左心导管术及左心室造影.ppt

左心导管术及左心室造影 北京安贞医院心内科金泽宁 目的 左心导管和 或造影是心脏有创血流动力学评价的重要部分定性 定量评价室壁运动定量评价左室容积 射血分数 射血功能 心肌肥厚程度和瓣膜返流情况 左心导管和左室造影的适应证 疑诊或确诊的冠心病新发心绞痛LV COR不稳定心绞痛LV COR非心脏外科术前高危患者的评价LV COR无症状心绞痛LV COR ERGO活动平板阳性患者LV COR ERGO不典型胸痛或冠状动脉痉挛LV COR ERGO 左心导管和左室造影的适应证 心肌梗死梗死后不稳定心绞痛LV COR溶栓失败LV COR RH休克LV COR RH梗死后机械合并症 室缺 乳头肌断裂 LV COR RH 左心导管和左室造影的适应证 心性猝死 复苏后 LV COR R L瓣膜心脏病 LV COR R L AO先天性心脏病 LV COR R L AO主动脉夹层 AO COR心包缩窄或填塞 LV COR R L心肌病 LV COR R L BX心脏移植 LV COR R L BX 左心导管和左室造影的禁忌证 绝对禁忌症 设备不全和或术者团队不整相对禁忌症 急性消化道出血或贫血消耗性凝血系统障碍电解质紊乱感染或发烧 左心导管和左室造影的禁忌证 药物中毒 地高锌 酚噻嗪等 妊娠近期卒中 1月 肾衰未控制的心衰 高血压 心律失常患者不合作 主要合并症发生率 死亡 0 11 心梗 0 05 卒中 0 07 心律失常 0 38 血管并发症 0 43 严重造影剂过敏 0 37 血流动力学不稳 0 26 CathetCardiovascDiagn24 75 83 1991 主要合并症发生率 穿孔 0 03 其它 0 28 总 1 98 心导管术高危因素 急性心梗高龄 75岁 主动脉瘤主动脉狭窄糖尿病弥漫性三支血管病变 心导管术高危因素 左心功能不全 EF 35 肥胖卒中病史肾功能不全可疑左主干病变未控制的高血压不稳定心绞痛 心导管术高危患者 年龄 心导管术高危患者 EF 心导管术高危患者 CAD 心导管术高危患者 NYHA 右室造影适应证 记录三尖瓣返流评价致心律不齐性右室发育不良评价肺动脉狭窄评价右室流出道异常评价右 左分流 术前准备 详细交待造影检查的必要性及风险术中有可能出现的各种情况 尤其术中渗血和术后各种血管并发症的区别 前者很难避免 后者是我们努力的方向教会患者进行有效的咳嗽 有效引起胸腔内压的变化 习惯床上小便 穿刺点解剖 穿刺针位置 术前准备 4 完成必要的实验室检查 血常规 血型 交叉配血 PT时间 INR APTT 离子 肾功 心肌酶学 空腹血糖水平 5 Aspirin Clopidogrel H2受体拮抗剂6 重要病史的询问 碘过敏史 鱼类过敏史 药物过敏史 是否对Lidocaine过敏 7 是否是糖尿病患者 是否是胰岛素依赖 是否服用二甲双胍药物 如是胰岛素依赖患者 术前1天 胰岛素量减半 术后严密检测血糖 如现服用二甲双胍 术前 术后48小时停用 以防止乳酸中毒 影响肾功 心室造影的技术要点 造影剂容量 为了清楚显示左室腔的大小和容积 必须使用高压注射器在短时间内 1 3秒 注入大量造影剂 30 45ml 如果导管尖端在心尖部较远部位 造影剂总量可以减至30 35ml 流速为10ml 秒 导管位置 最佳的导管位置 避免接触乳头肌或离二尖瓣口太近 以免造成人为的二尖瓣返流 对于大多数成年人而言 导管置于心室腔中部似乎最好 因为此位置有利于造影剂充盈 同时避免影响二尖瓣功能 对于主动脉瓣狭窄患者 可先尝试送钢丝通过狭窄瓣口 再送猪尾导管 如果狭窄严重 可尝试多功能导管和交换导丝的协同使用 导管位置 在RAO位置 猪尾导管的圈可以在二尖瓣环前向上或向下 只要不影响二尖瓣腱索附着器官和引起室性异位心律 如果猪尾导管随着心跳而转动 意味着导管尖端可能挂住二尖瓣腱索 当导管到位后 应先手推造影剂5 8ml来证实导管的位置 投照体位 评价左室 RAO30 左室高侧壁 前壁 心尖和下壁LAO45 60 CRA20 左室侧壁和间隔 投照体位 评价瓣膜返流和心内分流 高压注射器的设定 流速 10 20ml 秒总量 20 50ml压力 600 1200PSI上升时间 0 2 0 5秒 左心功能不全患者造影注意事项 左心功能不全合并左室舒张末压 25mmHg 需要在造影前降低左室末压 静脉硝苷100 200ugboluses 左室收缩压 180mmHg 特别引起注意的 足量药物治疗基础上顽固性心衰患者 LVEDP 35mmHg 慎做造影 如要做造影 减低流速 减少总量 等渗造影剂 心室造影并发症 心律失常 尤其是室性心律失常 室速 室颤 需要立即电转复心肌内染色 由于造影剂射入心肌内造成 往往是一过性且不会引起严重的临床后果 严重时会造成心肌深度染色和穿孔 心律失常和心肌染色多由端孔导管造影导致 猪尾导管较少发生 栓塞或气栓 充分抗凝 规范化操作可避免 造影剂过敏 随着非离子型 低渗造影剂的使用 较少见 左室室壁运动 正常左室室壁运动定义为同步化运动 收缩期沿心内膜面 统一协调向心性内向运动 异常室壁运动定义为非同步化运动 包括三种运动形式 左室室壁非同步化运动 运动减低 左室某个节段收缩期运动减低不运动 左室某个节段收缩期无运动矛盾运动 左室某个节段收缩期与其它节段反向运动室壁瘤 矛盾运动伴瘤样膨出 血流动力学指标测量 心输出量 CO CO 氧消耗量 ml min 动 静脉血氧分压差 每100ml血的氧含量 10例 患者体重70Kg 动脉氧饱和度95 静脉氧饱和度65 CO 70 3 mlO2 Kg 0 95 0 65 1 36 13 0 10 210 53 3 96L min 血流动力学指标测量 CI CO 体表面积SV CO 心率SI 心搏指数 SV 体表面积PAR 肺动脉阻力 平均肺动脉压力 平均左房压力 COTPR 全肺阻力 平均肺动脉压力 CO体循环血管阻力 平均体循环压 平均肺循环压力 CO 血流动力学指标测量 SVR PAR TPR 80 dynes sec cm 5LVEDPLV AO连续压 造影定量评价瓣膜返流 压力曲线 压力曲线 压力曲线 压力曲线 问题 1 单选 这是一张什么样的压力图形 A 主动脉瓣狭窄B 主动脉瓣关闭不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 压力曲线 问题 2 单选 这是一张什么样的压力图形A 主动脉瓣狭窄B 主动脉瓣关闭不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 压力曲线 问题 3 多选 这是一张什么样的压力图形A 主动脉瓣狭窄B 主动脉瓣关闭不全C 肥厚梗阻性心肌病D 室性早搏 压力曲线 问题4 多选 这是一张什么样的压力图形A 主动脉瓣狭窄B 主动脉瓣关闭不全C 肥厚梗阻性心肌病D 节性逸搏 问题5 跨瓣压差的计算应选择哪个压力波形 A 左侧B 右侧 压力曲线 问题6 该压力曲线图是左室同哪个部位的同步压力描计图 A 猪尾导管 主动脉B 股动脉鞘 问题7 该压力曲线图有无异常A 有B 无 问题8 单选 什么样的问题 A 主动脉瓣狭窄B 肥厚梗阻性心肌病C 主动脉瓣关闭不全D 导管及压力传导系统机械阻塞 气 血栓等 压力曲线 问题9 为什么该曲线图会出现升高 降低 再升高的压力变化曲线 A 主动脉瓣狭窄B 主动脉瓣关闭不全C 呼吸影响D 起搏心律影响 术中注意事项 如估计手术时间超过20分钟 普通肝素3000 5000单位造影导管和造影剂都有轻度抗凝作用 但导丝有外源性致凝作用 故带导丝操作时间不应 3min 对左主干病变患者及慢性肾功不全患者 减少造影剂用量 术后观察内容 ECG血压心率 窦速 低血压有可能是有出血 穿刺点 腹膜后 足背动脉尿量 30mL h 如低 急查肾功 可能原因是补液不足或造影剂导致的的肾衰 术后观察内容 7 末梢灌注状态 如有湿冷 可能原因 血栓 痉挛 血管收缩 低血容 如血压未降 改低分子肝素为静脉肝素 Verapamil120mgQd 如血压下降 考虑有支架内亚急性急性血栓形成 IABP PTCA 8 造影剂过敏 术后观察内容 皮肤粘膜系统 血管 神经 性水肿 脸红 喉部水肿 声音嘶哑 搔痒症 风疹 平滑肌 气道痉挛 胃肠道痉挛 子宫痉挛心血管 心律失常 低血压 血管扩张 术后处理 大量补液 500 1000ml 4h 防止拔管时迷走神经反射低分子肝素 使用时间接受支架的患者 住院期间加用洛赛克住院期间加用Statin造影剂过敏处理 轻微症状 皮疹 风疹 搔痒 恶心 脸红 地塞米松10mgIv 主要症状 呼吸困难 哮喘 晕厥 休克 喘鸣 癫痫 Airway Breathing Circulation 术后急性肾衰处理 术前有肾功失代偿 减少造影剂用量 术后增加补液量 2000ml 4h 严密检测尿