四川省建设工程监理用表(第2版).doc

四川省建设工程监理单位用表【A类表：（A001A020）B 类表：（B001B008）C类表：（C001C005）】A类表：（A001A020）l 工程开工报审表A001l 施工组织设计（方案）报审表A002l 分包单位资格报审表JLA003 A003l 工程施工进度计划（调整计划）报审表A004l 施工测量放射线报审表A005l 建筑材料报审表A006l 主要工程设备选型报审表A007l 工程构配件报审表A008l 复工审请表A009l 工程变更费用申请表A010l 费用索赔申请表A011l 延长工期申请表A012l 整改复查报审表A013l 技术核定报审表A014l 施工现场质量管理审查记录表A015l 工程质量问题（事故）报告单A016l 工程质量问题（事故）处理方案报审单A017l （）月完成工程量报审单A018l （）月付款报审单A019l （*）工程变更单A020B类表：（B001B008）l 工程暂停令B001l 监理备忘录B002l 监理工程师通知单B003l （*施工协调会）会议记录B004l 专题报告B005l 工程最终延期审批表B007l 费用索赔审批表B008C类表：（C001C005）l 质量控制资料检查记录表C001l 工程建设监理工作月报C002l 旁站监理记录表C003l 施工监理日志C004l 房屋建筑工程和市政基础设施工程单位工程质量评估报告C005JLA001工程开工报审表工程名称：成都职业技术学院国际旅游学院教师值班用房项目(第二次) 编号：致 四川诚信工程监理公司 （监理单位）：我方承担的成都职业技术学院国际旅游学院教师值班用房项目工程，已完成了以下各项工作：一、施工组织设计（方案）已审批二、劳动力按计划已就绪三、机械设备已就绪四、管理人员全部到位五、开工前各种手续已办妥（见附件）六、质量管理、技术管理制度已制定附：开工报告特此申报开工，请批准。 承包单位（公章）：项目负责人 黄守东 2011 年06 月10 日总监理工程师审查意见：同意开工。项目监理机构：（公章）总监理工程师：周继付 2011 年06 月10 日注：本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制JLA002施工组织设计（方案）报( 复 )审表工程名称：成都职业技术学院国际旅游学院教师值班用房项目(第二次)编号：致 四川诚信工程监理公司 （监理单位）：现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。附：施工组织设计（方案）承包单位项目部（公章）： 项目负责人：项目技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：1同意2不同意3按以下主要内容修改补充 专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审查意见：1 同意2不同意3按以下主要内容修改补充后并于月日前报来。项目监理机构（公章）：总监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA003分包单位资格报审表工程单位：编号：致 （监理单位）：我公司拟选的分包单位 法人代表，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。1分包单位资质材料份张2分包单位业绩材料份张营业执照复印件（ 张）企业介绍 （ 张）企业资质证书（ 张）历年承包主要工程介绍 （ 张）有关许可证 企业主要人员履历表 （ 张）本项目施工工长（施工员）证书（ 张） 项目经理证书（建造师） （ 本）质量员证书 （ 张） 本项目安全员证书 （ 张）项目技术负责人职称证书（ 张） 承包单位项目部：（公章）项目负责人： 年 月 日分包工程名称工程量部 位分包总价占总包合同总价的百分率（）合计分包工程的开工日期：年月日分包工程预计完工日期：年月日专业监理工程师审查意见： 签字： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构：（公章）签字： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。 四川省建设厅制JLA004工程施工进度计划（调整计划）报审表工程名称：编号：致 （监理单位）：兹报上工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编制说明：附件： 编制人： 年 月 日总承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日监理工程师审查意见：1同意2不同意3应补充专业监理工程师： 年 月 日项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日抄报：注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA005施工测量放线报审表工程名称：编号：致 （监理单位）：根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：项目负责人： 项目技术负责人： 放线员：工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格纠正差错后合格纠正差错后再报总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA006建筑材料报审表工程名称：编号：致 （监理单位）：我方于年月日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。附件：承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源试验日期交检证单号试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）同意/不同意同意/不同意同意/不同意同意/不同意专业监理工程师： 年 月 日注：1、此表用于进场后必须交检的材料。2、本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA007主要工程设备选型报审表工程名称：编号：监理单位 ： 根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。承包单位项目部：（公章）项目负责人： 年 月 日设备名称型号规格功率容量最大外型尺寸其他技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。四川省建设厅制JLA008主要工程构配件报审表工程名称：编号：致 （监理单位）：我方于年月日进场的构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位： 请予以审核。附件：承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日审查意见：项目监理机构：（公章）专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA009复工审请表工程名称：编号：致 监理项目部（监理单位）：鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。附件：承包单位项目部：（公章） 项目技术负责人： 年月日总监理工程师审定意见：1具备复工条件2不具备复工条件3满足以下条件后再报 专业监理工程师：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA010工程变更费用申请表工程名称：编号：变更项目申请日期要求批复日期变更前后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由劳动力主要设备材料及工程增减情况填表人： 项目负责人： 年 月 日监理工程师审核意见：专业监理工程师： 年 月 日项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日建设单位审定意见：建设单位：（公章）负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。 四川省建设厅制JLA011费用索赔申请表工程名称：编号：致 （监理单位）：根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部：（公章）项目负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 四川省建设厅制JLA012延长工期申请表工程名称：编号：致 （监理单位）：工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日（包括已延长工期在内），请予以批准。延长工期计算：附件：申报单位（公章）： 项目负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA013整 改 复 查 报 审 表工程名称：编号：致 （监理单位）：根据第号监理通知单内容，我们已于年月日整改完毕，现请复查。自检情况如下：承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 日期：年 月 日监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA014施工现场质量管理审查记录表编号：工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项目内容123456789101112检查结论：项目负责人： 年月日审查结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年月日注：本表一式三份，连同开工报审表（监A01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA015工程质量问题（事故）报告单工程名称：编号：致 （监理单位）： 年月日时在工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：1经过情况及原因的初步分析：2性质：3造成损失及人员伤亡：4补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：（公章）项目负责人：（签字）年月日项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年月日抄报：注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。四川省建设厅制JLA016工程质量问题（事故）处理方案报审单工程名称：编号：致 （监理单位）：于年月日时在 工程施工中，发生的 问题（事故）。已于月日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1 工程质量事故详细报告2 工程质量事故处理方案承包单位（公章）： 项目负责人： 年月日设计单位审查意见：设计人： 年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）：总监理工程师：年月日抄报：注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLA017（）月完成工程量报审单工程单位：编号：工程名称致 （监理单位）：兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 日期：统计表序号项目单位申报数量核定数量简要说明土建1234安装电气1给排水其它意见：项目监理机构（公章）： 监理工程师： 日期：注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA018（）月付款报审单工程名称：编号：工程名称致 （监理单位）：兹申报年月份完成的工程进度款，请予以核定。附件：承包单位（公章）： 项目负责人： 年 月 日统计表序号项目名称单位申 报 数 量核 定 表数量单位(元)合价(元)数量单位(元)合价(元)合 计项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 年月日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLB001工程暂停令工程名称：编号：致 （承包单位项目部）：由于： 原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB002监理备忘录工程名称：编号：事由致 （承包单位项目部）：单位（章）： 负责人： 年 月 日抄报：注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB003监理工程师通知单工程名称： 编号：致 （承包单位项目部）：事由：内容：要求： 总/专业监理工程师： 项目监理机构（公章）： 年月日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB004（）会议记录工程名称：编号：分部工程主持人会议地点会议日期会议主要议题：附：会议记录内容签到者工作单位职务联系地址电话注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。四川省建设厅制JLB005专题报告工程名称：编号：致 ：事由：就以上事由向贵方提出专题报告。附件： 总监理工程师： 年月日签收意见：签收单位（公章）： 负责人： 年月日抄送：注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。四川省建设厅制JLB006工程最终延期审批表工程名称：编号：致 （承包单位项目部）：根据施工合同条款的规定，我方对你方提出的 延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB007费用索赔审批表工程名称：编号：致 （承包单位项目部）：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写）。附：索赔费用计算书同意/不同意索赔的理由：1 索赔理由正确；2 索赔事件有依据；3 索赔措施适当，报告及时。索赔金额的计算：项目监理机构： 专业监理工程师： 总监理工程师： 年月日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLC001质量控制资料检查记录表工程名称：编号：施工单位：序号项目名称份数检查情况1、建筑工程101钢材出厂合格证、试验（复验）报告102焊接试（检）验报告、焊条（剂）合格证103水泥出厂合格证、（检）试验报告104砖出厂合格证、试验报告105防水材料合格证、试验报告106构件合格证107混凝土试块108砂浆109土壤试验、打（试）桩记录110 地基验收槽记录111结构吊装、结构验收记录2、建筑采暖卫生与煤气工程201材料、设备出厂合格证202管道、设备强度、焊口检查和气密性试验203系统清洗记录204排水管灌水、通水试验记录205锅炉烘炉、煮炉、设备试运车记录检查结果：（接下页）专业监理工程师： 年月日四川省建设厅制JLC001续质量控制资料检查记录表工程名称：编号：施工单位：序号项目名称份数检查情况3、建筑电气安装工程301主要电气设备、材料合格证302电气设备试验、调整记录303绝缘、接地电阻测试记录4、通风与空调工程401材料大设备出厂合格证402空调调试报告403制冷管道试验记录5、电梯安装工程501绝缘、接地电阻测试记录502空、满、超载运行记录503调整、试验报告6、环保空气质量检测报告7、节能保温材料合格证，检测报告检查结果：专业监理工程师（签字）： 年月日四川省建设厅制JLC002工程建设监理工作月报第期年月日至年月日内容提要：本月工程形象进度完成情况工程签证情况本月工程情况评述本月监理工作小结下月监理工作打算总监理工程师（签字）：项目监理机构（公章）：日期：四川省建设厅制工程名称设计单位建设单位承包单位形象进度完成情况计划完成实际完成原因分析工程签证情况专题报告例会纪要内容简要工程质量签 证内容简要向承包单位发出的通知、指示、指令内容简要承包单位提出的各种报告内容简要工程付款签 证内容简要本月监理工作小结：下月监理工作打算：本月工程情况评述：本工程情况评述内容包括材料、设备、人员、进场情况、投资情况、质量情况、存在问题等。JLC003旁站监理记录表工程名称：编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业：项目负责人部：质检员（签字）： 年月日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员（签字）： 年月日注：本表一式二份，施工、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLC004施工监理日志年月日星期气温最高气候上午（） 最低 下午（）监理人员（签字）：总监理工程师（签字）：四川省建设厅制JLC005房屋建筑工程和市政基础设施工程单位工程质量质量评估报告 监 理 号： 工程名称： 子项名称： 监理单位(章)： (甲、乙、丙级)年月日厌氧发酵罐检修时，要先放空消化液，然后清洗通风，进入罐内必须戴防毒面罩，系安全带，保险绳一端固定在罐外，安排两人以上监护，每次进罐作业时间不得超过一小时。leading role, strengthening the capacity of regional radiation. Urban and rural is an inevitable trend, also required from a broader construction of the rapid transit system. Entering the 21st century, the city has maintained fast development momentum, are feature-rich and enhanced. Inherent of city space tends to saturated, in more fast of development speed Xia, city population scale also constantly expansion, city function too concentrated by brings of problem increasingly serious, how Guide City by single center to core-network mode development, by Center City to peripheral group, and tablets District ordered, and efficient expand is future city development must faced of problem, apparently, track traffic for Guide City axis to development, support city space structure optimization and expand has not alternative of role. In 2014, Yibin city peoples Government and the new road bridge stock limited