角。正常：2025。4、腕关节功能活动：中立位：手与前臂成直线，手掌向下。背伸3560，掌屈5060，桡偏2530，尺偏3040。思想：“结构决定功能”的思想和“调整结构”的理念。PPT教具引导学生通过体表触摸，了解四个面。点到即止，延伸理论重点掌握掌倾角、尺偏角2分钟掌握分类备注：1.重点：伸直型骨折、屈曲型骨折；2.临床常见：人名命名、AO分类3.思维：骨折分类系统是一种有效的工具，它能帮助骨科医生为各种特定的骨折给出适当的治疗方案；同时也有助于对疾病的预后作出合理的判断。-Albert H. Burstein, PhD, Deputy Editor for Research, Journal of Bone and Joint SurgeryPPT图表1分钟理解桡骨远端骨折的机制伸直型骨折：跌倒，前臂旋前位，腕关节背伸，手掌着地远端背桡侧移位（临床最常见）屈曲型骨折：跌倒，腕关节呈掌屈位，手背先着地远端掌尺侧移位（临床较少见）背侧缘骨折：前臂旋前，腕关节强力背伸位，前扑跌倒，手掌触地时，身体的重力自上而下传递到桡骨远端，地面反作用力自下而上经腕骨作用于桡骨远端，两力交集于桡骨远端关节面背侧缘。掌侧缘骨折：前仆跌倒，手背触地，使腕关节急骤的掌屈，身体的重力自上而下传递到桡骨远端，地面的反作用力由下向上经腕骨作用于桡骨远端，两力交集于桡骨远端关节面掌侧缘。PPT通过对比，让学生更深刻理解受伤机制。4分钟掌握临床表现备注：回顾骨折的临床表现1. 一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍2. 骨折特征：畸形、骨擦音、异常活动3. X线片侧面看：骨折远端向背侧移位时，可见“餐叉样”畸形正面看：骨折远端向桡侧移位时，可见“枪上刺刀状”畸形思想：爱伤意识：检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，避免增加患者的痛苦，加重局部损伤或导致严重的并发症。PPT知识回顾放出Colles骨折和Smith骨折X光片，让学生进行对比及判断。人文教育，强调爱伤意识6分钟熟悉治疗方法非手术治疗1.药物：内服：汤剂：三期辨证；中成药：伤科接骨片、七厘散、洛阳正骨接骨丹外用：早期：如意金黄散、双柏散、佛山伤科黄药水等；晚期：海桐皮汤。2.手法3.固定：小夹板、石膏托。（螃蟹接骨）4.练功手术治疗1.经皮穿针术2.外固定架技术3.切开复位内固定术（AO板钉固定；LCP板钉固定）保守治疗：局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，手法整复，石膏、夹板外固定。夹板利于消肿、调整夹板，固定效果较石膏固定要好。（赵亮，汤译博，苏佳灿.桡骨远端骨折研究进展.中国骨伤.2010,23（8）：638-641.）发挥中医特色，动静结合、内外兼治、筋骨并重、医患合作螃蟹接骨，激发同学兴趣，可查阅相关书籍，验证可行性。强调小夹板外固定的优势。2分钟掌握整复方法伸直型桡骨远端骨折患者体位：坐位，老年人平卧位，肘部屈曲90，前臂中立位。牵引：纠正重叠移位。一助手把持上臂，术者两拇指并列置于远端背侧，其余四指置于其腕部，扣紧大小鱼际肌，顺势拔伸2-3分钟。（任何复位都需要牵引，拉伸局部肌肉，便于整复操作，“欲合先离、离而复合”）牵抖整复：重叠移位完全纠正后，将远段旋前，利用牵引力骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。提按整复：先矫正旋转移位及侧方移位，双拇指挤按骨折远端背侧，端提近端掌侧。课堂问题：手法整复需要整复到何种程度？（功能复位）1.关节面不平整小于2mm2.桡骨短缩小于5mm3.残余背倾角小于10，尺偏角大于154.桡骨远端已状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。备注：1、交代操作前向患者做好解释工作，告知可能存在的风险，签署知情同意书。学会保护自己。2、手法复位最好在麻醉下进行，有条件的需要有C臂或者G臂机思想：培养同学团结合作、团队精神。PPT实际操作把同学每4人分成一组，培养团结合作精神。互换角色，体验患者。爱伤意识、无痛处理课题问题，引导学生思考术前、术后告知，患者有选择权，规避风险10分钟掌握夹板固定理论：夹板固定的作用机理1.扎带、夹板、压垫的外部作用力2.肌肉收缩的内在动力3.伤肢置于与移位倾向相反的位置夹板固定平垫放置：骨折远端背侧、近端掌侧（厚度：1.54cm）；骨突部放置压垫，避免压疮。放板顺序：先放掌侧、背侧，再放尺侧、桡侧（前、后、内、外），夹板上端达前臂中、上1/3，桡侧、背侧夹板下端超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸。板间距以11.5cm为宜。背侧：下达掌指关节掌侧：腕横纹桡侧：下达第一掌指关节尺侧：腕横纹。扎带捆绑位置：先中部、再远端、最后近端；松紧度：扎带上下活动1cm；两端扎带距板端1-1.5cm为宜，防止滑脱；长度：扎带尾端2cm。三角巾：选取长度适宜的三角巾，将患手置于胸前，屈肘90，前臂中立位，颈后打活结。问题1：扎带捆绑的顺序及如何判断松紧度？有什么判断标准？拉力800g。（许多学生会忽略的地方，也是临床进一步研究的地方），引出恒力小夹板。（文献）问题2：回顾一开始遇到的案例，属于哪一型？我们该怎么处理？记忆：准备工作：一评二备三阅片牵抖整复：一牵二抖三尺偏（掌屈）提按复位：一牵二按三端提夹板固定：一垫二板三扎带PPT实际操作回顾“总论”相关理论，将基本理论运用到临床中培养学生动手能力，理论联系临床。课堂问题。启发学生不断思考，不断创新，深入研究。形成“临床-教学-科研”的学习思维。8分钟熟悉注意事项1.抬高患肢，促进局部肿胀消退；2.密切观察手部血液循环、手指活动情况、末梢感觉，随时调整夹板松紧度，观察局部是否有压疮。 血液循环：拇指按压指甲，观察甲床毛细血管反应时间；食指、中指指腹触顶患者指腹，感觉指腹张力大小。如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、麻木、伸屈活动障碍并伴有剧痛者，应及时处理。3.练功活动：固定期间：积极作指间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘部活动。解除固定：腕关节屈伸、前臂旋转锻炼4.小夹板固定时间：45周。安慰患者。备注：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”人文情怀向患者详细交代注意事项动静结合、筋骨并重2分钟拓展1小夹板研究1.马笃军.恒力小夹板治