机械通气时的镇静镇痛技术.ppt

儿童网 机械通气时的镇静镇痛技术 儿童网 儿童网 离开父母 陌生的环境 噪音和长明灯扰乱饮食睡眠 生物钟被打断机械通气 大量陌生面孔和仪器的出现频繁的检查和治疗操作疾病本身如创伤 手术 缺氧和感染等常引发应激反应心理和生理的双重打击使机械通气的患儿较普通病房更加焦虑 恐惧和疼痛 儿童网 重危病人 病理生理改变 低温 高热 低血容量 缺氧 饥饿 脱水 酸中毒 感染 败血症 心理应激因素 恐惧 焦虑 压抑 疼痛 不适 睡眠异常 身体应激因素 敌意的环境 有创监测治疗 机械通气 疲劳 定向障碍 神经内分泌反应 皮质激素 ACTH 胰高血糖素 肾素 醛固酮及ADH GH 胰岛素 机体代谢改变 碳水化合物 高血糖 糖耐量蛋白质 分解代谢氨基酸 用于糖原分解脂肪 脂质水解自由脂肪酸消耗 水 电解质紊乱 水钠滁留 钠排泄 危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经 体液的内分泌代谢反应 儿童网 心理不良经历 国内 病人是否发生心理不良事件1 害怕2 紧张3 情绪不良满足一项即可 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 31家三甲医院 234例患者 儿童网 生理不良经历 国内 ICU期间生理不适 睡眠 饮食 身体不适 疲劳 出汗 口渴 疼痛等7项指标中 1 严重 4项以上2 较严重 1 3项3 无不适 0项 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 儿童网 噪音和医疗操作相关性不良经历 国内 噪音 医护操作 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 儿童网 与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率 儿童网 新的研究显示 当新生儿接受一个伤害性刺激 足跟采血 静脉切开等 均可表现为短时间的行为异常 如哭闹增加 喂奶困难 睡眠异常 住过NICU的新生儿 可发展为疼觉过敏新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激 而早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的发生 儿童网 心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现 对照组术后发病率显著增高 死亡率也高 肺动脉高压 ICU气管插管的患儿 由于吸痰和对气管导管的反应 患儿气道常发生痉挛和分秘物增多 而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显 常使机械通气中断和人机对抗 儿童网 ICU患者处于高度应激状态 儿童网 焦虑和躁动可引发意外拔管 Carrion CCM2000 28 63 儿童网 ICU不良经历的危害 影响病人预后 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 儿童网 ICU不良经历的危害 加重病情 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 APACHEII评分 P 0 05 要求无痛患者的权力 让患者无痛医务人员的责任 儿童网 疼痛的近期副作用包括对小儿本身的呼吸 循环 代谢 免疫 神经的影响 远期副作用包括心理 生长 发育 行为等身心方面的影响 再加上因小儿疼痛存在带给其家庭 社会的负面影响 都不得不提示我们要关注这个第五生命体征 儿童网 镇静重要性 镇静应作为ICU病人的常规治疗 儿童网 镇静重要性 镇静是ICU治疗最基本的环节 儿童网 镇静和镇痛是ICU治疗的基础 儿童网 RikerRR CritCareClin 2009 25 3 527 38 镇静重要性 关于镇静研究的报道日益增多 儿童网 WunschH CritCareMed 2009 37 12 3031 9 镇静重要性 美国MV患者镇静剂的应用逐年增加 儿童网 ICU病人镇痛镇静治疗的指征 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 D级 在充分祛除可逆诱因的前提下 躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 C级 中华医学会重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 儿童网 ICU病人镇痛镇静的目的 中华医学会重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 儿童网 通过镇痛镇静治疗 人道和伦理方面的考虑提高病儿的舒适程度便于进行特殊的治疗操作解除焦虑和恐惧 促进顺应性遗忘达到充分的监护和满足病儿的舒适性 儿童网 常用机械通气的镇静镇痛药 儿童网 镇痛药 非阿片止痛药 非甾体类抗炎镇痛药 NSAID 水杨酸类 阿司匹林 对乙酰氨基酚 扑热息痛 泰若林 布洛芬 美林 萘普生 阿片止痛药 吗啡 芬太尼 度冷丁 麻醉止痛药 氯氨酮 第一类精神药物 儿童网 阿片类镇痛药 吗啡 度冷丁 芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中 阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关 小剂量镇痛 无明显镇静和催眠作用 大剂量偶作为麻醉主药 儿童网 经典的阿片受体的分类及其主要作用 相当于10mg吗啡肌注的等效剂量 儿童网 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药持续镇痛最常用 尤其术后患者 无镇静抗焦虑作用在ICU患儿诱导气管插管时常规使用 剂量可达100 g kg 次 心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放 儿童网 儿童网 芬太尼 镇痛效价为吗啡的100 180倍 度冷丁的550 1000倍芬太尼起效太快 可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用 特别是在有肺动脉高压 具有降低肺动脉张力 的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小 尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗 儿童网 芬太尼 Fentanyl 儿童网 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1 10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁 后者可致癫痫发作 故不易用作儿童疼痛的治疗 对于大部分病儿 虽然止痛必不可少 但发现抗焦虑和镇静更为效 使用中等剂量的阿片类药物 吗啡 加镇静药物 咪达唑仑 是最常用的方法 绝大多数病儿使用了镇静止痛药后 可避免再使用肌肉松弛剂 最佳达配 让病儿忘却痛苦 儿童网 常用镇静剂药理 镇静和催眠 顺应性遗忘 抗惊厥 治疗癫痫 苯二氮卓类 安定 咪唑安定短效巴比妥类 硫喷妥钠长效巴比妥类 鲁米那麻醉药 异丙芬水合氯醛 儿童网 理想镇静药物的特性 起效快 剂量 效应可预测清除快 半衰期短 无蓄积 停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用可预则价格低廉 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 儿童网 儿童网 安定使用注意事项肌注 不推荐肌肉注射 因吸收不稳定直肠 不推荐直肠用药 因吸收不稳定口服 0 1 0 3mg kg存在个体差别 特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病 儿童网 静脉 0 1 0 3mg kg 单次最大10mg dose 调节输注速率以达到要求的效果 一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用 只要适应证选择得当 地西泮使用相当安全 但笔者的经验 地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系 而与最大剂量关系较小 我们主张普通病房输注速度0 5mg min PICU输注速度1mg min 儿童网 禁忌症对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂 氟马西平 每隔1 2分钟可给药10ug kg 每次用药注射时间 15秒 总剂量最大不超过1mg 用药后至少观察2小时 防止再镇静的出现 儿童网 咪唑安定 水溶性 短效 排泄快 无蓄积作用 安全限宽刺激性小 能与多种药物配伍1 2分钟起效 持续20 30分钟 是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长 新生儿达10 12小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后 有时会使收缩压降低 患者血流动力学不稳定时 应用须慎重 持续静脉输注很少发生 儿童网 ICU常用镇静药物的比较 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 儿童网 ICU常用镇静药物的比较 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 儿童网 ICU常用镇静药物的比较 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166各产品说明书 儿童网 咪唑安定的药代动力学 儿童网 IntensiveCareMed 1996 17 2 1204 1213 充分的镇静作用 P 0 01 P 0 01 儿童网 顺行性遗忘 更多的人文关怀 IntensiveCareMed 1997 23 12 1258 1263 P 0 001 儿童网 心血管稳定性 更多的安全关怀 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery June2005 Vol 5No2 P 0 01 儿童网 镇静药物的选择 指南推荐 德国指南 中国指南 美国指南 2002 2006 2010 重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166MartinJ etal GerMedSci 2010 儿童网 异丙芬 不溶于水 为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关 大剂量产生麻醉作用 小剂量镇静蓄积少 清除率高 代谢产物无活性用药后30秒起效 持续5 10分钟 由于再分布 病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静 快速清醒时 可选用 儿童网 异丙芬 propofol 丙泊酚 异丙酚 普鲁泊福disoprofol 为短效镇静催眠药 无镇痛作用 本品在成人ICU中的应用广泛 然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压 代谢性酸中毒 心率增快 药典说明仍不推荐在小儿使用本品 儿童网 准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症 包括锥体外系反应 肌阵孪和惊厥大发作 长时间应用可能引起代谢性酸中毒 心力衰竭 甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用 具有静脉刺激作用 可与利多卡因1mg kg或阿片类合用以减轻疼痛 或选用较粗大的静脉 儿童网 可引起脂肪代谢紊乱具有呼吸 循环抑制作用可引起低血压 心动过缓 与推注过快有关增加唾液与支气管的分泌易被细菌污染 余药6小时后应抛弃 儿童网 常用ICU的镇痛技术 儿童网 持续静脉阿片类药物输注 CIV CIV 通常用于小于7岁 非麻醉状态首剂0 05 0 1mg kg 然后10 60 g kg h 儿童网 早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险 因此在新生儿必须降低输注速率 此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受 儿童网 阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系 纳洛酮0 1mg kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制 当病人稳定后仍可按原剂量的50 重新开始 纳洛酮作用时间很短 60分 需重复使用 并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果 最方便的计算公式体重 kg 剂量 g kg hr 溶液量 ml 推注器速度 ml hr 需加入药物量 g 一般将溶液量定为 100ml推注器速度 ml hr 定为 1ml hr初始剂量 g kg hr 定为 10 g kg hr公式简化为 体重 kg 需加入药物量 mg 儿童网 例1 体重6kg 吗啡剂量10 g kg hr6 体重 10 g kg hr 剂量 100ml 6000ug 6mg将6mg吗啡加入100ml溶液中 5 糖水 1ml hr 10 g kg hr例2 体重3 8kg 吗啡剂量10 g kg hr将3 8mg吗啡加入100ml溶液中 5 糖水 1ml hr 10 g kg hr例3 体重12 5kg 吗啡剂量10 g kg hr将12 5mg吗啡加入100ml溶液中 5 糖水 1ml hr 10 g kg hr 儿童网 非麻醉状态首剂 持续静脉滴注麻醉状态持续静脉滴注不主张单次临时使用 儿童网 为什么我们的先烈为追求真理 能忍受具大的疼痛疼痛是物质还是意识 喜中大奖 也可忘却疼痛 儿童网 金钱镇痛论 遭遇两重天 国外赞誉国内指责2009 09 0103 58来源 新华网 中山大学心理学系教授周欣悦作为第一作者即将发表在国际著名心理学刊物 心理科学 上的论文 金钱的符号作用 启动金钱概念改变社会痛苦和生理性疼痛 引起了学术界之外的关注 儿童网 美国 新闻周刊 自然 杂志等媒体分别以 贫穷可以伤害你 金钱能够减轻社会排斥所带来的痛苦 等为标题对这项研究进行了报道 英国BBC电视台则在科学纪录片 无意识启动 中收录了 数钱法 相比之下 国内的评论报道则多有微词 金钱镇痛 才是真的 痛 金钱是不是镇痛的 灵药 而网友最为推崇的反对观点是 金钱镇痛 一说其实是在鼓励赤裸裸的拜金主义 儿童网 疼痛的非药物治疗采用分散注意力 计数 看卡通片 听音乐 与双亲交谈 改善就诊环境 催眠 等方法不但能转移孩子的注意力 而且可改变孩子的情感经验 疼痛不仅是生理过程 也是复杂的心理过程 对遭遇疼痛折磨的患儿 youcando 你能够 It swonderful 太好了 MayIhelpyou 我能帮你吗 是西方医生最常用的正面鼓励语 微微的一笑 会意的点头 都会给病儿的生存增加信心 轻轻的摸可使病儿坚信自己的存在 理解你为他做的一切 儿童网 疼痛医学治疗手断已从过去的单纯药物治疗 转向多学科协同治疗 因而疼痛的处理并不能单用药理学这一唯一的方法 疼痛医学涉及的医学领域 疾病种类繁多 它与神经内科 神经外科 重症监护 麻醉科 放射介入 护理学 心理学等都有紧密的联系 家庭医师 儿科专科医师 护士 心理师 精神病学医师 麻醉师 职业训练师 物理治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用 儿童网 镇静 镇痛的评估 是镇静 镇痛治疗中的首要工作决定患儿是否需要镇静 镇痛治疗而且是药物调整的依据 镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人Ramsay镇静深度评分镇静及躁动评分量表 sedation agitationscale 警觉 镇静 OAA S 评分 镇静分级 清醒镇静 药物作用引起的意识抑制状态病人存在保护性反射 保留自主呼吸 对躯体刺激和口头命令能做出恰当的反应 深度镇静 药物作用引起的意识抑制状态或音调消失 患儿不能被轻易叫醒 可能存在部分或全部保护性反射的消失 或不能自主呼吸 对躯体刺激和口头命令反应不灵敏全身麻醉 药物作用引起的意识消失 没有保护性反射 没有自主呼吸 对躯体刺激和口头命令完全无反应 Ramsay镇静状态评估法 1级是非镇静状态 6级是深睡或麻醉状态最佳的镇静应维持在2 5级 儿童网 警觉 镇静 OAA S评分 镇静及躁动评分量表 sas 疼痛评估 疼痛在儿童常常被低估 因为儿童不可以用语言来准确描述他们的疼痛感觉 至今有各式各样的的评估方法 但尚没有一种统一的适合于儿童 特别是新生儿 的疼痛评估法 儿童网 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述疼痛评估应包括疼痛部位 特点 加重及减轻的因素和强度疼痛强度的评估语言评分法 VRS 视觉模拟法 VAS 数字评分法 NRS 面部表情评分法 FPS 儿童网