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文档简介

感控管理制度文件编号： 页码/页数：5 / 5最近修订日期：2019/09/06版次：1.0版1.目的：预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，特制定本制度。2.范围：本制度适用于美贝尔全体医务工作人员。3.定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 4.权责：4.1医院感染管理科负责制度的修订、完善，督查。 4.2各部门负责人（医院感染管理小组成员）监督制度落实。 4.3全体工作人员落实和相互监督。5.作业内容：5.1 组织管理：建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理小组，并落实各级的管理职责。5.2 控制规划 5.2.1 法定传染病报告率 100。 5.2.2 医院感染病例监测控制目标。 5.2.2.1 医院感染漏报率20 5.2.2.2 医院感染发病率10。 5.2.2.3 手术切口感染率低于5。 5.2.2.4 抗感染药物应用率力争控制在50以下。 5.2.3 感染性疾病爆发的监控措施见医院感染报告与控制制度。 5.2.4 消毒灭菌效果监测控制目标 5.2.4.1 消毒物品消毒灭菌合格率 100。 5.2.4.2 使用中的消毒剂、灭菌剂。 5.2.4.2.1 生物监测：消毒剂细菌含量100cfuml，不得检出致病性微生物；灭菌器械保存液不得检出任何微生物。 5.2.4.2.2 化学监测：使用中的消毒、灭菌剂(含氯消毒剂)浓度符合标准。 5.2.4.3 消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。 5.2.4.4 灭菌器 5.2.4.4.1 低温等离子灭菌器：生物监测合格，每周一次；5.2.5 环境卫生学监测：符合卫生学标准 环境类别范围标准空气物体表面医护人员手cfu/m3cfu/cm2cfu/cm3类层流洁净手术室、层流洁净病房1055类普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房20055类普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房5001010类传染病科及病房-15155.3 建立管理目标、计划、管理制度、效果评价及信息反馈，发现问题及时提出改进意见，报医院感染控制委员会审议。 5.4 负责全院各级人员医院感染预防控制知识培训，每年举办医院感染学习班 12 期。 5.5 协助和监督各部门对医院感染预防和控制工作的落实。 5.6 参与全院医疗、护理质量管理工作。指定医师或护士兼职负责科室医院感染管理监控工作，发现问题及时反馈并积极改进。 5.7 对上述监控指标每季度回顾一次。 6.相关文件：6.1医院感染管理办法 6.2医院感染管理规范(试行) 7. 流程图：7.1感染控制质量检查工作流程图8.使用表单：无制定检查内容，确定监测部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室，提出改进
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