人感染猪流感个案调查表(葡萄牙语).doc

人感染猪流感个案调查表（葡萄牙语）Questinrio de Caso Individual da Infeco de Gripe Suna我们来自疾病预防控制中心（CDC），请您按实际情况填写以下内容，谢谢合作。Ns vemos do centro para defender e controlar da doena( CDC). Por favor, preenche com os fatores verdadeiros. Obrigada pela sua cooperao.问卷编码 Cdico de questinrio 一、 病例的发现/报告情况I . Caso Descoberto e Relatrio1.病例的首次发现单位(具体到科室)：_1.A entidade de descobrir primeiramente o caso(at seo concretamente)：_1.1联系方式: (1)电话:_ (2)传真: _ (3)E-mail: _1.1 Contato: (1)Telefone:_ (2)Fax: _ (3)E-mail: _1.2发现时间: 年月日时1.2 O tempo descoberto: HorasDiaMsAno 2.首次报告单位:2.A entidade que informe com primeira vez:2.1接到报告单位:2.1 A entidade que receite o relatrio :2.2报告方式: 电话 传真 E-mail 其它2.2 Modos de informar : Telefone Fax E-mail Outros2.3报告时间: 年月日时2.3 O tempo informado: HorasDiaMsAno 2.4报告疾病名称:2.4 Nome da doena informada:二、 病例一般情况II. o Estado Geral do Caso1.病例姓名： 家长姓名(若14周岁，请填写):1.Nome do caso Nome dos pais ( quem ser menos 14 anos, preenche)2.性别： 男 女2.Sexo： Masculino Feminino3.国籍：3.Nacionalidade：4.民族：汉族 其它,_4.Etnia：Etnia Han Outros,_5.出生日期： 年月日(如出生日期不详，则实足年龄：岁或月)5.Data de nascimento：DiaMsAno (Caso no se sabe idades，use-se a idade completa：anos ouMs)6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号6.Endreo: Nmero Grupo (Unidade) Aldeia ( Prdio) Rural (Rua) Distrito( Zona) Cidade Pronvncia7.学习或工作单位：7.A entidade de estudo ou trabalho：8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:8.Contato:(1)Celurar: (2)Telefone da famlia: (3)Telefone de outros contatos:9.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 医疗机构工作人员 其他9.Profisso： Criana de jardim infantil Criana de dispora Estudante Professor ama-seca para cuidar das crianas Indstria de Comida Servio comercial Operrio Trabalhador numa obra pblica CamponsPastor Pescador Quadro Pessoa reformada Trabalhador de fazer trabalho domsticoDesempregado Fcionrio de Instituies Mdicas Outros三、 病例的发病与就诊经过III. o Caso Ficando Doente e Processo de Curar1.发病日期：年月日1.Data de ficar doente：DiaMsAno 2.首诊医疗机构名称(具体到科室):_2.O nome de Instituies Mdicas para curar primeiramente (t seo concretamente):_3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： 是 否 不知道3.Antes de ver o mdico na Instituies Mdicas，se tome-se remdio ou no： Sim No No se sabe3.1若自行服药，则服药名称:_3.1 Se tome-se remdio, o nome de remdio:_四、病例的临床表现IV. o Comportamento Clnico do Caso1.临床表现(可多选):发热：体温(最高) _ 持续时间:_天 寒战咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎其它临床表现:_1.O comportamento clnico(pode se escolher mais de um):Febre：Temperatura(Mxima) _ Dias de durao:_Dias CalafrioTosse Tosse com escarro Dor de garganta Dor de cabea Entupimento de Nariz Cair ranho Dorido de msculo Dorido de articulao Fraqueza Aperto torcico Arquejamento Dificuldade de respirar Diarria ConjuntiviteOutros comportamentos clnicos:_2.是否服用“达菲” 是 否 不知道2.Se tome“Oseltamivir” Sim No No se sabe2.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:_2.1 Se responde SIM，preenche situaes concretamente por favor，incluindo datas de comear e acabar a remdios、doses tomadas、se tiver efeitos colaterais e etc.:_五、病例生活习惯、既往健康史V. o Costume do Caso e Histria de Sade1.饭前洗手: 每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它1.Se lava mos antes de refies ou no: Lava cada vezNunca lava outros2.是否抽烟：是 否2.Se fuma ou no：Sim No3.1若抽烟，每天几支：14支 59支 1020支 20支以上3.1Quantos cigarros,se fuma：14 unidades 59unidades 1020unidades mais de 20 unidades4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)哮喘 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病糖尿病 肾病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_4.Se tiver doena crnica ou no, se tiver( os mdicos j diagnostica, pode se escolher mais de um)Asma Bronquite crnica Outras doenas pulmonar crnica Doena de coraao coronrio Diabetes Doena de rim Deficincia de imunidade Outros doenas crnicas:_5.是否怀孕： 是,孕期_月 否5.Se fica com grvida ou no： Sim,perodo grvido _Meses No6.一年内是否接种流感疫苗： 是 否6.Durante um ano, se vacina contra gripe ou no： Sim No六、病例发病前的暴露情况VI. o Estado Descoberto do Caso Antes de Ficar Doente1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： 是 否 不知道1.Se contata com pessoa com sitomas de gripe durante 7 dias antes de que fica doente： Sim No No se sabe1.1接触方式主要是（可多选）： 近距离（间隔2米）相处，但没有说话；近距离（间隔2米）面对面说话; 直接接触（有身体皮肤的接触）; 接触患者分泌物; 接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; 吃过患者烹饪的食物1.1Modos principais de contato（pode se escolher mais de um）： Contata com distncia perta（distncia2m）, mas no se fala；Fala-se com distncia perta（distncia2m）de cara a cara; Contato direito（tem o contato de ple e corpo）; Contato de secrees de pacientes; Contato das coisas que so contatadas por pacientes，como alas de porta, lenois, mesas; Come comida que cozinhada por pacientes1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施:带手套 穿防护服 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施1.2 Se toma medidas para defenir medidas ou outras quando conta com pacientes:Usa luvas Usa vesturio de proteco Usa mscaras Toma antivirais No tem nada de medidas para prevendir1.3接触者是否被确诊为猪流感病例: 是 否 不知道1.3 Se o contator diagnosticado como caso da gripe suna ou no: Sim No No se sabe2.发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室: 是 否2. Durante 7 dias antes de que fica doente, se vai ao laboratrio de virologia ou no: Sim No2.1若曾到过实验室，是否进行防护：2.1 Se chegasse ao laboratrio de cirologia, se prevene ou no： Sim No3 发病前7天是否到过以下场所：（可多选）幼托机构 学校 医疗机构 电影院 商场或超市 其它公共场所:_3 Antes de 7 dias de ficar doente, se chegasse aos lugares seguintes：（pode se escolher mais de um）Instituies de jardim infantil Escolas Instituies mdicas Cinemas Mercado ou Supermercado Outros locais pblicos:_4.发病前7天是否外出旅行: 是 否 不知道4.Se viaja antes de 7 dias de ficar doente: Sim No No se sabe4.1如果是，请说明_4.1 Se viaja, explique, for favor_4.2 当地是否有人感染猪流感A(H1N1)疫情: 是 否 不知道4.2 Se tiver pessoas quem infeccione gripe suna A(H1N1) no local: Sim No No se sabe5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：私家车 出租车 公交车 长途客车5.Dentro de 7 dias antes de incio de doena,pegou ferramenta transportativa ： Carro particular Taxi nibus nibus de longa distncia渡轮/轮船 飞机，航班号_ 火车,列次_ 其它_ Barco/Navio Avio，vo_ Trem,Vezes_ Outro_注：(1)如果有猪相关接触史，请填附表2人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）(2)如果有密切接触者，请填附表3 密切接触者流行病学调查一揽表Nota：(1) Quando h histria de contato com suno,por favor preencha formulrio adicional 2 questionrio de caso individual de infeco humana com a gripe suna (tinha histria de contatar com suno)(2) Quando h pessoa de contato frequente com suno，por favor preencha formulrio adicional 3 Lista de Investigao epidemiolgica de contactos frequentes七、 转归与最终诊断情况VII. Progresso de condio de doena e situao diagnstica final1.病例最终诊断：确诊病例 疑似病例 排除(病名: )1.Casos para diagnstico final： Casos confirmados Caso suspeitos Eliminar (Nome de doena: )2.诊断单位:2. Entidade Diagnstica:3.转归: 痊愈 死亡 其他3.Progresso de condio de doena: Recuperao morte outros八、 调查小结VIII. Sntese de investigaoEntidade de investigao调查单位： Tempo de investigao调查时间：msdia-msdiaAssinatura de investigador调查者签名：附表2 人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）Formulrio adicional 2 questionrio de caso individual de infeco humana com a gripe suna (tinha histria de contatar com suno)一、病例发病前的暴露情况.condies expostas antes de incio de doena您已回答曾经在发病前接触过猪，请问：Voc j respondeu o contato com suno antes de nicio,pergunta por favor ： 1.与猪的接触方式: 饲养 打扫、清洗猪舍 接触动物分泌物 购买加工生鲜猪肉职业运输 收集或运输猪类粪便 买卖活猪 宰杀猪类 处理/掩埋猪类1.O modo de contatar com suno: alimentar limpar,arrumar chiqueiro contatar com as secrees animais comprar suno cru e fresco de elaborao Transporte profissional recolher e transportar chorume de suno comprar ou vender suno vivo abater os sunos tratar/enterrar os sunos2 累计接触时间:_分钟2 o tempo acumulado de contato:_minutos3.接触猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手3.Lavar as mos depois de conetar com suno： lavar cada vez lavar uma vez ocasinalmente Nunca lavar4.是否在病前7天内到过：饲养场 农贸市场 动物园 其它4.Dentro de 7 dias antes de doena,foi a： Fazenda Mercado pblico Zoo Outros5.病前7天内是否接触病死猪： 是 否 不知道5.Dentro de 7 dias antes de doena,contatar com suno morto： sim no No se sabe5.1若接触，则接触方式: 宰杀、加工病死动物 接触病死猪排泄物接触病死猪分泌物 直接接触病死猪 食用病死猪肉 其它5.1 Se contate，o modo de contato: abater、elaborar animais mortos de doena contatar com excrees de sunos mortos de doena Contatar com secrees de sunos mortos de doena Contatar diretamente com suno mortos de doena Comer carne suna Outros5.2 接触时间:_分钟5.2 O tempo de contato:_minutos5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: 是 否 不知道5.3 Quando comeu carne de suno morto de doena,a carne esteve madura : Sim No No se sabe6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施:带手套 穿防护鞋 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施6. Quando tratar suno morto de doena,tomar medidas de proteo e preveno: Vestir luvas Vestir sapatos de proteo Vestir mscaras de boca Usar medicamentos antivirais Sem nada medida de proteo 7.处理病死猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 其它7.Lavar as mos depois de tratar suno morto： Lavar cada vez Lavar uma vez ocasionalmente Nunca lavar Outros二、病例居住环境及暴露情况.Ambiente residencial e condies expostas de caso de doena1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有 无1.A condio de suno morto na posio residencial de caso de doena (vila /rea residencial ): H No h2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于H1N1型猪流感:是 否 证实中 不知道2.O setor agrcola atestou que suno de famlia foi morto pelo gripe suna de modelo H1N1:Sim No No processo de atestao No se sabe3.当地环境是否已经进行彻底消毒: 是 否 不知道3. Ambiente local foi desinfetado completamente: Sim No No se sabe3.1 若已经彻底消毒,则时间为: 年月日3.1 O tempo de fazer desinfeo completa: ano msdia 4病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有: 活猪交易市场 农贸市场 饲养场均无 屠宰场 其它:_4 Perto de posio residencial de caso de doena (vila/ Edifcios residenciais),h : Mercado de negociao de sunos vivos Mercado pblico Fazenda No h Carniaria Outros:_三、 调查小结. Sntese de investigao 调查单位： 调查时间：月日-月日Entidade de investigaa： Tempo de investigao： ms dia-msdia 调查者签名：Assinatura de investigador：填表说明:Explicaes de preenchimento de formulrio : 人感染猪流感个案调查表填写说明Explicaes de questionrio preenchido de caso de infeco humana com a gripe suna 二、具体内容说明、Explicaes de contudos concretos1. 问卷编码由13位数字组成。1.Codificao de questionrio composta pela 13 nmeros(1) 自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。 (1) De esquerda p