病毒性心肌炎及其心律失常诊治现状.ppt

小儿病毒性心肌炎及其心律失常的诊治 建于1897年 目前存在的问题 诊断难 极富挑战性临床表现多样化可发展成扩张性心肌病 其病理机制尚不明确WHO的诊断标准依据心内膜心肌活检 EMB 而EMB并未广泛应用病原学检查常不明确无统一治疗方案 内容提要 病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略 内容提要 病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略 Etiologyofhumanmyocarditis 病毒性心肌炎 viralmyocarditis VMC VMC指病毒感染引起的心肌组织炎症 即心肌细胞肿胀 变性 坏死与凋亡及间质炎细胞浸润 病变可为局灶性或弥漫性 可伴有心包或心内膜炎 1899年 Fiedler最早报道 可发生于任何年龄 在急性病毒感染后 5 的人群可发病 引起病毒性心肌炎的主要病毒 RNA病毒 DNA病毒 小核糖核酸病毒 Picornavirus 痘病毒科 Poxviridae 柯萨奇病毒A CoxsackievirusA 痘苗病毒 vacciniavirus 柯萨奇病毒B CoxsackievirusB 1 5型等 疱疹病毒科 Herpesviridae 埃可病毒 ECHO virus 1 6 19型等 单纯疱疹病毒科 Herpessimplesvirus 正粘病毒科 Orthomyxoviridae 水痘 带状疱疹病毒流感病毒A InfluenzavirusA Varicella zostervirus 流感病毒B InfluenzavirusB 巨细胞病毒 Cytomegalovirus EB病毒 Epstein Barrvirus 副粘病毒科 Paramyxoviridae 腺病毒科 Adenoviridae 麻疹病毒 Measlesvirus 腺病毒 Adenovirus 腮腺炎病毒 Mumpsvirus 副流感病毒 Parainfluenzavirus 呼吸道合胞体病毒 Respiratorysynvytialvirus 披膜病毒科 Togaviridae 基孔肯亚病毒 Chikungunyavirus 登革病毒 Denguevirus 黄热病毒 Flavivirus 风疹病毒 Rubeelavirus 弹状病毒科 Rhabdoviridae 狂犬病病毒 Rabiesvirus 沙粒状病毒科 Arenaviridae 淋巴脉络膜炎病毒逆转录病毒科 Retriviridae HIV 国内报道科萨奇B病毒感染的人中占33 40 小儿更为明显 占43 6 其次是腺病毒占21 2 再为Echo病毒占10 9 ViralMyocarditisFromthePerspectiveoftheVirusToshitakaYajima MD PhD KirkU Knowlton MD CirculationMay19 2009 ParvovirusB19InfectionMimickingAcuteMyocardialInfarction Endomyocardialbiopsieswereanalyzedin24patientsbynestedPCR RT PCR PVB19 EV andADVgenomesweredetectedinthemyocardiumof12 3 and2patients respectively 71 Follow upbiopsiesofvirus positivepatients 11of17 demonstratedpersistenceofPVB19genomesin6of6patients EVgenomesin2of3patients andADVgenomesin1of2patients respectively Virusgenomescanbedemonstratedin71 ofpatientswithnormalcoronaryanatomy clinicallymimickingacutemyocardialinfarction InadditiontoEVsandADVs PVB19wasthemostfrequentpathogen Circulation 2003 108 945 950 ViralEpidemiologyofMyocarditis Historically groupBcoxsackieviruses CVB1toCVB6 single strandedRNAcytolyticvirusesoftheenterovirus EV genuswithinthefamilyofPicornaviridaemostfrequentlyassociated Newlyidentifiedagents adenovirus ADV cytomegalovirus CMV PVB19 humanherpesvirus6 HHV6 讲课内容 病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略 病毒与心肌损害 病毒性心肌炎 VMC 炎性扩张型心肌病 DCMi Acuteviralinfection Geneticsusceptibility 病毒感染可引起心肌损害 Fulminant Asymptomatic Chronic Death DCMi Recovery completeorincomplete Myocarditis 小鼠病毒性心肌炎心肌组织病理改变 小鼠病毒性心肌炎心肌细胞坏死 小鼠病毒性心肌炎心肌细胞凋亡 淋巴细胞性巨细胞性嗜酸细胞性心肌炎心肌炎心肌炎 暴发性病毒性心肌炎 6岁女孩 发热 呕吐2天后 突然死于心律失常 暴发性病毒性心肌炎 68岁男性 起初有流感样症状 胸痛 呼吸困难 4天后死于心力衰竭 巨细胞病毒性心肌炎 发病机制病毒复制 直接心肌损伤免疫细胞介导的心肌损伤病理分期急性期1 3天亚急性期4 14天慢性期15 90天过渡至心肌病90天后 Acutemyocarditis Subacutemyocarditis Chronicmyocarditis Myocytedeathandfibrosis Cardiacdilatation Dilatedcardiomyopathy Congestiveheartfailure Viralinfection Myocytenecrosis Macrophageactivation CytokineexpressionInterleukin 1Interleukin 2Tumornecrosisfactor Interferon Spontaneousresolution Infiltratingmononuclearcells Naturalkillercells Perforin Nitricoxide TandBlymphocytes Neutralizingantibodies Viremia Viralclearing Absenceofvirus 0day 4days 14days 90days 1 ViralinfectionleadingtocellnecrosisandviralAgpresentation2 CD8 T cellresponsetoviralAgpresentationleadingtoclonalexpansionofCD8 cytotoxicT cells3 MolecularmimicryofviralAgs4 ReleaseofcardiacAgsfromnecrotic apoptoticmyocytes5 Endocytosisandcardiac AgpresentationtoCD4 T cells6 CD4 T cellsactivationofBcells7 Secretionofcardiac specificAutoAbs8 AutoAbsbindtocardiomyocytemembranereceptorsandperpetuatecardiacnecrosis apoptosis Viraldamageor molecularmimicry placingtheblameinmyocarditis RoseNR NatureMed2000 631 2 讲课内容 病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略 临床表现类型 轻型亚临床型隐匿进行型急性扩张型心肌病型房室传导阻滞型酷似心肌梗死型猝死型 急性扩张型心肌病型 急性起病 表现为扩张型心肌病 具有心肌活检的指征 多为淋巴细胞浸润性心肌炎 应用皮质激素与免疫抑制剂治疗后 其预后明显好于扩张型心肌病 临床表现为扩张型心肌病 怀疑为心肌炎 即使未做心肌活检 IVIG亦值得应用 然而 其死亡率亦高达30 起病时心功能较好 非球形心脏 淋巴细胞浸润性心肌炎者 预后好 酷似心肌梗死型 好发于儿童与青壮年常有病毒感染史胸闷 胸痛 心悸 乏力心肌坏死标志物显著升高且持续时间较长有ST段抬高无明显的演变过程 可遗留病理性Q波常伴QRS低电压 各种严重的心律失常超声心动图显示局部心肌变薄 冠脉造影正常 暴发性心肌炎 指在发病24小时内病情急剧进展恶化 出现心源性休克 急性左心衰竭 肺水肿 或急性充血性心力衰竭 严重心律失常 阿 斯综合征者 指严重血流动力学障碍 需要血管收缩药物 多巴胺或多巴酚丁胺 5ug Kg min 或主动脉内球囊反搏 IABP 或经皮心肺支持 PCPS 此外 至少有以下临床表现中的2项 发热 心力衰竭 发病前2周内有病毒感染性疾病 暴发性心肌炎的共性 起病多为非特异性流感样症状 病情迅速恶化 短时间内出现血流动力学改变 临床表现为重度心功能不全 严重心律失常 心源性休克 心肌活检示广泛的炎细胞浸润 多发的心肌坏死灶 1个月内完全恢复正常或死亡 小儿暴发性心肌炎25例临床分析伊迎春韩波朱梅赵立健张建军庄建新韩秀珍 山东省立医院儿科小儿心脏科 对2003年1月 2010年5月收治的25例暴发性心肌炎患儿 男18例 女7例 发病年龄为3月 12岁 平均年龄4 8岁 25例患儿均有心力衰竭表现 左室射血分数明显下降 25 43 13例有心源性休克 9例发生阿斯综合征 心电图呈急性心肌梗死样改变10例 度房室传导阻滞8例 心房静止1例 治疗与结果 均应用大剂量静脉注射免疫球蛋白 大剂量糖皮质激素 度房室传导阻滞患儿中有4例应用异丙肾上腺素治疗 余3例安装临时起搏器 1例治疗26天后植入永久起搏器 心房静止患儿安装临时起搏器23天后 转为非阵发性交界性心动过速 拔除临时起搏器 治疗与结果 10例心电图呈心肌梗死样改变的患儿有4例遗留病理性Q波 超声心动图相应部位局部变薄 25例患儿中有21例心腔内径及射血分数恢复正常 2例患儿1年后转化为扩张型心肌病 2例于入院2小时内死亡 实用儿科临床杂志2010 25 13 971 973 讲课内容 病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略 心脏的生物学标志 肌酸激酶 CK 主要存在于骨骼肌 心肌及脑组织 心肌受损时 一般在起病3 6小时升高 2 5日达高峰 2周内恢复 CK有4种同工酶 CK MM CK MB CK BB和线粒体同工酶Mt CK MB主要来源于心肌 正常小于CK的5 然而 骨骼肌 小肠 膈肌 子宫和前列腺均存在 故上述器官损伤时 其特异性降低 CK MB质量 CK MBMass 单位ng ml 4 0ng ml为阳性 不受年龄的影响 肌酸激酶及其同工酶 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 CardiacTropnin cTn 是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白 有三种亚单位 cTnT cTnI cTnC 组成 cTnT是与原肌球蛋白结合的亚单位 cTnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位 cTnC是钙离子结合亚单位 心肌细胞受损时 cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血 使血中的cTnT和cTnI升高 cTn是评价心肌损伤具有高特异性 90 高敏感性的非酶类血清标志物 为检测心肌损伤的首选标志物 一般在起病2 4小时升高 持续2 3周降至正常 超声心动图检查 Echocardiography 心腔扩大 心室及室间隔运动幅度减弱 心肌局部增厚或变薄 室壁瘤 附壁血栓 射血分数减低 磁共振 MeganeticResonanceImaging MRI 磁共振T1自选回波成像血管造影术和镓76增强成像术成为心肌炎的有效而无创的诊断技术 病毒性心肌炎的无创性影像学诊断 心脏核磁共振能早期诊断局灶性心肌炎 MRIFindingsintwocasesofacutemyocarditismimickingmyocardialinfarction AcuteMyocarditisfromCoxsackieInfection MimickingSubendocardialIschaemiaHellenicJCardiol2009 50 147 150 InastudybyAbdel Atyandco workers9thesensitivity specificityandaccuracyofdelayedcontrastenhancementforthedetectionofacutemyocarditiswere44 100 and71 respectively 心内膜心肌活检 EndomyocardialBiopsy EMB Dallas病理组织学诊断标准 1984年 拟定心肌炎形态学的定义 心肌炎性细胞浸润 并伴邻近心肌细胞坏死和 或退行性病变 可分成 1 活动性心肌炎 activemyocarditis 必须具备炎性细胞浸润 同时还必须有邻近心肌细胞不同程度损害和坏死 2 临界心肌炎 borderlinemyocaditis 具有炎性细胞浸润 但无心肌细胞损害或坏死 需要心内膜心肌活检复查确认 3 无心肌炎 nomyocarditis 组织学正常 病理组织学检查示心肌细胞浸润和心肌坏死 活动性心肌炎 病理组织学检查示心肌细胞浸润但无心肌细胞坏死 临界心肌炎 免疫组织学诊断 免疫组织化学法有助于分辨炎症浸润细胞的类型与活性 最常用到的是淋巴细胞的标记物 包括T细胞 B细胞 巨噬细胞 内皮细胞及MHC 表达 抗CD3单克隆抗体染色示激活免疫细胞表达增强 400 心肌内呈均一分布的IgG和C3对活动性心肌炎具有确诊意义 特异性达100 MHC监测心肌炎的敏感性与特异性分别为80 和85 EMB缺点 阳性率较低可能需要更多的样本可出现心肌穿孔 Theonlyavailablemethodforadefinitediagnosisofmyocarditisisendomyocardialbiopsy whichshowsasensitivityfrom43 to64 anoverallcomplicationrateof6 anda0 4 incidenceofdeathduetoperforation AcuteMyocarditisfromCoxsackieInfection MimickingSubendocardialIschaemiaHellenicJCardiol2009 50 147 150 讲课内容 病毒性心肌炎的病原学病毒性心肌炎的病理与发病机制病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的诊断方法病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略 休息及饮食 休息急性期至少卧床休息1个月有心功能不全者绝对卧床休息3个月一般6个月内不参加体育活动饮食有营养 易消化 富于维生素 低盐饮食 NaCl0 5 2g d有心功能不全者短期无盐饮食 NaCl 0 5g d VMC 2 药物治疗 1 青霉素治疗早期常规用7 10天 清除体内潜在的链球菌 防止转为慢性 因其外膜中的 蛋白和心肌细胞有相似抗原性 感染后可致心肌免疫反应 2 抗病毒治疗病毒唑 Ribavirin 具有广谱抗病毒作用 可抑制病毒复制 病因治疗对于仍处于病毒血症阶段的早期病儿 可选用病毒唑等抗病毒治疗 疗效不确切 抗氧化治疗 营养心肌大剂量VitCFDP辅酶Ql0黄芪磷酸肌酸 药物治疗 VMC 药物治疗 丙种球蛋白中和抗体 抑制IgFc段与心肌细胞上的病毒抗原结合 限制炎症细胞因子的产生 总量2g kg 严重心功能不全者可200 400mg kg d 总量2g kg VMC 糖皮质激素和免疫调节剂糖皮质激素对重型患儿合并心源性休克 致死性心律失常如 度房室传导阻滞或室性心动过速 心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎症反应者 均应早期 足量应用糖皮质激素 地塞米松0 5 mg kg静脉滴注 症状减轻后改强的松口服 1 1 5mg kg d 逐渐减量停药 疗程 周 或用甲基强的松龙15 30mg kg 日 连用1 3天免疫抑制剂可选用环孢菌素 免疫调节剂可用胸腺肽 转移因子等 免疫吸附治疗血滤器能吸附血液中的炎症因子与自身抗体 改善心脏功能 抗心律失常各种严重的心律失常 期前收缩 房性心动过速 室性心动过速 病窦房室传导阻滞 室性心律失常应积极治疗 必要时静脉应用胺碘酮 度AVB 地塞米松0 2mg 1mg kg或氢化可的松15mg 20mg kg静脉滴注 症状减轻后改强的松口服 1mg 1 5mg kg d 逐渐减量停药 疗程 周 或甲基强的松龙20 30mg kg 于1 2小时内静脉滴注 连用1 3天 心率慢者异丙基肾上腺素1mg加入5 10 葡萄糖液250ml中滴注 持续静脉滴注 速度为0 05 2ug kg min 然后根据心率调整速度 或用阿托品0 01 0 03mg kg 次 皮下注射或静注维持 起搏器应用临时起搏器永久起搏器 经皮临时性起搏器 经导管临时起搏永久起搏器 治疗急性心力衰竭强心 利尿 扩血管药物等注意 快速洋地黄制剂西地兰或地高辛 心肌炎时对其敏感性增加 一般用常用负荷量的1 2 注意其致心律失常的作用 伴有收缩功能障碍的AHF 给氧或CPAP呋塞米 血管扩张剂临床评估 选择机械装置治疗 SBP正常 SBP偏低 脉压20 30mmHg SBP 80mmHg 脉压 20mmHg 血管扩张剂 NTG 硝普钠 BNP 血管扩张剂和 或 正性肌力药 多巴酚丁胺 PDEI或左西孟旦 容量负荷 正性肌力药物和 或多巴胺 10 g kg min 和 或去甲肾上腺素 无反应再考虑机械装置 正性肌力药物 反应较好口服治疗 呋塞米 ACEI 机械辅助装置主动脉内气囊反搏 IABP 体外循环膜氧合器 ECMO 心室辅助装置 VAD 1 IABP 2 体外循环膜氧合器 ECMO 3 心室辅助装置 VAD 全人工心脏 CardioWest Themany Faces andPhasesofMyocarditisSimultaneouscoprogessionofdifferentphasesofthedisease Phase ViralinfectionPhase AutoimmunityPhase DilatedCardiomyopathyMyocarditisisacontinuumofthisthreedistinctdiseaseprocesses oneevolvingintotheotherwithtransitionalperiodsofindistinctness Foreachofthethreeprocesses Pathogenesis diagnosisandtreatmentdifferconsiderably Theexactetiologicaldiagnosis providingprognosticinformationaswellasspecifictherapeuticimplications isextremelyimportantforappropriatemanagementofpatientsLiuandMason Circulation2001 FeldmanandMcNamara NewEnglJMed2000 FulminantMyocarditis Symptoms Rapiddeteriorationofheartfailure suspectedFulminantmyocarditisorgiantcellmyocarditisorsarcoidheartdiseaseorventriculartachycardiaofunknownoriginNoninvasiveimaging Cardio MRIwithedema sensitivesequences T2 weightedturbospinecho T1 sequencesfor capillaryleakage andT1 weighteds lateenhancement aftergadolinium Echocardiography globalcontractiledeterioration LV Dilatation pericardialeffusionHeartcatherisation coronaryarterydiseaseexcluded Biopsy Fulminantmyocarditis Fulminantinflammationwithgiantcells novirus FulminantInflammation nogiantcells novirus Fulminantinflammation nogiantcells butviruspositive Giantcell myocarditis Cardiacsarcoid Acuteautoreactivemyocarditis Acuteviralmyocarditis ImmunosuppressiveTherapy P A C assistdeviceC a Immunoglobulintherapy IVIG assistdevice C a 患儿XXX 男 9岁 主诉 发热 胸痛 乏力2天现病史 患儿于2天前出现发热 体温最高39 1 伴胸痛 乏力 无咳喘 腹痛 腹泻 无抽搐 晕厥 无皮疹 关节肿痛 在家给予VC银翘片 退热栓退热等治疗1天 仍发热 遂到千佛山医院儿科住院 心电图检查示 及aVF导联ST段弓背抬高 V2 V5导联ST段明显压低 T波倒置 伴完全性右束支传导阻滞图形 诊为重症心肌炎 经会诊以暴发性心肌炎转入我院 自发病来 患儿神志清 精神差 饮食差 睡眠可 大小便无异常 病例1 入院查体 T36 8 P110次 分 R29次 分 Wt30kg BP80 61mmHg 神志清 精神极差 全身浅表淋巴结无肿大 面色仓黄 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 口周无青紫 咽部充血 双侧扁桃体 度肿大 无脓性分泌物 颈软 双肺呼吸音略粗 未闻及啰音 心前区无隆起 未触及震颤 心浊音界无明显扩大 心率110次 分 律规整 心音低钝 可闻及奔马律 未闻及明显杂音 腹软 肝脏剑下2cm 质软 双下肢轻度水肿 入院诊断 1 暴发性心肌炎心力衰竭心源性休克心功能 级2 上呼吸道感染 心肌损伤标志物 先后给予多巴胺强心 维持血压 氯唑西林 罗氏芬抗感染 利巴韦林 更昔洛韦抗病毒 大剂量丙种球蛋白75g 呋塞米 安体舒通利尿 磷酸肌酸 辅酶Q10 1 6 二磷酸果糖及维生素C营养心肌 胸腺肽增强免疫力等对症支持治疗 心脏磁共振心肌造影 延迟增强检测心肌活性的左室短轴位 两腔心 显示室间隔及左室下壁中下段心肌明显强化 心脏磁共振 VMC 心脏电影左室短轴位舒张末期 收缩末期 显示室间隔及左室下壁中下段心肌变薄 心脏磁共振 VMC 病例2 患儿 XXX 男 6岁6月 因 胸闷 憋气2天 加重伴心率慢7小时 入院 现病史 2周前无明显诱因出现发热 体温最高达40 肌注退热药后降至正常 2天前无明显诱因出现胸闷 憋气 伴低热37 4 伴乏力 食欲减低 嗜睡 时有烦躁 7小时前胸闷加重 发现心率慢 波动于20 60次 分 查体 T37 3 BP127 64mmHgP64次 分R16次 分神志清 精神差 全身皮肤粘膜苍白 口周发绀 双肺呼吸音粗 心率62次 分 心音尚可 腹软 肝肋下4cm 剑下10cm 边缘钝 双下肢无水肿 心房静止双结病变室性逸搏心律完全性右束支传导阻滞 心肌损伤标志物 肝功损害 入院诊断 暴发性心肌炎心房静止双结病变室性逸搏心律急性心力衰竭 诊治经过 临时起搏器持续心脏起搏 病情逐渐好转 肝脏回缩 入院第14天患儿出现P波入院第19天P波规律出现 呈 度房室传导阻滞入院第23天非阵发性交界性心动过速 心率稳定维持在90次 分 拔除临时起搏器入院第25天痊愈出院 心电图 起搏心律 心电图 非阵发性交界性心动过速 病例3 患者 男 20岁主诉 发热1周 胸闷4天现病史 1周前受凉后出现发热 体温最高达38 5 伴恶心 无咳喘 无吐泻 自服药物 不详 后体温渐降至正常 4天前出现胸闷 活动时加重 就诊于当地医院 心电监护示心率30 50次 分 予以输液治疗 病情进行性加重 1天前不能平卧 并伴干咳 无胸痛 头晕 黑朦 意识丧失等 为进一步诊治来我院 自发病以来 饮食睡眠差 尿量较少 大便可 体重较前无明显变化 既往史 既往体健 无传染病史 无手术外伤史 无过敏史 无输血史 预防接种随当地 个人史 生活规律 无外地久居史 无不良嗜好 无毒物接触史 家族史 父母体健 否认家族遗传病史及传染病史 体格检查 T 35 4 P 88次 分R 19次 分BP 117 79mmHg神志清 精神可 半卧位 查体合作 口唇无明显