2017.2护理安全(不良)事件分析及整改记录表.doc

.余干楚东医院护理安全（不良）事件讨论分析记录科室泌尿科发生时间2017-2-39:30讨论时间2017-2-416:00主讲人朱丽梅记录人宋娇珍参加人员朱丽梅 宋娇珍 刘玉霞 张忠婷 吴小平 曹黎芳 张李婷 叶雨婷学习人员 发言记录：朱丽梅：今天组织大家对本月科室护理不良事件讨论，主要讨论关于19床 吴中民 输液不良事件，下面由当事人白晓娟简单叙述事情经过。白晓娟: 患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。宋娇珍:做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。张忠婷:对需皮试的药物引起重视，提高警惕，严格三查八对。刘玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出错，加强自我责任心。叶雨婷:药班护士摆药时字迹应写清楚，避免治疗护士认错字 。张李婷：作为护理人员时刻保持警惕性，做事认真负责，每项操作流程均不能省略。朱丽梅:大家针对该患者输液不良事件进行了分析，也提出了防范措施。这些原因都存在，我们应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生余干楚东医院护理安全（不良）事件分析及整改记录表科室外一科发生时间2017.2.3讨论时间2017.2.4主持人朱丽梅记录人宋娇珍参加人 员护士：朱丽梅 宋娇珍 刘玉霞 张忠婷 吴小平 曹黎芳 张李婷 叶雨婷医生：黄学象 周志平 章伟 艾剑斌患者基础信息床号19床姓名吴中明性别男年龄50岁住院号17020174入院日期2017.2.2入院诊断混合痔 贫血相关护理人员姓名白晓娟性别女工作时间2年职称护士姓名性别工作时间职称事情经过：（年、月、日、时、何地、何人.） 患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。发现：护士长及时发现并更换输液管及药物，并告知主管医师给予相应处理。处理：给予相应处理，各项体征稳定，无特殊不适。事件性质：加强防范，可以避免科室处理：报告医生，科室分析，整改。责任人：白晓娟上报时间： 2017年02月04日上报人：白晓娟事件剖析-原因（文字）： 1、护士责任心不强 2、未严格落实三查八对制度 3、未遵守正规操作流程 事件剖析-原因（鱼骨图）：护士巡视观察不到位护士责任心不强材料管理方法人员护士未严格执行查对和身份识别制度没有时间监管到位，更多的是人员不够护士工作量大未严格遵守操作流程整改措施：1、 组织全科护士学习身份识别制度和查对制度2、 加强护士工作责任心事件