肾功能慢性肾功能衰竭.ppt

二 血清肌酐 肌酐的产量与肌肉组织成正比性别与年龄对肌酐的产量也有影响烹调可使肉食中的肌酸变为肌酐肌酐不与血浆蛋白结合肌酐可由肾小管分泌肾功能不全时肌酐的肾外降解也增加 Vitc升高总色素p Amimohippurate 氨基马尿酸 升高总色素Methyldopallevodopa甲基多巴左旋多巴Ruducingagentsinterferewithautoanalyzermeasue甲基多巴 2mg ml在血液中会使肌酐升高Trimethoprim 三甲氧苄胺嘧啶 通过竟争分泌使肌酐 Acetylsalicyclicacid 乙酰磺酸 可能通过竟争分泌使肌酐 Cefoxitin 头孢嘧啶 干扰Jaffe反应西米替丁通过竟争分泌 三 肌酐清除率及公式法 Cockcroft Gault公式 140 年龄 体重 kg 72 肌酐 mg dl 女性 0 85结果为ml min缺点 影响血肌酐的因素 无法通过公式来纠正 年龄 性别 体重的影响可被部分纠正 肥胖 水肿 及小儿欠佳 不宜用此公式 四 西米替丁加强的肌酐清除率测定 五 血清胱抑素CElisa法测定较肌酐敏感和特异 六 GFR的放射性或造影剂标志物 1 注射DTPA5 55MBq 150 ci 2 检查前半小时加饮300ml水总肾GFR ml min 9 8127 双肾摄取率 6 825 q左肾净计数率 e 左y 右肾净计数率 e 右y 100双肾摄取 注入总计数Y为根据体重 W Kg 身高 H cm 及Tynnesen公式计算出的肾脏深度 0 153为99mTc 组织内衰减系数GFR112 1 19 1ml min 七 菊粉清除率 Cin 菊粉 Inulin 5200dalton 是fructose的多聚物测定肾小球滤过率的外源性标志物的金标 Cin Uin V Pin清晨空腹平卧位 静脉滴注10 菊粉溶液 同时置导尿管 到血浆中菊粉浓度稳定在10mg L 每分钟尿量稳定后测定 优点 无毒性 不与蛋白相结合 是中性的 不参与任何化学反应 不被肾小管吸收或分泌 自由通过肾小球 在血中及尿中易于被测定 缺点 过程复杂 耗时 但可应用自动检测 糖也能被检测 在Inulin检测中 故必须在检测前去除 特别是在存在高血糖或尿糖时 或检查结果波动时 1 胱插管 有风险 不易被接受 2 饮水过多 在几次测定后 Inulin清除率下降 是未喝足量的水之缘故 急性肾功能衰竭的治疗 二 初发期的治疗 1 甘露醇和袢利尿剂20 甘露醇50 125mlivgtt2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mg如尿量仍不增加 可再次使用速尿200mg 1 甘露醇和袢利尿剂20 甘露醇50 125mlivgtt2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mg如尿量仍不增加 可再次使用速尿200mg 2 血管扩张剂罂粟碱30mgimq4h持续48h小剂量多巴胺 1 5 g Kg min 超过24小时则无效3 钙通道阻滞剂对缺血性ARF保护作用较肯定 可转变为非少尿型对肾毒性ARF的作用有待进一步研究4 其他 前列腺素 2 受体阻滞剂 ACEI AR 抗血小板凝聚药物 ANP的作用有待进一步证实 三 少尿期的治疗 1 严格控制水钠的摄入量丢失量 尿量 400ml每日体重应减轻0 3 0 5Kg不减或增加提示体液潴留减轻过多提示体液量不足或处于高分解代谢状态钠的摄入量也不超过丢失的量 不明原因的血钠迅速下降 入液量过多 轻度水过多 限制水的摄入 并口服25 山梨醇30ml通便导泻中度水过多 血透等 血钠过多 缺水所致 2 饮食和营养 碳水化合物100g d147 189Kcal Kg限制蛋白质摄入0 5g Kg d减少钠钾摄入 补充水溶性维生素 3 代酸的治疗 AB 15mmol LHCO3 10mmol L5 SB100 250mlivgtt补碱后 立即进行透析治疗 4 高钾血症 5 其他电解质失调的处理 很少需要额外补钾 钠低钙血症高磷血症透析治疗 6 心衰 尽早透析 7 并发感染的预防和治疗 8 消化道出血的治疗 预防使用不含镁的抗酸剂及选择性H2受体拮抗剂 如有出血应立即给予雷尼替丁50mg或甲氢米胍0 2或洛赛克20mg 5 GS20mlivslow早期透析 9 透析疗法 高分解代谢者尿毒症症状明显者有水钠潴留或充血性心衰严重高钾血症 6 5mmol L血肌酐 442umol L严重代酸血流动力学不稳定腹透高代谢 腹腔损伤 或腹腔手术3天内首选血透持续性动静脉血液滤过 四 多尿期 开始数日仍按少尿期处理5 10LBUN 21 4umol L五 恢复期的治疗 一 原发病的治疗 慢性肾功能衰竭chronicrenalfailure CRF 是各种慢性肾脏疾病引起肾功能减退的综合征病因 慢性肾炎 梗阻性肾病 糖尿病肾病 高血压肾病 慢性肾功能衰竭的发病机理 健存肾单位学说矫枉失衡学说过度滤过学说 临床表现 一 水 电解质失衡1 水 脱水 尿浓缩功能下降如继发感染 发热 呕吐 腹泻时水潴留 补水过多 过快2 钠 在病情稳定的CRF总体钠 水轻度增多对钠调节功能差 钾 GFR 5ml min时 血钾一般正常中药 食物 库存血西药 ACEI ARB 储钾利尿药 补钾 钙 磷 低钙 摄入不足 吸收减少 1 25 OH 2D3减少 骨抗甲状旁腺素 磷的储积高磷 矫枉失衡学说 肾性骨营养不良 1 25 OH 2D3减少继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重 纤维性骨炎 继发性甲旁亢肾性骨软化症 1 25 OH 2D3减少骨质疏松症 酸中毒肾性骨硬化症 机制不明 酸碱平衡 GFR 20ml min轻度代酸尿排泄氢减少AG增高的代酸高氯血症性酸中毒 消化系统 消化系统几乎每一部分均可累及尿毒症最早最突出的症状胃炎 十二指肠炎 多发性溃疡 粘膜水肿和出血结肠溃疡 出血 坏死 感染肠梗阻 结肠穿孔急性胰腺炎 呼吸系统 尿毒症肺 胸片示肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影与肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭等有关胸膜炎 15 20 单侧或双侧漏出液或血性机制不清肺钙化 转移性钙化很常见肺泡间隔钙化 增宽 诊断很困难99m锝扫描 血液系统 红细胞生成素缺乏或产生相对不足红细胞生成抑制因子红细胞寿命缩短失血铁或叶酸缺乏铝中毒 肌酐 500umol L都有贫血正细胞 正色素性缺铁 小细胞贫血缺叶酸 大细胞性贫血白细胞 血小板计数多正常 但功能多障碍 出血倾向 易发生感染 心血管系统 高血压 大部分有高血压如无 有否体液缺失钠水潴留肾素增高左心扩大 心力衰竭 动脉硬化 加重肾损害 心力衰竭 是常见死亡原因之一钠 水潴留 高血压 尿毒症心肌病 贫血部分症状不典型心包炎 尿毒症性 透析相关性 动脉粥样硬化 冠心病 脑动脉 全身周围动脉硬化冠心病是主要死亡原因之一 神经 肌肉系统症状 疲乏 失眠 注意力不集中 早期症状尿毒症脑病 不宁腿综合征 肌肉无力周围神经病变 皮肤搔痒 钙盐沉积皮肤末梢 甲旁亢尿毒症面容 皮肤色素较深 浮肿 内分泌系统功能 促红细胞生成素1 25 OH 2D3类甲减症状垂体 性功能失调 代谢障碍 脂质代谢 型高脂血症TG升高 生成增多 排出减少蛋白和氨基酸代谢摄入不足 分解增加 诊断 慢性肾脏病史 出现上述症状后及时检查肾功能 诊断一般无困难基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症 高磷血症 转移性钙化 慢性肾功能衰竭的治疗 慢性肾功能衰竭的治疗 诊治引起慢性肾衰的原发病 少数病人可恢复至代偿期狼疮病人虽发展至尿毒症 在透析疗法辅助下治疗狼疮 有可能脱离透析 预防 纠正加重肾衰的可逆因素 感染 水电解质和酸碱失衡 尿路梗阻 心衰 高血压 脂质代谢紊乱 肾毒性药物 骤然过度的高蛋白饮食 饮食治疗 限制蛋白质饮食及磷的摄入20ml min每日可另加5g 5ml min每日仅能用20g补充足够的热量125 5KJ Kg d其他 水 钠 钾 加强随访 每月就诊一次 氨基酸 酮酸 开同 延缓肾功能恶化的其他措施 ACEI AT SCr 354 400umol L不宜用其他 抗血小板药物 抗血栓素药物 钙离子拮抗剂 并发症的治疗 电解质及酸碱平衡失调的治疗钙 磷代谢及肾性骨病的治疗代谢性酸中毒心血管并发症的治疗贫血和出血的治疗生活质量肾移植和透析治疗 电解质及酸碱平衡失调的治疗 水肿 限制盐和水的摄入速尿20mgtid超滤高钾血症 6 5mmol L10 葡萄糖酸钙20ml稀释后iv5 碳酸氢钠100mlivgtt50 GS50 100ml 6 12Uivgtt立即透析 代谢性酸中毒 碳酸氢钠1 2gtidpo 13 5mmol L目标 提高到17 1mmol L5 碳酸氢钠100mlivgtt5 碳酸氢钠0 5ml Kg 1mmol L10 葡萄糖酸钙10ml稀释后iv 钙 磷代谢及肾性骨病的治疗 早期防治高磷血症 肠道磷结合剂碳酸钙2gtid尽量避免氢氧化铝凝胶血磷正常而血钙低或继发甲旁亢明显者 骨化三醇25ugqd注意监测钙磷 如 70转移性钙化 心血管并发症的治疗 高血压 清除钠水潴留 利尿 透析ACEIARB 高钾 心衰 与一般心衰治疗相同洋地黄类宜选洋地黄毒甙最有效的治疗 透析尿毒症肺炎 透析 贫血和出血的治疗 EPO 开始50U Kgtiw每月查血常规和血细胞比容如 每月Hb上升 10g L或HCT 0 03则 增加每次EPO25U Kg常规补充铁剂 口服 和叶酸出血 透析 输血