系统性红斑狼疮肾内科.ppt

二 病理改变 炎症反应和血管异常 免疫复合物的沉积 抗体的直接侵袭 血管壁的炎症和坏死继发血栓 局部组织缺血和功能障碍 三 流行病学 好发于生育年龄女性 多见于15 45岁年龄段 女 男为7 9 1 四 临床表现 常见临床表现1 SLE特征性改变 鼻梁和双颧颊部蝶形红斑 2 SLE的皮肤损害 光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 盘状红斑 结节性红斑 脂膜炎 网状青斑 雷诺现象等 3 SLE口或鼻黏膜溃疡常见 4 关节痛 对称性 多关节 伴肿胀 通常不引起骨质破坏 5 SLE常见的全身症状 发热 疲乏 消瘦 累及脏器表现1 肾脏 蛋白尿 血尿 高血压 水肿 2 神经 精神系统 轻者 头痛 性格改变 认知障碍 重者 癫痫持续状态 器质性脑病 昏迷 为预后不良指征 3 血液系统 贫血 WBC和 或PLT减少4 肺部 胸膜炎 肺间质纤维化 肺动脉高压 弥漫性出血性肺泡炎 5 心脏 心包炎 心肌炎 疣状心内膜炎 心功能不全 心律失常 心梗 6 消化系统 肠系膜血管炎 急性胰腺炎 肝损害 7 其它 眼部受累 结膜炎 葡萄膜炎 眼底 视神经病变 继发性干燥综合征 系统性红斑狼疮主要症状的发生率 症状发生率 疲劳80 100发热 80消瘦 60关节痛 95皮肤损害 80肾脏病变 50胃肠道病变38呼吸道病变0 9 98心血管损害46淋巴系统损害 50中枢神经症状25 75 引自TextbookofRheumatology 3rd NewYork 1989 五 实验室及其它辅助检查 一般检查 自身抗体 补体 狼疮带试验 肾活检病理 影像学检查 血常规尿常规血沉 抗核抗体谱抗磷脂抗体抗组织细胞抗体 C3C4CH50 SLE50 代表SLE活动性 诊断治疗预后 MRICT 抗核抗体谱 抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗ENA抗体 RNP Sm rRNP SSA SSB 敏感性95 特异性65 特异性95 敏感性70 特异性99 敏感性25 抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体 抗 2GPI抗体和狼疮抗凝物 抗组织细胞抗体包括抗红细胞抗体 抗血小板抗体 六 诊断标准 1997年美国风湿病学会 ARA 修订的SLE分类标准 系统性狼疮国际协作组 SLICC 对ACR分类标准的修订 2009 临床标准1 急性或亚急性皮肤狼疮2 慢性皮肤狼疮3 口腔或鼻咽部溃疡4 非瘢痕形成引起的脱发5 滑膜炎 医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛6 浆膜炎7 肾脏 尿蛋白 肌酐异常 或24h尿蛋白 0 5g或红细胞管型8 神经系统 癫痫发作 精神异常 多发性单神经炎 脊髓炎 外周或颅神经病 脑炎 急性精神错乱状态 9 溶血性贫血10 白细胞减少 4000 mm3 至少一次或淋巴细胞减少 1000 mm3 至少一次 11 血小板减少 100 000 mm3 至少一次 免疫学标准1 ANA高于正常值2 抗dsDNA抗体高于正常值 ELISA方法要两次均高于正常值 3 抗Sm抗体4 抗磷脂抗体狼疮抗凝物 梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体 两次异常或中高滴度 抗 2GPI抗体5 低补体 C3 C4 CH506 直接Coombs试验阳性 非溶血性贫血 肾活检证实为狼疮肾炎 并且ANA 或抗dsDNA 或满足4条标准 临床和免疫学标准至少各一条 不典型SLE表现 诊断思路 1 临床表现及体征为主多系统受累的全身表现特征性体征2 辅助检查为辅自身抗体阳性3 不典型系统性红斑狼疮4 重症系统性红斑狼疮5 正确运用诊断标准 七 病情评估 病情活动性评估根据SLE疾病活动指数 SLEDAI 积分表共105分 分为 基本无活动0 4分轻度活动5 9分中度活动10 14分重度活动 15分病情轻重程度评估轻型 诊断明确或高度怀疑者 发热 皮疹 关节炎 雷氏现象 少量浆膜腔积液 但临床稳定且无明显内脏损害 重型 具有上述症状 同时伴有一个或数个脏器受累 如狼疮肾炎 狼疮脑病 急性血管炎 间质性肺炎 溶血性贫血 血小板减少性紫癜 大量浆膜腔积液等 狼疮危象 急性且危及生命 如急进性狼疮肾炎 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎或肺出血 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等 八 治疗 基因发病机制SLE症状 诱因 去除诱发因素 对症处理 感染 药物 光照 发热 关节 皮肤肾脏 心血管 致病基因位点 彻底治愈 纠正免疫异常 系统性红斑狼疮治疗的专家共识 EULAR 一般治疗无脏器受累 抗疟药和 或糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者 可考虑硫唑嘌呤 霉酚酸酯 MTX神经精神性狼疮加用免疫抑制剂抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产 雌二醇累药物增加血栓的风险狼疮肾激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展 6个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮羟氯喹安全 泼尼松龙 硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论 霉酚酸酯 CTX和MTX应避免重视伴发病动脉粥样硬化 高血压 血脂异常 糖尿病 骨质疏松 AnnRheumDis2008 67 195 轻型SLE 1 NSAIDS药物 控制关节炎 不良反应 消化道溃疡 出血 肾和肝功能受损 2 抗疟药 控制皮疹和减轻光敏感 不良反应 眼底病变 用药超过6个月 应每半年检查眼底 禁忌 心动过缓 传导阻滞 3 沙利度胺 对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择 禁忌 1年内有生育意向者 4 可短期局部应用激素治疗皮疹 但脸部应避免使用强效激素类外用药 一旦使用 不应超过1周 5 小剂量激素 泼尼松 10mg d 有助于控制病情 6 权衡利弊 必要时可用硫唑嘌呤 甲氨蝶呤等免疫抑制剂 重型SLE 分为诱导缓解和巩固治疗 诱导缓解目的在于迅速控制病情 阻止或逆转内脏损害 力求疾病完全缓解 常用药物 1 糖皮质激素2 免疫抑制剂3 静脉注射大剂量免疫球蛋白其他治疗 免疫吸附对难治性SLE疗效肯定 血浆置换对清除循环免疫复合物治疗LN的疗效尚有争议 视患者具体情况选择 糖皮质激素 强的松 剂量 通常早晨一次口服 如病情无改善 可将每日强的松量分2 3次服用 或增加每日剂量 对有重要脏器受累 乃至出现狼疮危象者 可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗 剂量为500 1000mg 每天1次 连续3天为1疗程 疗程间隔期5 30天 间隔期和冲击后需口服泼尼松0 5 1mg kg d 最大剂量一般不超过60mg d 糖皮质激素减量的指征 病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应 出现严重毒副反应 出现机会菌感染不能控制等 糖皮质激素类药物的比较 激素治疗风湿病的EULAR专家建议 2007 1 患者正确认识不良反应 建立 治疗记录卡 2 掌握起始剂量 见谅 维持量个体化及疗程3 激素治疗前后对合并症以及危险因素进行评估和治疗4 最小量维持 定期对激素应用的指征进行评价5 体重 血压 血脂等进行监测6 服用强的松剂量 7 5mg 天 3个月者 应补充钙和维生素D低骨密度 BMD 者给予双磷酸盐7 与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂8 激素治疗超过1约着 术前和术后给予足量的激素替代治疗 以防发生肾上腺皮质功能不全9 孕期小剂量是可能对母婴无影响10 儿童定期检查生长情况 发展迟缓可与生长激素替代治疗 免疫抑制剂 有利于更好控制SLE活动免疫抑制剂减少SLE的爆发减少激素的用量 包括 环磷酰胺CTX羟氯喹麦考酚吗乙酯MMF硫唑嘌呤AZA甲氨蝶呤MTX环孢素CsA雷公藤总甙来氟米特LEE 环磷酰胺CTX 国家卫生研究所 NIH 方案CTX初始剂量0 75g m2 ifGFR 1 3expectednormalvalue 0 5g m2 ifGFR 1 3expectednormalvalue 给药方式IVin150mlNSin30 60min白细胞监测10 14daysafterCYCpulesCTX剂量调整IfWBC4000 ml increaseCYCto1 0g m2给药间隔CYCpulsesmonthly 6QuarterlyforoneyearKidneyInt1996 4 suppl 53 S88 92 EULAR方案CTX剂量500mg给药方法IVin100mlNSin15 30min白细胞监测NoneedCTX剂量调整Always500mg给药间隔CYCpuleseverytwoweeks 6维持治疗AZA 2 2 5mg kg d orMMF 2g d twoweeksafterlast500mgCYCpulesArthritisRheum2002 46 2121 2131 CTX不良反应 性腺抑制 胃肠道反应 脱发 肝功能损害 出血性膀胱炎 膀胱纤维化和长期口服导致的膀胱癌 甚至远期致癌作用 其它免疫抑制剂 1 霉酚酸酯 治疗LN有效 能够有效的控制 型LN活动 不良反应 恶心 消化不良 感染 白细胞减少及转氨酶增高等 发生率总体低于环磷酰胺 但尚不能替代环磷酰胺 2 环孢素 对LN 特别是 型LN 有效 但总体效果不如环磷酰胺冲击疗法 对血液系统累及的治疗有优势 不良反应 肝 肾功能损害 恶心 呕吐 厌食等 有条件应测血药浓度 3 甲氨蝶呤 用于关节炎 肌炎 浆膜炎和皮肤损害为主的SLE 不良反应 胃肠道反应 肝功能损害 骨髓抑制 血细胞减少 口腔黏膜糜烂等 偶见肺炎 肺纤维化 4 来氟米特 对SLE引起的关节炎效果好 有实验证明对LN有效 不良反应 白细胞下降 瘙痒 食欲下降 乏力 头晕 腹泻 轻度肝损伤 皮疹 恶心等 5 雷公藤总甙 对SLE有一定疗效 不良反应 性腺抑制 肝损害 胃