呼吸机辅助通气治疗(2009.10.23).ppt

呼吸机的临床应用广东省中医院芳村急诊 一 呼吸机的治疗作用 改善通气功能 维持呼吸道内气体流动 改善换气功能 减少呼吸肌做功 二 呼吸机的指征 由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍 肺內巨大分流所造成的严重低氧血症 外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度 在重大外科手术后 如心 胸或上腹部手术 为预防术后呼吸功能紊乱 需进行预防性短暂呼吸机支持 二 呼吸机的指征 某些情况下 可暂时人为过度通气 以降低颅内压 或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿 在某些神经 肌肉疾病中 由于肺活量受限 无法产生有效自发呼吸 可应用机械呼吸 增加通气 以避免肺不张和分泌物滞留 三 呼吸机治疗的相对禁忌证 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 重症肺结核 四 呼吸机应用指标 呼吸频率 30次 分 肺活量55 Hg 急性呼衰时 呼吸系统 上呼吸道 鼻和鼻腔过滤 湿化 加温咽喉 呼吸系统 下呼吸道 气管支气管终末细支气管肺泡 肺内气体交换 整个呼吸过程 肺部换气 外界和肺泡之间气体的吸入和呼出 肺内气体交换 氧合 血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散 静脉血动脉血血液循环 血液将动脉血 O2 带到身体各部分 将静脉血 CO2 带回肺泡毛细血管细胞内呼吸 血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血静脉血 胸锁乳突肌 将胸骨向上提升前锯肌 提升多数肋骨斜角肌 提升头两条肋骨外肋间肌 扩张胸膛腹直肌 向下拉到低位肋骨 同时将腹内物向隔膜下压内肋间肌 压下胸膛 五 呼吸机的工作原理和分类 定压型 以气道压力做为切换参数 呼吸机产生气流 进入呼吸道 使肺泡扩张 胸 肺被动扩大 呼吸道内压力不断升高 达到预定压力值后 气流终止 开始呼气 此时气道内压力不断下降 达到另一预定值 气流再次发生 五 呼吸机的工作原理和分类 定容型 以容量做为切换参数 呼吸机将预定的潮气量通过人呼吸道 它保证在预定的压力范围内受潮气量 不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响 五 呼吸机的工作原理和分类 定时型 以时间作为切换参数 预设吸气及呼气时间进行切换 潮气量则由吸气流速加以控制 故基本上和定容型相仿 但由于吸气流速除由呼吸机工作决定外 还受气流阻力影响 五 呼吸机的工作原理和分类 高频呼吸机 呼吸频率大于60次 分 潮气量 150毫升 吸气时间在0 001 0 1秒 高频正压通气 频率60 100次 分 吸气时间百分比 30 潮气量 正常 高频辐射通气 频率在100 500次 分 潮气量为1 3倍死腔量 高频振荡 900次 分以上 可的达3000次 分 六 呼吸机的调节 每分钟通气量通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定 通常潮气量在10 12毫升 公斤 频率12 16次 分 六 呼吸机的调节 吸 呼比兼顾呼吸及循环两方面影响 原则是达到吸气时在肺内能均匀分布 又能充分排出 不增加心脏负荷 一般将吸气时间定为1 肺气肿时以1 2 2 5为宜 限制性疾病时则为1 1或1 1 5 心功能不全时则为1 1 5 ARDS时则以1 5 2 1为宜 六 呼吸机的调节 通气压力由潮气量 气道阻力和胸肺顺应性决定 一般为15 20cmH2O触发灵敏度其决定所需吸气强度 六 呼吸机的调节 吸气流量及形态吸气流量反映每单位时间气体容量的变化 吸气时间起决于吸气流量 通常成人的吸气量定在40 60L min但病人呼吸频率 25次 分时 则需加大 氧浓度 30 50 目瞪口呆 七 呼吸机工作模式 控制呼吸采用时间切换方式 呼吸机控制病人的潮气量 频率和吸 呼比病人的自主呼吸努力不能触发送气适用 呼吸完全停止或呼吸极微的患者 七 呼吸机工作模式 辅助呼吸呼吸频率由病人控制 吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发 但输入气量则由机器的预定值提供 采用压力或流量触发形式适用 有自主呼吸 但通气不足 七 呼吸机工作模式 控制辅助同时具有上两种模式功能如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发 反之 则由机器预定频率送气 当病员呼吸增强 由控制呼吸过度到辅助呼吸时 可采用此种方式 七 呼吸机工作模式 间歇指令呼吸和同步间歇指令呼吸呼吸机按预定频率 定时触发或在一定时间范围内由气道内负压触发在指令呼吸的同期 则病人在呼吸回路持续气流中自主呼吸 此法可避免通气过度 帮助病人撤机前呼吸锻炼 且能改善通气 流比 增加舒适感 七 呼吸机工作模式 压力支持呼吸病人通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设置的安心 按需阀得到一个附加气流 接受气道内的正压支持 七 呼吸机工作模式 呼气末正压呼吸指呼气末气道开口处的压力维持高于大气压 可增加功能残气量 使肺泡在呼气末不易陷闭 改善通气 提高动脉血氧分压 但由于增加气道内压 可是使正常肺泡过度充气造成死腔增加 并易造成肺损伤 减少心排出量应正确了解其生理影响 合理应用 一般用于当吸入氧浓度 达40 50 而PaO2小于60mmHg peep宜从小开始 5 25cmH2O 以病人舒适为宜 七 呼吸机工作模式 持续气道正压呼吸整个自主呼吸周期中 气道开口处压力均维持高于大气压 目前用于弥漫性肺疾病或OSAS 呼吸机设置重要参数 潮气量呼吸频率吸呼 I E 比氧浓度 FIO2 呼气末正压 PEEP 呼吸机设置重要参数 潮气量 6 10ml kg 理想体重 ARDS的病人潮气量为6ml kg阻塞性肺疾病病人的潮气量为6 8ml kg神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8 10ml kg若平台压高于35cmH2O 应监测平台压和减少潮气量 容许性高碳酸血症 胸壁顺应性下降时 可提高平台压 呼吸机设置重要参数 呼吸频率 呼吸频率 潮气量 分钟通气量 理想状态 设定次数为12 15 min MV达7 10L min 潮气量及pH降低时 须提高呼吸次数 为避免auto PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2避免呼吸频率快所产生的auto PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量 10L min 呼吸机设置重要参数 吸呼 I E 比 吸气时间取决于流量 潮气量 容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长 如I E为1 2 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto PEEP 应延长呼气时间 如提高吸气流量 减少潮气量及呼吸次数 延长吸气时间可增加气道平均压力 在一些病人中可提高PaO2I E反比 I E 1 1 通气几乎无效当延长吸气时间 应严密监测血流动力学及auto PEEP 人工气道建立 气管插管经口经鼻气管切开 八 机械呼吸与呼吸道的连接 面罩式鼻罩 疼痛气管内插管 经口气管内插管 经口气管内插管 2周内气管切开术 出血 皮下气肿 气管黏膜坏死 疤痕形成狭窄 插管 经鼻 经口 气管造口术的适应证 气道阻塞炎症 烧伤通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿 哮喘外科情况耳鼻喉科 部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷 破伤风 感染创伤头面部 九 机械呼吸的并发症 气管插管 套管相关的并发症 气管导管阻塞 导管脱出 喉损伤 气管粘膜损伤 皮下气肿机械通气治疗引致的并发症 通气不足 通气过度 低血压 气压伤 其它脏器的损害 肾 肝 肠道氧中毒呼吸道感染 机械通气类型 无创 有创 无创通气 相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部 食管 胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多 十 呼吸机的撤离 机械呼吸机撤离的时机和基本条件 使用呼吸器的原发病因消失 如炎症控制 窒息解除等 全身状态改善 血红蛋白细胞压积 血浆蛋白及电介质接近正常 静脉及其他途径营养状况适当 十 呼吸机的撤离 循环状态稳定 停用静脉升压药或强心剂 在自主呼吸时 心率虽增加 但低于120次每分 无严重心率失常 x线胸片显示肺病情好转 无明显肺水肿 肺不张或气胸 胸部积液等 无明显腹胀 不会导致影响吸气肌群的效能 十 呼吸机的撤离 气道管理良好 痰液清除理想 并有自主咳嗽动作 病人对口头命令有反应 情绪稳定 对撤机有思想准备 呼吸中枢完整 在辅助模式下 有自制主呼吸 12小时内未使用过肌松剂及镇静剂 十 呼吸机的撤离 撤机时呼吸机参数调整 1 加快吸气流量 60升 分 减少呼吸做功 2 减少触发负压 有 1 2cmh2o 3 降低吸氧浓度为40 但应保持氧分压 60毫米汞柱 在撤机前则增加至0 5 十 呼吸机的撤离 4 每分钟通气量应调氧分压达到正常水平 5 peep减少至2 5cmh2o 6 减少呼气延迟 7 每天减少呼气量50 达到其预期自发呼吸状态 十 呼吸机的撤离 撤机技术 1 采用T导管逐步 通过T导管 吸入氧浓度为40 逐步增加自发呼吸时间 最初应用5 10分钟 渐增至30 60分钟 每次自发呼吸后休息1 3小时 每天3 4次 每次持续时间逐步延长 晚间则继续呼吸支持 以保证足够的睡眠 十 呼吸机的撤离 如病人通过T导管呼吸可达8小时 则完成一半过程 如能连续耐受24小时 则撤机成功 在自主呼吸过程中 如出现心率增快达120次 分 严重心率失常 高血压 低血压 血压下降 20mmHg 呼吸增快 10次 分或达40次 分 肺动脉楔压或中心静脉压升高 PaO2上升5mmHg 过度烦躁 紧张 疲劳和失眠 不安 则需继续机械通气治疗 十 呼吸机的撤离 2 采用SIMV模式 未采用过此模式者 先确定SIMV频率 达到维持其足够的PaCO2水平 然后每次渐降2 4次 分 每24小时下调一次 保持氧合 而PaCO2水平增高 十 呼吸机的撤离 3 采用压力支持呼吸模式 PSV 提供一支持压力 以补充其潮气量水平 每次减少3cmH2O 呼吸机治疗病种急性呼吸窘迫综合征 SARS重症病例诊断标准 符合下列标准的其中1条可诊断为重症SARS多叶病变且病变范围超过1 3或X线胸片48小时内病灶进展 50 呼吸困难 呼吸频率 30次 分 低氧血症 吸氧3 5升 分条件下 动脉血氧分压 PaO2 70mmHg 脉搏容积血氧饱和度 Sa02 50岁 无创正压人工通气 NIPPV 应用指征 呼吸次数 30次 分或有呼吸窘迫的表现吸氧3 5L min条件下 Sa02 93 有明显的胸闷和呼吸困难 NIPPV常用模式与参数 持续气道正压通气 CPAP 常用的压力水平一般为4 10cmH20 压力支持通气 呼气末正压 PSV PEEP PEEP水平一般4 8cmH20 吸气压力水平一般10 18cmH20 Fi02不超过0 5 0 6 动脉血气分析结果应保持Pa02 60mmHg Sa02 90 NIPPV应用注意事项 1 选择适当密封的鼻面罩2 全天持续应用 包括睡眠时间 间歇 30分钟 直到病情缓解3 压力水平从低压 如4cmH20 开始 逐渐 每15 30分钟调节上升1 2cmH20 增加到治疗的压力水平4 严密观察治疗的效果 应能使呼吸困难改善 氧和功能改善 Pa02至少 60mmHg 呼吸频率改善减慢 30次 min NIPPV应用注意事项 续 5 如应用上述方法积极处理2 4小时 效果欠佳者 应该及时改为有创正压通气6 通气过程中应注意观察患者对通气的反应和评价 如无创通气的Fi02超过0 6 仍未能使患者的氧合状态改善 OI 200 250mmHg min L 应及时改用有创人工通气支持 有创人工通气 应用指征 1 严重呼吸困难 2 吸氧5L min条件下Sa02 90 或氧合指数 200mmHg 3 使用无创正压通气治疗不耐受或呼吸困难无改善 氧合改善不满意 Pa02 60mmHg 或病情显示恶化趋势 4 有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭 有创人工通气模式 一般可选用压力限制的通气模式早期可选择PRVC PEEP A C VC PEEP PC PEEP 好转后可改为SIMV PSV PEEP脱机前可用PSV PEEP 有创人工通气参数 原则 采用ARDS的通气策略 肺保护性策略具体应用 1 应用小潮气量 5 7ml kg 随着潮气量的减少 可能会出现PaC02的升高 此谓 允许性高碳酸血症 注意可能引起心脑血管并发症 PaC02可允许逐渐升高 不宜超过70mmHg 如PH 7 25 可能影响血压 可补适量碱 使pH尽量保持在7 25 7 30以上 限制吸气平台压 35 40cmH20 频率16 22bpm 有创人工通气参数 续 2 加用适当的PEEP 治疗性PEEP的范围是5 20cmH20 通常先给3 5cmH20的PEEP 并逐步增加 直到Fi0260mmHg Sa02 90 时的PEEP水平 注意因PEEP的升高对循环系统的影响3 应用压力限制的通气模式 采用压力控制 PC 和双控制的模式 Dual control 如 PRVC VAPS等 4 必要时采用俯卧位通气的方式 镇静药物的使用 咪唑安定 先予3 5mg静注 再予0 05mg 0 2mg kg h维持 异丙酚 先予1mg kg缓慢静注 再予1mg 4mg g 维持 上述两种药物应交替使用 一般每种药物连续使用不宜超过72小时 肌松药可选万可松4mg静注 必要时可重复使用 人工气道管理 注意口腔及牙垫的护理和导管的固定注意气道的湿化注意保持密闭状态下 通过带有活瓣的三通阀 不停机情况 进行吸痰等操作注意感染的预防和处理 呼吸机治疗病种 重症哮喘 适应症 出现严重呼吸困难 不能说话 大汗淋漓 意识障碍出现明显呼吸肌疲劳 即辅助呼吸肌参与运动 特别是出现上述胸腹部矛盾运动呼吸频率 30次 分 在吸入氧浓度为50 60 时 PaO250mmHg除外其他原因所致心动过速或低血压 成人心率 140次 分 机械通气方式 选择机械通气方式时应注意的三个原则1 减少每分钟通气量2 延长呼气时间3 避免肺过度充气 重症哮喘的几种通气方式 低通气量机械通气 在纠正低氧血症的前提下 尽量采用较低的分钟通气量 8ml kg体重 呼吸频率 RR 10 14次 分 邓伟吾 只要正确调整吸入氧浓度和机械通气呼吸通气量 在低氧血症得到纠正的情况下 若PaCO2 120mmHg以下 无严重酸血症存在 病员多能耐受 不必应用碳酸氢钠等碱性药物 蔡映云 在维持氧合情况下 应注意的是PH 而非PaCO2 存在明显的酸中毒 致使PH 7 2 则可由静脉缓慢补充碳酸氢钠以维持PH 7 2 禁忌症 颅内压升高 绝对 心功能不全 相对 重症哮喘的几种通气方式 续 PEEP的应用PEEP 8cmH2OPEEP使细支气管撑开