贵中医毕业考体格检查.doc

（二）第二站：体格检查具体项目：1、叩诊心脏左、右界 通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2-3 cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。2、膝腱反射坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。反射中枢为腰髓24节。3、眼球运动检查眼球运动:实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师置目标物(棉签或手指尖)于受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左左上左下，右右上右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视(diplopia ) 。由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视(paralytic squint)，多由颅脑外伤、鼻咽癌.、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。4、肺部直接、间接叩诊法（前胸部）（1）间接叩诊(indirect percussion)检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。（2）直接叩诊(direct percussion)检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。 胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。首先检查前胸，胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。最后检查背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩脚骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩脚线逐一肋间隙向下检查，直至肺底隔活动范围被确定为止。.并作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。5、心尖搏动触诊先用手掌，再用指腹触诊以便确定心尖搏动的准确位置、范围和强度。心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5 -1.0 cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。6、肱二、肱三头肌腱反射肱二头肌反射：患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5-6节。 肱三头肌反射：患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌键，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6-7节。7、眼球震颤嘱病人眼球随医师手指所示方向(水平和垂直)运动数次，观察是否出现震颤。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。8、乳房视、触诊 (一)视诊 1.对称性2.表观情况：乳房皮肤颜色、皮肤浅表血管、此外，乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘫痕等。橘皮征、酒窝征。3.乳头(nipple)必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻(inversion)。有无分泌物。(二)触诊乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。 触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上，以便进行详细地检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，、可将乳房分为4个象限，便于记录病变部位。 触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅人深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时钟方向进行，触诊乳房时应着重注意有无红肿、热痛和包块（压痛、硬度、活动度）。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。 正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉，青年人乳房柔软，质地均匀一致，而老年人则多呈纤维和结节感。乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块。月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血迅即消退。妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。9、腹壁反射被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。10、胸廓活动度检查前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）11、腹部听诊 腹部听诊，将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹部、腹部两侧及肝、脾各区。听诊内容主要有:肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音(130-160次/分)。12、双耳听力粗测检查在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者(正常人)的听力进行对照。正常人一般在lm处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。 听力减退见于耳道有盯聆或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。粗测发现被检查者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。13、心脏瓣膜区听诊顺序5个听诊区分别为:二尖瓣区:位于心尖搏动最强点，又称心尖区;肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间;主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间;主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区;三尖瓣区:在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。需要况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊:先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。14、毛细血管搏动征检查用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。15、脾脏叩诊脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9-11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4-7cm, 前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。16、肝-颈静脉返流征当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝-静脉回流征阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。17、Gonda征检查者用手紧压病人的第4趾或小趾，使之强烈跖屈，持续数秒钟后突然放手，若出现拇趾背屈，即为冈达征阳性。18、触觉语颤检查检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱，语音震颤检查的部位及顺序（从上而下）。19、Chaddock征竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开20、腹壁静脉血流方向检查 检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。21、Gordon征检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。22、触诊胸膜摩擦感将双手掌平放在呼吸动作幅度最大的前侧胸下部，嘱受检者深吸气，注意有无胸膜摩擦感。23、Oppenheim征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。24、肝脏触诊被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。25、Babinski征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。26、叩诊肺上、下界(1)肺上界:即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩脚带。叩诊方法是:自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5 cm，又称Kronig峡。因右肺尖位置较低，且右侧肩脚带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的病人。（2）肺下界:两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩脚线第10肋间隙上。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不.同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、.腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使隔上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及隔肌麻痹等。27、踝阵挛患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使躁关节背屈并维持之。阳性表现为胖肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。28、颌下淋巴结检查29、双手触诊肝脏检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加隔下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。30、肾脏触诊 检查肾脏一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并做较深腹式呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊:患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉;与此相反，也可用右手指向左手方向腰部做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾脏。如卧位未触及肾脏，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾脏。当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。31、髌阵挛 患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使骸骨上下移动。33、输尿管压痛点检查上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘;中输尿管点:在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处;。34、下肢复合感觉检查 复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。 1.皮肤定位觉 检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。 2.两点辨别觉 以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点(小心不要造成疼痛)，检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是I rnm，脚趾是3-8mm，手掌是8-12mm，后背是40-60mm。检查时应注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。 3.实体觉 嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。 4.体表图形觉 在患者的皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。35、叩诊腋中线及肩胛线上的肺下界两侧肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩脚线第10肋间隙上。 36、三叉神经运动功能检查 检查者双手触按患者颖肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下领有无偏斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。37、面神经运动功能检查 运动功能检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。38、移动性浊音叩诊检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000m1以上时，即可查出移动性浊音。39、副神经检查 副神经系第11对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时注意肌肉有无萎缩，嘱患者作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。40、叩诊肝脏上、下界 用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩脚线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1 -2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。在确定肝的上下界时要注意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第S肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9-llcm;在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平;在右肩脚线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。41、跟-膝-胫试验检查嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳;感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。42、肺下界移动度检查 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。 患者屏气不宜过长。43、颈强直检查被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。44、膀胱叩诊叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胧空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胧的轮廓。当膀胧内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。女性在妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿储留所致膀耽增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胧肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。45、Kernig征检查被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。46、Brudzinski征被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。47、Lasegue征检查直腿抬高试验(Lasegue征)患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80-90，若抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。48、听诊肺部并回答正常呼吸音、病理性呼吸音分类 肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线;听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线;听诊背部应沿肩脚线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作J较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。 (一)正常呼吸音 正常呼吸音(normal breath sound)有以下几种:1.气管呼吸音(tracheal breath sound)是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。因不说明临床上任何问题，一般不予评价。 2.支气管呼吸音(bronchial bxeath . sound)为吸人的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快;而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。 正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6. 7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。 3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同。 正常人于胸骨两侧第1 2肋间隙，肩押间区第3, 4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。 4.肺泡呼吸音.(vesicular breath sound)是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进人肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。 肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声，在大部分肺野内均可听及。其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，此系由于吸气为主动运动，单位时间内吸人肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长之故。反之，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，此系由于呼气为被动运动，呼出的气体流量逐渐减少，气流速度减慢，肺泡亦随之转为松弛状态所致。一般在呼气终止前呼气声即先消失，实际上此并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，未能听及其呼气声而已。 正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。男性肺泡呼吸音较女性为强，因男性呼吸运动的力量较强，且胸壁皮下脂肪较少之故。儿童的肺泡呼吸音较老年人强，因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人的肺泡弹性则较差。肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部及肩脚下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区域则较弱。此外，矮胖体型者肺泡呼吸音亦较瘦长者为弱。49、眼心反射 患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧，逐渐加压，以患者不痛为限。加压20-30s后计数脉率，正常可减少10-12次/分，超过12次/分提示副交感(迷走)神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。50、肺部听觉语音听诊 语音共振的产生方式与语音震颤基本相同。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音共振减弱见于支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等疾病。在病理情况下，语音共振的性质发生变化，根据听诊音的差异可分为以下几种， 1.支气管语音为语音共振的强度和清晰度均增加，常同时伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。 2.胸语音是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及。见于大范围的肺实变区域。有时在支气管语音尚未出现之前，即可查出。 3.羊鸣音不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似“羊叫声”。嘱被检查者说“yi-yi-yi”音，往往听到的是“a-a-a，则提示有羊鸣音的存在。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。 4.耳语音 嘱被检查者用耳语声调发“yi,yi,yi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调较高的耳语音。故对诊断肺实变具有重要的价值。51、Hoffmann征Hoffmann征通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节-胸髓1节。检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。52、语音震颤检查检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。53、跟腱反射被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。54、心脏视诊及触诊患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等。触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。55、桡骨骨膜反射被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。56、角膜反射以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。57、指鼻试验嘱患者先以示指接触距其前方0. 5 m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准;如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。58、轮替动作嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调。 59、检查双下肢肌力60、检查双上肢肌力检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。肌力的记录采用0 - 5级的六级分级法。0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级 能作抗阻力动作，但不完全。5级 正常肌力。临床意义:不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为: 单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变;截瘫:为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。61、双上肢肌张力检查62、双下肢肌张力检查 肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。检查时嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。63、腹部浅部触诊检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。64、胆囊触诊单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。65、下肢位置觉检查检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。66、膀胱触诊膀胧触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胧、子宫或其他肿物。膀胧增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。当膀眺有结石或肿瘤时，如果腹壁非薄柔软，有时用双手触诊法，右手示指戴手套插人直肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。67、液波震颤检查检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊)，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之(图2-6-15。此法检查腹水，需有3000-4400m1以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。68、舌咽神经及迷走神经检查 1.运动 检查时注意患者有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛咳、有无吞咽困难。观察患者张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软愕上抬是否一致。当一侧神经受损时，该侧软愕上抬减弱，悬雍垂偏向健侧;双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软愕上抬受限，甚至完全不能上抬。 2.咽反射 用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应，有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。 3.感觉可用棉签轻触两侧软愕和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。69、舌下神经检查舌下神经系第12对脑神经。检查时嘱患者伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。70、直接叩诊法检查脊柱叩击痛用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸椎与腰椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，因颈椎位置深，一般不用此法检查。71、间接叩诊法检查脊柱叩击痛嘱患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。72、Murphy氏征医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。73、检查腰部活动度前屈75-90，后伸30，左右侧弯20-35，一侧旋转30。75、振水音检查检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音、但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。76、听诊腹部血管杂音 血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄;a前者可触到该部搏动的肿块，后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。如该杂音在下腹两侧，应考虑骼动脉狭窄。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位(较表浅时)听到轻微的连续性杂音。静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压(常为肝硬化引起)时的侧支循环形成，称克-鲍综合征。77、检查颈部淋巴结检查颈部淋巴结时可站在被检查者前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。78、检查腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。79、检查锁骨上窝淋巴结检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。80、检查滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结时，以左(右)手扶托被检查者左(右)前臂，以右(左)手向滑车上由浅及深进行触摸。81、检查腹股沟淋巴结 腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群: (1)上群:位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。 (2)下群:位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动;滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。82、检查上、下睑结膜检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼;左手检查右眼。翻转要领为:用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼睑恢复正常位置。结膜常见的改变为:充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎;颗粒与滤泡见于沙眼;结膜苍白见于贫血;结膜发黄见于黄疸;若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜炎，如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎;若有大片的结膜下出血，可见于高血压、动脉硬化。除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显。83、直接及间接对光反射直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。84、检查鼻窦(1)上领窦:医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。(2)额窦:一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛