普通外科手术关键技巧（下.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除普通外科手术关键技巧-手术速度之谜手术速度广义的概念是：从病人进入手术室到手术结束推出手术室。（这是病人眼中的速度）常规的概念是：从麻醉开始到手术结束。（手术单上的速度）狭义的概念是：从手术开始到手术结束。（医生眼中的速度）不难看出，其中的差别！这其中既无论手术类别和手术过程，也无论手术操作的迅捷程度，评价依据只有一个-总时间！ 加快速度之-谁来主宰我们已经知道了，手术速度的真实意义为手术用时长短。这是一场特殊的计时赛，只规定了起点和终点，病情不同，方式不同，过程不同，却要看看谁用时更短。不是一场定胜负，而是不限场次。让我们再来看看是什么决定手术速度？毫无疑问，病情是最主要的因素。但是你无法选择病情，你不会总那么倒霉，也不会总那么幸运。所以对于手术速度来说，病情状况可以被忽略。现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，暂且不论。另外影响手术速度的因素还有：麻醉、器械、护士。但是和病情一样，都可以在手术速度的比拼中被忽略。因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。手术者是如何主宰手术速度的哪？首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。在手术者的因素中，什么最重要哪？表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手术方式，完成主要操作，谐调团队配合。但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快，甚至较慢。一个手术者的技术水平需要多年磨练，才能有所提高，你真的愿意再等下去吗？谁能保证你不会成为一个高水平低速度的老专家哪？你现在的技术水平真的不能再快了吗？别急，答案就要揭晓！ 手术时间-一笔明明白白的糊涂帐如果你对自己或同事的手术时间进行统计，记录完成每一步操作的人员和顺序，再记录完成单次操作需要的时间。术后对资料进行分析，结果大出意外：每一种操作时间乘以次数，然后各种操作相加，得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远？ 如果考虑到许多操作是同时进行的，时间上有重叠，两者的差距将进一步拉大。时间到底上哪去了？ 也许你已经有点糊涂了，我们跳过复杂的分析过程，直接看结论。1、钳夹、缝合、结扎、剪线、分离单独占用时间，影响最直接，而其中又以缝合、结扎用时弹性最大。2、拉钩、显露、观察和思考，应该可以与其他操作同时进行，却经常单独占用时间，或经常重复工作。3、两次操作之间的转换过程用时较多。-等待-经常将连续的手术过程打断。 加快速度之-立竿见影你有没有发现主任的手术时间比你快很多，为什么呢？其中有一条很关键-偷换概念你可能没想到-因为主任去手术室比较晚，出来比较早。在病人眼中主任的手术时间是最狭义的手术时间！当然你不能也晚去，但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点！方法很多，自己想，别出坏主意。 加快速度之-积少成多我曾经做过一个简单的实验，为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由我来打结，另一个由年轻医生来打结，除此之外我不做任何额外的工作。结果一个胃大部下来，将近100个方结后，时间差距为25分钟！为什么会有这样大的差距哪？是由于我的结打得快吗？不是，为了保证手术安全、顺畅进行，每一个结都要认真、牢固地打好。如果因为打结不好，出现血管撕脱，用来止血的时间可能足够再打100个结！更可怕的是，术后出血-因此，认认真真打好每一个结就是最好的加速度！那么，时间从哪里节约出来的哪？ 1、结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎！2、缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线！3、浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳！4、任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势！5、收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势！6、深部结学会单手收线，避免倒手！（不但影响速度，最主要的是线结会松！）7、打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者！仅仅提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多！ 加快速度之无名英雄-拉钩如果你现在只能有拉钩的份，不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄！那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪？1、隐者拉钩。真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在！为什么大家对拉钩的评价是：持续性拉钩，阵发性挨熊？那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手！2、拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看一眼的资格都没有。因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难！必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。需要调整时也要亲自调整。3、拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免！4、 拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。好啦，总结一下拉钩业行规：需要拉钩看主刀，主刀放好需抓牢。主刀不批我不动，不伸胳膊不晃脑！ 加快速度之名誉主宰-主刀前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏，似乎都不是很困难，主刀由该如何哪？在这个手术团队中主刀就像老板，但老板也有老板的难处：群众有人发钱，积少成多慢慢攒；老板头顶蓝天，创造财富靠发展。主刀要想真正提高手术速度，捷径很少，提高自己可能是最好的方法。做过主刀的人都知道，手术不是你想快就能快的起来的！在你一心想快，但是还快不起来的时候，送你几句忠告：别惦记领导，别光想看表，别说麻醉不好，别嫌护士太吵，别怨配合太少，别嫌拉钩总跑，认真干好自己的活！大家都看着你哪！普通外科手术关键技巧-嵌顿疝手法复位总结版1、必须确定无肠管坏死！（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿-）2、体位：足高屈髋位。3、手法1：先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。左手食指及拇指置于外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。右手环形张开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。原理：保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。将复位分成两步，第一步-还纳肠内容物。第二步-空虚肠管自行还纳！ 手法1.1手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。保持手形不变，左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法1 。原理：将肠管向下牵拉！使肠管嵌顿水肿部向下离 开外环口，肠腔重新开放。注意：并非越向上肠管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。回不去，出来没问题了吧！如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。一、用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。二、肿块巨大且张力很高除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。 三、肿块大但张力不高此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁-翻转复位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。四、疝囊不大张力不高，就是回不去。如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。此时应该是粘稠的肠内容物造成的。应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。可以采用分段还纳法。用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点-五、只剩一点点，张力高，回不去！肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。此时，只要用拇指直接向后压即可。 普通外科手术关键技巧-乳腺肿瘤切除1、切除还是观察这个问题在中央电视台的专题中曾有提及，实际上问题的关键是：有没有肿块？良性还是恶性？良性肿块会不会恶变？有没有肿块按说很简单，只要能摸到或超声检查能探到肿块。但是，会不会是乳腺增生哪？如果是乳腺增生还要切除吗？良性还是恶性建议大家都不要猜，看病理结果！良性会不会恶变？你好像只能说能，至少很可能。因此，我们现在的态度是，只要有肿块，只要是能够切除的肿块，我们都推荐手术切除活检。 2、肿块定位肿块定位在乳腺手术中非常重要，特别是多发和特别小的肿块。再大的肿块都不用发愁，小肿块谁见了谁发愁！如何对肿块进行精确的定位哪？现在许多医生采用术前超声定位，在皮肤上作标记，并依此标记下刀。结果手术中还会很费事，有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同，其实问题并非那么简单。我推荐两种定位方法，希望会有帮助。一、超声精确定位现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法，如内上、外侧、乳晕区等。但是这些远远不够，因为这些用手就可以判断。我们需要超声说明：肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。二 、体外精确定位我一般将乳腺当作一个表（手表），乳头为中心，肿块与乳头的连线为放射轴，指向几点就记上几点。然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。如果肿块太小，这项工作也要在超声下完成。随体位变化乳腺位置可能移动，但是不会旋转。这样，一个位于外上象限的肿块就是：左乳肿块8*6mm，中心位于腺体背面，据表面10mm，腺体厚15mm，定位2点、内3cm，外2cm。 3、切口选择就说两个问题。一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来一个大口一锅端？ 虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。实际切除时也要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了！ 4、麻醉 硬膜外或静脉复合麻醉。只有具有特殊才能的医生会选择局麻！5、找到肿块虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位点上，怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来! 步骤一 找到肿块前先要找到乳腺。步骤二 沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。如果看不到，用手指探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次，要由外向内。因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。 步骤三 如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。注意，不要在预定肿块位置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途而废。 步骤四 一指伸入乳腺胸大肌间隙，一指置于乳腺表面，双合诊。看它能飞到天上去。步骤五 如果仍然不能找到，不要犹豫，术中超声定位。谁让超声说有哪，就让他来找，不要把腺体切得七零八落后，被告知腺体结构混乱，无法探及，反正术前肯定有，你自己仔细找吧。 6、肿块切除找到肿块后，应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的，应分离相邻两侧腺叶间隔，作腺叶切除。体积较小时，应沿放射轴方向作梭形切除，以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。无论肿块大小，均应在肿块假被膜外切除。 7、创面缝合现在，正有战友在讨论如果关闭创腔，为了不与其内容重复和冲突，我只谈几个问题。一、创腔是如何形成的?毫无疑问，是肿块切除后组织缺失所致。二、形成了一个什么样的创腔?肿块有多大，创腔有多大。肿块有多深，创腔有多深。肿块是什么形状，创腔至少如此，只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状，但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式，成就完美的缝合。 三、创面组织处理1、皮肤需要缝合，这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合，最牢固，张力最小，瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露，免强缝合后表皮剩余，缝合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条，显露皮下即可。2、皮下组织首先，过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的，也是没有帮助的。如果没有皮下组织缺失，缝与不缝，差别不大。但是，如果较多皮下组织被切除，那么，对合残留下来的空间是无法实现的，只能保留残腔。原因是，乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系，无法轻易横向移动！ 四、乳腺组织20年前，乳腺创面必须用皮针缝扎止血，10年前流行电刀地毯式止血。大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后，最好缝合关闭，前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情况，如果不愿意再对残留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉强缝合，不但外形难看，主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节，日后病人来复查，你反复告诉病人新肿块只是瘢痕时，你会不会心虚，病人会不会相信！普通外科手术关键技巧-胃癌根治术1、 上腹正中切口 怎样才能从腹白线开腹，有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮肤上利用剑突和脐连线，然后仔细观察，可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤及皮下组织后，怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法，在脐上一厘米横行切开腹直肌前鞘一厘米，即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差，向上切开依然会偏离中线，那么在剑突下再切一个横口。2、探查 先不要急于看看肿瘤是什么情况，应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃，肿瘤大小形态对手术意义不大，要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离，特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带物血管区，探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠，观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结，要特别注意胃左动脉根部，还有多大间隙。根据探查结果，判断肿块能否切除，切除难点何在，淋巴结清扫范围。3、顺序 对于刚开始作胃癌根治的医生，最难的就是游离，感觉无处下手，开始后，总感觉不如上级医生层次清楚。从哪开始？到哪结束？因此，顺序和条理是个问题！简单说，就是从左向右，从下向上，从前向后。4、网膜囊切除 完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受，但是如果亲自来做，就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，又可以保证分离平面平行推进，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。5、幽门 在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门下淋巴结及幽门静脉。为了防止胰腺损伤，很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管，但这样做的结果是，需要把幽门下静脉分支结扎，分离时容易造成分支间静脉撕裂出血，同时遗留幽门下淋巴结，而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。合理的方法是：先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起 向上时动脉，而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽门下静脉。 6、十二指肠残端 对于幽门部肿瘤，能否切除除了确定有无胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠，血运，肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例，最好先切开胆总管前腹膜，显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜，分离十二指肠后方，确定可以保留的长度。并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。关闭残端后，十二指肠游离残端长度不应大于1厘米，以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例，应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术。关腹前必须再次观察残端情况。 7、小弯侧清扫 由于胃癌多发于小弯侧，因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。如何才能顺利完成清扫哪？最主要的就是清扫顺序。推荐顺序：先在肝胃韧带无血管区纵形切开，探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘，这个点就是我们清扫的起点。注意，在此之前，不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前的操作多会造成重复劳动，并对下一步的操作 形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜，直达肝固有动脉，跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘，沿十二指肠上缘向左，达胃十二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧，然后沿肝总动脉向左，根部结扎其上发出的肝右血管，结扎切断跨越其上的胃左静脉，直达腹腔干根部。如果肝总动脉旁有肿大淋巴结，可锐性分离与血管粘连，然后纱布压迫止血即可，多不需结扎。根部结扎胃左动脉根部，自原起点沿肝脏向左，直达贲门右侧，然后自贲门向下，沿胃小弯结扎切断血管，直达预定断胃位置，便可将小弯侧完整清扫。胃癌根治术之-特别提示 1、预防脾撕裂过度牵拉脾胃韧带或拉钩误伤可导致脾撕裂，预防措施为轻柔操作并预防性垫高脾脏。这里主要说说如果撕裂了，怎么办?首先要及时发现，出现不明原因出血要探查脾脏。然后垫高脾脏仔细观察，大部分是脾脏面近脾门的小裂口，此时千万不要急于缝扎止血，造成近一步撕裂。因为脾脏面为轻凹形，不易出针。即使缝上线，结扎时易撕裂组织。而且脾脏面血管丰富，极易形成新的损伤。如果处理不当，造成进一步撕裂，脾切除将不可避免，多切一个脾脏到不要紧，但是胃的血供还有吗？特别是小弯侧已经清理的干干净净时！正确的处理方法为先压迫止血，干纱布压迫15分钟以上。如果手术尚未完成，可以采用包巾压迫法：将纱布对角展开，包绕脾脏，出血处压上明胶海绵，然后系紧纱布，就可以轻松的干别的了，等你做完后，出血也该止住了。如果裂口较深，压迫无效，只能缝合止血。由于前面提到的原因，需要采用对穿缝合法：采用无创伤肝针，自裂口两边1厘米处缝入，脾脏膈面出针裂口填塞明胶海绵，然后在脾脏膈面打结，需要几针就可以缝几针。 2、胃空肠吻合还是全胃切除？经常会遇到这样的病例，切除吧，范围太大，间隙太小；不切吧，还真有点空间！如果的确难度很大，特别是达不到根治目的，应该选择胃空肠吻合。但是不要忘记了分别切取部分肿块和肿大淋巴结，送快速病理检查确定，否则术后如何向家属交待，就算你能言善辩，但是胃癌的诊断书你敢不敢出？化疗放疗你敢不敢上？如果决定切除，要先明确胰腺侵润程度，十二指肠残端情况和肿瘤与贲门的实际距离。其中容易出现误差的是肿瘤与贲门的实际距离！我们经常讲胃管进入胃的位置当成贲门，但实际上，那只是贲门的上缘，至少向下2厘米，才能跨出贲门区域。如果准备断胃时才发现间隙较小，应该果断采用全胃切除。如果勉强保留残胃，你就犯了历史性的错误：决定手术时犯了左倾机会主义，遇到困难时又犯了右倾逃跑主义！常言道：一不做，二不休！ 3、机械吻合无论进口还是国产，吻合器和关闭器的质量大都不错，但是我们还是会手工缝合加强，一来是因为其止血效果不可靠，另外就是没有采取预防性的措施本身就是不成熟的表现-特别是出现问题的时候！ 4、毕一式吻合与胃瘫并没有证据显示毕一式吻合更容易出现胃瘫，但是你为什么会采用毕一式吻合哪？一定是残胃较大，十二指肠较游离。残胃大有两种情况：又厚又大和又薄又软又大，而后者就是发生胃瘫的警兆！十二指肠较游离也有两种情况：组织松弛和过分游离。如果十二指肠过分游离，就算不会出现吻合口瘘，但是血运不佳会影响蠕动，会加重胃排空障碍。 普通外科手术关键技巧-斜疝修补术如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。）1、 左侧？右侧？ 这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！2、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。3、腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环-腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。4、精索内筋膜 切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜-先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。 5、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。7、 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。 8、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，缝合固定。9、 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。10、 外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。 有位战友提出：1、小儿疝的疝囊嵌顿后，很水肿，分离的时候很容易分破，不知有没有解决的办法。2、小儿疝嵌顿后，疝囊水肿增厚明显，分界不清，也不容易分离，不知有没有解决的办法。这是斜疝手术中经常遇到的问题，我将回答加在这里，算是对以前讲过的斜疝手术的补充。1、疝囊容易分破，主要原因不是水肿，而是质地变脆，弹性下降，如果和平时一样提拉就容易破。另外，有些嵌顿疝平时并不常疝出，或平时疝囊较小，嵌顿时被内容物在内部扩张后，囊壁变薄。2、嵌顿疝时，局部解剖结构并未发生改变。之所以感觉结构不清是因为平时习惯于清楚地看着疝囊内、外分离，而今菲薄的疝囊变得水肿增厚，疝囊外膜显示不清所致。其实真正的困难是广泛的渗血，又不能有效地止血，造成视野不清。解决方法：一、切开疝囊时位置稍稍向下，避开充血水肿增厚最严重的疝囊颈。二、横断疝囊是避开看起来路途最近，但实际是陷阱的疝囊颈口狭窄部。子要向下1厘米即可。三、横断疝囊前，经疝囊后壁辨认精索血管和输精管位置，只要保证其安全，其他结构均可电刀切断。四、横断后松开所有钳夹上端疝囊的血管钳-我不拉看你怎么撕！五、提起精索，沿精索向上分离，可轻松越过疝囊颈口狭窄部。六、提起上端疝囊断端边缘，用一把血管钳将断端全部夹起。完整的疝囊是最结实的疝囊！继续往上就简单了。 普通外科手术关键技巧-根治性右半结肠切除术切口选择右侧经腹直肌切口，上达肋弓下缘。注意根治性手术切口应足够大，以便有良好的视野进行清扫，避免肿瘤腹腔内种植转移。右半结肠切除主要操作区在上腹部，因此切口应偏上。探查开腹后需要按无瘤原则的顺序探查腹腔。一定不要急于探查肿瘤，即使你已经看到它了，要马上用纱布垫将肿瘤包裹，与腹腔隔离。一般按照先肝脾，盆腔，从直肠向上，沿着结肠仔细探查至横结肠，幽门下淋巴结，肠系膜根部淋巴结，最后探查肿瘤。肿瘤探查也要有合理的顺序。先整块推动肿瘤，如果可以整块提起或有较大或动范围，则可中止探查肿瘤，直接进入切除部分。如果肿瘤活动受限，应初步判断外侵脏器部位。右半结肠肿瘤经常侵犯的脏器有十二指肠、肾、输尿管、下腔静脉。另外还有结肠也经常被邻近的结肠肿瘤侵犯，致使右半结肠长度严重缩短，有时会影响手术者的判断。近年来，有学者提出减少术中探查，以减少种植转移的机会，这种想法是正常的，但是有几个问题必须切除前搞明白。特别是肿瘤能否切除，是否需要脏器联合切除，是否存在多发的结肠肿瘤，能做到根治还是仅仅姑息切除，以及清扫的范围等！ 游离我们先确定一下游离顺序：大网膜、十二指肠降部外侧、肝结肠韧带，十二指肠横部、右结肠静脉、右结肠动脉、结肠后间隙、输尿管、肠系膜、侧腹膜、切除肿瘤、吻合。游离方向：自上而下，由内向外。先血管淋巴，后肿块。下面重点说说容易出现的问题。 1、十二指肠侵犯十二指肠侵犯是最容易被年轻医生忽视的问题，但却是右半结肠切除最关键的问题之一！同时，十二指肠又是我们根治手术重要的解剖标志！发现十二指肠被侵犯并不难，关键是不要发现得太晚！发现了侵犯也不要太悲观！因此，我们前半程的游离是以十二指肠为中心的。一旦发现存在侵犯，要仔细观察肿块和十二指肠之间的交界处，如果是平滑的，那么你还可以沿交界继续前进。如果不是，你还可以前进，不过要紧贴十二指肠壁前进。要记住，结肠肿块和十二指肠之间至少隔着4层纤维结构，其中2层围绕十二指肠，再加上关键时刻可以牺牲浆肌层，许多看似无法切除的情况，经常会被一层一层轻松搞定！ 2、肾、输尿管侵犯右半结肠肿瘤与肾脏相邻，中间甚至连一层腹膜都没有。但是，肾脏周围包裹了一层柔软却很坚强的肾周脂肪囊，肾肿瘤很难突破这层屏障，结肠肿瘤也很难突破。但是一旦肿瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就会变硬，一般很难将肿瘤与肾周脂肪囊分开，也没有必要。应该在距肿瘤2厘米处切开脂肪囊，进入肾被膜外间隙游离，不但可以切除肿瘤侵犯处，还可以更容易找到输尿管。对于输尿管，要注意游离结肠后间隙的层次和方向。进入到肠系膜后间隙后再扩大游离面，从上向下游离，要时刻关注输尿管的情况。如果发现输尿管被肿块侵犯，先不要急于分离，应该绕过浸润紧密处，找到输尿管下段，确定受侵长度及深度。然后横向游离输尿管，这样才有可能保留输尿管血运，自上而下的分离，不但会破坏血运，还会对输尿管本身造成较大伤害。如果输尿管与肿块之间没有间隙，局段输尿管僵硬，不要轻易决定切除输尿管，应该先用闭合解剖剪刀尖沿输尿管方向划开，完全游离输尿管后，取部分输尿管壁组织送病理检查。我们发现不少情况是肿瘤周围炎症反应导致输尿管粘连。 先血管淋巴，后肿块于胃网膜右血管弓外切断大网膜，显露胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合而成的 Henle氏干，于交汇点下方结扎右结肠静脉（如不先行切断，向下游离结肠时容易发生撕裂出血）。沿Henle氏干向上达肠系膜上静脉，清除局部淋巴结。于结肠中动脉右侧切开和横结肠肠系膜，显露肠系膜上动脉及供应右半结肠的血管分支，清除根部淋巴组织后，分别结扎切断血管分支。然后在十二指肠前间隙自上而下、由内而外整块切除原发病灶和淋巴引流区。 普通外科手术关键技巧-脾切除加胃底贲门周围血管离断术一切口在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L形切口。我推荐使用最后一种切口。本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！12年前，一个外院的术中紧急会诊。站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！L形切口拐弯时注意不要拐得太急。第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。二游离开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。当然，我可以说从网膜薄弱处进入，但是和没说一样，如果小网膜囊内粘连，看不到薄弱处哪！我建议从胃网膜左右血管交界处进入，然后横向切断大网膜直达脾结肠韧带。这个路径需要切断的网膜血管最少，对术后网膜血运影响最小，进入网膜囊路径可靠，解剖位置容易确定，可以绕开网膜束带，可以直接、清楚的显露胰体尾部，可以不用向上切断直接结扎脾动脉。另外，也可以让我一句话说明白！虽然可以不用向上切断直接结扎脾动脉，但是我还是希望先切断结扎脾胃韧带。没人说过脾动脉结扎时不会出现意外。如果出现脾动脉意外大出血，显露范围不够可是雪上加霜！结扎脾侧的血管需格外小心，一旦出现撕裂，在脾切下来之前，都无法有效止血，严重影响术者情绪，打乱手术节奏。如果钳夹血管距脾脏太近，脾脏内面又呈凹形，冒险结扎极易出现撕裂，此时应该用5-0的无创伤线连续缝合血管断端数针，松开血管钳后，轻轻收紧打结即可。 三脾动脉结扎对于有经验的外科医生来说，脾动脉结扎比较容易完成。但是刚开始的几次，内心还是非常紧张，许多年轻医生对我说，他们对这个手术最担心的步骤就是脾动脉结扎。虽然具体操作不难，但是就像跨越断桥一样，离危险太近了！1、寻找、辨认脾动脉一般选择胰尾上方脾动脉弯曲的部位，这个位置脾动脉最为表浅，与脾静脉相对较远，很少有分支血管，与周围组织关系较为疏松，是最理想的游离、结扎位置。对于较瘦的病人可以目视发现脾动脉，并且可以观察到有规律的搏动。即使肥胖病人也容易用手触及，唯一的技巧就是将手指轻轻放在胰尾上缘，用心感受！2、游离、结扎脾动脉在脾动脉表面沿血管走向切开后腹膜，可以进一步显露脾动脉，但是不要急于分离，应该提起动脉鞘切开，只有在动脉鞘内分离动脉才会避免误伤周边其他组织和血管，也最容易分离成功！有时你已经感觉分到鞘内了，而且继续对动脉动刀非常担心，如何判断是否到达鞘内了哪？第一、可以看见银白色、有金属光泽的动脉壁。第二、摆脱束缚的脾动脉会从动脉鞘切口跳出！当然只是跳出一点点！或者切开的动脉鞘会向两侧回缩，露出不断跳动的脾动脉。提起一侧动脉鞘边缘，用大弯钳在鞘内分离动脉与动脉鞘之间隙，注意分离后壁时，先只分到后壁中线即可，再经对侧完成穿透。不要试图从单侧即可完成游离，即使感觉成功离你非常近了。那样可能会刺入折叠的动脉后壁，或者分断未被发现的分支血管。不管你习惯用血管钳还是大镊子，都不要直接夹脾动脉。虽然很少夹断或夹破血管，但是会对动脉壁造成不易察觉的损害，留下一个致命的隐患。穿过两条粗丝线分别结扎。先结扎近心端，注意不要用力过猛，不要结扎太紧，不要用外科结。然后结扎远端，可以扎紧但是依然注意不要用力过猛，不要用外科结。分离时，后腹膜切开2厘米，动脉游离1厘米，两端各留半厘米以防意外出血！ 四游离胃短血管结扎完脾动脉，接下来面对的就是胃短血管。对于巨大的脾脏来说，许多脾上极紧紧地趴在胃底上，间隙小，位置深。一边是胃底，为了切脾伤及胃底怎么说都不划算；一边是脾脏，虽然早晚要切掉，但是伤后出血凶猛，无法处理，而此时离切除脾脏还有一段距离！要想处理胃短，从下往上间隙太小，操作空间有限，结扎脾血管难度很大。似乎只有从上方间隙将脾用手勾下来直视下处理，但是由于胃短血管后面是封闭的，这样做比从下往上强不了多少。让我们先打开胃短后面的间隙。我们可以很容易看见脾脏脏面下半部分，但是在他的表面还有一层薄薄的膜，切开后向上下分离，上可打通胃短后面的间隙，下可到达脾蒂血管的上缘！现在，胃短血管的四周已经肃清，可以动手了吧！不！不是不能动手，而是不到时候！游离胃短血管到此为止！ 五切开脾结肠和脾肾韧带将脾下极向上抬起，结扎切断脾最下端血管后，直视下切开脾结肠韧带，并稍作分离，显露胰尾下缘全程，不要试图分离胰尾上缘，这时候还是离脾血管远一点！然后将脾向内翻转，外侧腹壁拉钩下压，直视下切开脾肾韧带，注意仅仅切开腹膜，不要向下分离脾肾间隙，原因同上！现在，让我们再来看看脾脏的游离情况。脾蒂，上、下、前方游离完毕，后方仅留疏松的脾肾间隙。胃短，四周均完成游离。脾膈，可能还有一点点。六切脾然后，分离脾肾间隙，注意从下开始，沿肾周脂肪囊外间隙分离，将胰尾和脾蒂一并游离。紧贴脾被膜钝性分开脾膈韧带，现在出点血不怕了！先将脾下极移出切口外，左手托住脾脏膈面向内翻转，将脾的下2/3托出切口外。钝性分离胰尾上缘，左手顺势在胰腺外夹住脾蒂血管束。在左手掌心内上脾蒂钳，切断脾蒂。脾蒂钳交助手扶住！最后直视下结扎切断胃短血管，这时离胃远一点就行了。胃短血管应该分支结扎，避免集束结扎，对于很短的胃短血管，最好锋扎。结扎脾蒂就不多说了. 七胃底贲门周围血管离断对于没有上半胃手术经验的医生，胃底周围的情况可能和想象的不一样，主要是各个血管之间并没有分层，而且胃左、胃短、胃后、胃膈血管连成一片，并没有明显的界限。那么，从什么地方下手哪？不管你感觉小弯侧血管和胃壁之间界限多么清楚，都不要从这里开始！1、小弯侧血管分前后两层，极易操作中损伤后层血管。2、切开结扎后，不能提供良好的操作空间，结扎切断三四下后，顶多也就能进一个手指头。3、对其他血管处理，没多少帮助。4、从最危险的地方下手？到底哪里好哪？普通外科手术关键技巧-乳腺癌根治术一、切口无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，且完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。怎样才能更准确一点哪？积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心里骂了一千遍。 二 游离皮瓣有战友对此进行了专题讨论，我简单说几个与术式演变有关的故事，希望能够从中发现一些道理。很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。 游离皮瓣常见问题1、范围许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。 2、超越边界在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。上：胸大肌-三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。 三 切断胸肌1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨不上段切断，注意处理穿支血管。3、结扎切断胸肩峰动、静脉。4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。 四 腋静脉显露在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推 腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。 五 淋巴结清扫腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。方法一、自上而下切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴