国家医学考试中心尚蓝轩真题试题视频课程.pdf

第二章第二章肝脏疾病肝脏疾病 知识点密集知识点密集 第一节第一节肝脏解剖肝脏解剖 1 概况 成人肝脏 人体最大的实质性脏器 重 1200 1500g 位于右上腹部 被肋骨保护 左外叶越过正中线达左上腹 上面与膈肌贴服 肝脏膈面 下面与胃 十二指肠 胆囊 结肠肝曲 右侧肾及肾上腺毗邻 肝脏脏面 2 肝脏韧带 膈面 右三角韧带 冠状韧带 左三角韧带 前面 镰状韧带 肝圆韧带 脏面 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝蒂 肝韧带巧记 TANG 膈面 左右三角争冠军 前面 圆圆镰刀跑前面 脏面 胃肠当然在脏面 3 门静脉系统 后详述 肝实质中 门静脉 肝动脉 胆总管的分支被 Glisson 鞘包裹 共同走行 4 肝门 门静脉 肝动脉 肝总管在肝脏面各自分出左右分支进入肝脏 第一肝门 即入肝 TANG 左 中 右三条主要肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉 第二肝门 即出肝 TANG 5 肝脏的分叶 自肝脏前下方胆囊窝中部斜行向上 直至肝脏后上方下腔静脉左侧壁 这一平面肝脏内管道分支较少 手术劈开的良好位置 肝脏左右叶分界的解剖标志 左叶 左外侧叶和左内侧叶 方叶 的分界 镰状韧带 右叶 前 后 内 外 4 段 尾状叶 脏面第一肝门 门静脉系统 与第二肝门 下腔静脉 之间的肝组织 分左 右 2 段 Couinaud 分段法 8 段 段 尾状叶 段 左外叶上段 段 左外叶下段 段 左内叶 段 右叶前下段 段 右叶后下段 段 右叶后上段 段 右叶前上段 顺时钟顺序 TANG 实战演习 实战演习 第一肝门中不包括以下哪一项 A 肝动脉 B 肝总管 C 肝静脉 D 门静脉 E 以上都不对 答疑编号 700924020101 第二节第二节肝硬化肝硬化 大纲要求 1 病因和发病机制 2 病理改变 大纲无 教材有 实际要求 3 临床表现 4 辅助检查 5 诊断与鉴别诊断 6 并发症 7 治疗与预防 答案 C 肝硬化核心知识点 2328 TANG 2 2 个主要病因 3 3 个病理改变 2 2 大临床表现 肝功能损害 门脉压力增高 8 8 个并发症 消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 水电解质紊乱 感染 原发性肝癌 肝肺综合征 门静脉系统 血栓 一 病因和发病机制一 病因和发病机制 二 病理改变二 病理改变 3 个特点 肝细胞 水肿 脂肪变性 坏死 残存肝细胞 结节状再生和排列 汇管区结缔组织增生 假小叶形成 1 大体 病因机制 共同机制 肝纤维化 1 慢性病毒感染 2 慢性酒精中毒 3 非酒精性脂肪性肝 炎 4 中毒性肝硬化 5 长期胆汁淤积 6 循环障碍 7 遗传和代谢性疾病 8 免疫紊乱 9 血吸虫病 10 营养障碍 乙型 丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染 长期大量饮酒 每日摄入酒精 80g 持续 10 年 引发酒精性肝病 进一步发展 肥胖 高危因素 长期接触工业毒物或药物造成中毒性肝炎 肝硬化 持续肝内 外胆管阻塞引起胆汁性肝硬化 心衰 尤其右心衰 缩窄性心包炎 肝静脉或下腔静脉阻塞 肝细 胞长期淤血 缺氧 坏死和纤维组织增生 肝硬化 血色病 肝豆状核变性 Wilson 病 原发胆汁性肝硬化 自身免疫性肝炎 血吸虫卵于门静脉分支中堆积 纤维组织增生 窦前区门静脉高压 肝硬化 营养不良 降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力 早期肝脏肿大 晚期可缩小 病毒性肝炎性 也可增大 淤血性 酒精性 表面 大小不等的结节和塌陷区 切面 岛屿状结节 周围纤维结缔组织包绕 2 组织学 肝细胞 水肿 脂肪变性 甚至坏死 残存肝细胞 结节状再生和排列 正常肝小叶结构破坏或消失 被假小叶取代 汇管区因结缔组织增生而增宽 3 分类 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化 三 临床表现三 临床表现 1 早期 早期突出表现 乏力 食欲不振 伴恶心 腹胀 上腹部不适 或隐痛 轻度腹泻等 查体 肝脏轻度肿大 压痛 脾脏轻至中度肿大 2 失代偿期 2 个方面 超级重要 TANG 1 肝功能减退 2 门静脉高压症 1 肝功 能减退 全身 明显乏力 精神不振 不规则发热 体重减轻 慢性病容 肢体水肿 消化系统 恶心 呕吐 食欲不振 腹胀 腹泻 出血倾向和贫血 A 鼻黏膜及牙龈出血 皮肤紫癜和胃肠道出血 肝脏合成凝血因子减少 脾功能亢 进 毛细血管脆性增加 2 门静脉高压症 1 脾大 2 侧支循环建立 3 腹水 1 脾大 B 贫血 营养不良 吸收障碍 消化道出血 脾功能亢进 内分泌功能紊乱 从考试的角度而言最重要 A 上腔静脉引流区出现蜘蛛痣 毛细血管扩张 肝掌形成 男性睾丸萎缩 性欲减退 毛发脱落 乳腺发育 女性月经失调 闭经 不孕等 为什么 雌激素水平增高 肝 脏灭活雌激素功能减退 B 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱 钠水潴留 尿量减少 水肿 腹水 形成和加重的主要原因之一 脾为什么会大 淤血而大 多为轻 中度肿大 消化道出血后可暂时性缩小 脾大伴有血细胞减少 脾功能亢进 2 侧支循环建立和开放 食管和胃底静脉曲张 肝硬化特征性表现 肝硬化 门静脉高压表现 3 2 食管和胃底静脉曲张 肝硬化特征性表现 门静脉的交通支 4 提前 TANG 胃底 食道下段交通支 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 肝硬化 门静脉高压表现 3 2 侧支循环开放 腹壁静脉曲张 TANG 腹壁静脉曲张 曲张静脉以脐为中心 脐上的血流向上 脐下的血流向下 与下腔静脉梗阻鉴别 3 腹水 肝硬化失代偿期最常见 75 和最突出的表现 重点 为什么会有腹水 机制 重要 门静脉压力增高 腹腔内血管床静水压增高 组织液回吸收减少 低蛋白血症 白蛋白 30g L 时 血浆胶体渗透压降低 致血浆外渗 肝淋巴液生成过多 自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔 继发性醛固酮和抗利尿激素增多 有效循环血量不足 四 并发症四 并发症 8 8 续表 并发症相关考点 1 上消化道出 血 1 肝硬化最常见的并发症 2 出血病因 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 急性胃黏膜病变 3 表现 突然大量呕血和 或 排黑便 易导致失血性休克 诱发肝性脑病 死亡率很高 2 肝性脑病最严重的并发症 也是最常见的死亡原因 3 感染 机体抵抗力低下 自发性腹膜炎 肺炎 胆道感染及败血症等 自发性腹膜炎多为 G 杆菌感染 表现 腹痛 腹胀 腹水迅速增长或持续不退 可有腹膜炎体征 7 肝肺综合征 HPS 临床特征 三联征 基础肝脏病 肺内血管扩张 动脉血液氧合功能障碍 表现 呼吸困难 直立时加剧 和发绀 机制 慢性肝病和 或 门脉高压的基础上 出现肺内血管异常扩张 肺气体交换障碍导致的动脉血液 氧合作用异常 肺泡气 动脉血氧分压差上升 低氧血症 8 门静脉系统血栓 表现 腹痛 腹胀 血便 休克 腹水增加且不易消退 脾脏增大 马上小结 肝硬化的 6 个易混题 TANG 五 辅助检查五 辅助检查 1 肝功能 代偿期轻度异常 失代偿期 血白蛋白降低 球蛋白升高 白蛋白 球蛋白倒置 凝血酶原时间延长 凝血酶原活动度下降 血清胆红素增高 转氨酶活性轻 中度升高 总胆固醇及胆固醇下降 血氨升高 GGT ALP 可升高 合并肝癌时明显升高 尿素氮 肌酐升高 并发症相关考点 4 原发性肝癌肝脏迅速增大 持续性肝区疼痛 血性腹水 5 电解质和酸碱平 衡紊乱 1 低钠血症 与长期摄入不足 原发性 长期利尿 大量放腹水 抗利尿 激素增多 稀释性 等有关 2 低钾低氯性碱中毒 6 肝肾综合征 1 三低一高 少尿或无尿 低尿钠 稀释性低血钠和氮质血症 2 机制 大量腹水 有效循环血量不足 肾皮质血流量和肾小球滤过率 持续降低 肾脏本身无重要病理改变 功能性肾衰竭 电解质紊乱 低钠 低钾 肝脏纤维组织增生 血清 型前胶原肽 P P 透明质酸 板层素浓度明显增高 2 腹水检查 门脉高压性腹水 SAAG 11 非门脉高压性腹水 SAAG 11 SAAG 血清腹水白蛋白梯度 血清白蛋白 腹水白蛋白 同一日所取血及腹水 肝硬化及其并发症的腹水比较 教材已删除 但应掌握 TANG 3 上消化道 X 线 食管静脉曲张 虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张 菊花样充盈缺损 4 B 超 门静脉和脾静脉直径增宽 有腹水时可见液性暗区 5 内镜 静脉曲张的部位和程度 6 腹腔镜检查 可穿刺活检 7 肝穿刺活组织检查 假小叶形成 确诊 8 血常规 贫血 脾亢时 白细胞和血小板减少 9 尿常规 胆红素和尿胆原增加 10 免疫功能 体液免疫 IgG IgA 水平增高 以 IgG 增高最为显著 细胞免疫 下降 非特异性自身抗体 抗核抗体等 11 门静脉压力测定 经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压 二者之差为肝静脉压力梯度 HVPG 反映门静脉压力 正常 5mmHg HVPG 10mmHg 门脉高压症 12 病原学检查 在病毒性肝炎肝硬化者中可检测到乙型 丙型 丁型肝炎病毒的标记物 并发症 腹水常规特点 下一步 性质细胞分类特点 无漏出液白细胞 100 106 L 自发性腹膜 炎 漏 渗出液之间或渗出 液 白细胞 500 106 L 以中性粒细胞为 主 腹水培养 结核性腹膜 炎 渗出液白细胞增多 以淋巴细胞为主 腹水 ADA 抗酸杆菌检 查 原发性肝癌 渗出液 血性红细胞为主细胞学检查 六 诊断与鉴别诊断六 诊断与鉴别诊断 1 主要诊断依据 1 病史 病毒性肝炎 长期饮酒 血吸虫病 遗传等 2 临床表现 肝功能损害 门脉高压症 3 影像学 肝脏质地硬 表面有结节感 脾大 腹水征 4 实验室 白 球倒置 凝血功能障碍 5 确诊 肝活检 假小叶形成 2 鉴别诊断 教材过略 适当扩展 用于技能考试 TANG 七 治疗七 治疗 1 一般治疗 失代偿期休息 饮食 在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时 应禁食或限制蛋白质 有腹水时应选用少 盐或无盐饮食 避免烟酒和粗糙食物 禁用损伤肝脏的药物 支持治疗 较重者可输入白蛋白 新鲜血浆 2 药物治疗 无特效药 以少用药 选用必要的药为原则 乙肝 抗病毒药 抗纤维治疗 保护肝细胞药物 维生素类药物 3 腹水的治疗 重点 1 限制钠 水的摄入 钠盐摄入量 每日 60 90mmol d 氯化钠 1 5 2 0g 进水量 1000ml d 大量腹水或明显低钠血症者应 500ml d 2 利尿剂 潴钾利尿剂 螺内酯 排钠利尿剂 呋塞米 肝硬化腹水治疗 为什么要加用螺内酯 病因 需鉴别的病鉴别点 下一步检查 1 肝脾大血液病 代谢性疾病肝穿刺活检 2 腹水和腹部膨隆 结核性腹膜炎ADA 升高 缩窄性心包炎 颈静脉怒张 静脉压升高 奇脉 脉压变小 心音遥 远 肝癌血性腹水 血清 AFP 增高 3 易与肝硬化并发 症混淆 食管胃底静脉曲张 破裂出血 溃疡 急性糜烂出血性胃 炎 胃癌 内镜 肝性脑病低血糖昏迷 脑卒中 病史 体格检查 血糖和头 部 CT 肝肾综合征 慢性肾炎 急性肾小管坏 死 尿常规 肾功能 血电解质 和酸碱测定 协同作用 能减少电解质紊乱 低钾 利尿剂量过大 利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征 螺内酯 速尿 100mg 40mg 开始量 安体舒通 100mg 天 速尿 40mg 天 效果不明显 可逐渐加量 禁止 利尿剂量过大 利尿速度过快 以每天减轻体重不超过 0 5 公斤为宜 以免诱发肝性脑病 肝肾综合征 3 提高血浆胶体渗透压 定期少量 多次静脉输注血浆或白蛋白 4 顽固性腹水 放腹水加输白蛋白 腹水浓缩回输 清除潴留的钠和水分 提高血浆蛋白浓度 增加有效循环血量 改善肾血循环 禁忌证 感染性腹水 颈静脉肝内门体分流术 TIPS 食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水 肝移植 4 并发症的治疗 1 上消化道出血 肝性脑病 肝癌 见后 2 自发性腹膜炎 强调早期 足量和联合应用抗菌药 主要针对 G 杆菌兼顾 G 球菌 用药时间 2 周 3 肝肾综合征 无有效治疗 重在预防 肝移植是患者长期存活的唯一方法 应迅速控制上消化道出血 感染等诱发因素 控制输液量 纠正水电解质失衡 补充白蛋白或腹水回 输 以提高有效循环血量 利尿剂 血管活性药物如八肽加压素 多巴胺 改善肾血流量 5 门脉高压症的手术 详见下节 6 肝移植 晚期治疗 适用于 A 难以逆转的腹水 B 门脉高压症 并出现上消化道出血 C 进行性加重的肝性脑病 D 并发肝癌 E 肝肾综合征 F 严重的肝功能损害 Child 分级 C 级 八 预防八 预防 1 预防病毒性肝炎 我国常见病因 2 早期发现和隔离病人 3 合理饮食 避免各种慢性化学中毒等 4 疑有肝硬化者应进行全面体检及有有关实验室检查 5 定期体格检查 避免各种诱因 预防和治疗可能出现的并发症 实战演习 1 肝硬化门静脉高压症最具特征性的表现是 A 食管下段 胃底静脉曲张 B 脾肿大 脾功能亢进 C 腹壁静脉曲张 D 腹水 E 黄疸 答疑编号 700924020501 2 关于肝硬化腹水形成的因素 不正确的是 A 门静脉压力增高 B 原发性醛固酮增多 C 低白蛋白血症 D 肝淋巴液生成过多 E 抗利尿激素分泌过多 答疑编号 700924020502 3 诊断肝硬化下列哪项意义较大 A 肝脾肿大 B 蜘蛛痣与肝掌 C 深度黄疸 D 食管吞钡 X 线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 E 球蛋白明显增高 答疑编号 700924020503 4 男性 57 岁 肝硬化 8 年 查体有少量腹水 若使用利尿剂 首选 A 甘露醇 B 螺内酯 C 乙酰唑胺 D 氢氯噻嗪 E 呋塞米 答疑编号 700924020504 5 肝硬化腹水治疗 一般不主张采用 A 高蛋白饮食 B 低盐饮食 C 卧床休息 D 强烈利尿剂 E 腹水浓缩回输 答案 A 答案 B 答案 D 答案 B 答疑编号 700924020505 6 肝硬化最常见的死亡原因是 A 肝性脑病 B 上消化道出血 C 原发性肝癌 D 自发性腹膜炎 E 肝肾综合征 答疑编号 700924020506 7 肝硬化最常见的并发症是 A 上消化道大量出血 B 感染 C 肝性脑病 D 原发性肝癌 E 门静脉血栓形成 答疑编号 700924020507 8 肝硬化失代偿期 属于肝功能减退表现的是 A 脾肿大 B 肝掌 蜘蛛痣 C 腹壁静脉曲张 D 腹水 E 食管胃底静脉曲张 答疑编号 700924020508 9 女 46 岁 诊断为肝炎肝硬化失代偿期 一周来出现轻微腹痛 腹水增多 查体 T 38 5 腹水 常规 淡黄色 比重为 1 016 蛋白 25g L 白细胞 500 106 L 中性粒细胞 0 85 其可能的并发症是 A 脾栓塞 B 原发性肝癌 C 自发性腹膜炎 答案 D 答案 A 答案 A 答案 B D 门静脉血栓形成 E 结核性腹膜炎 答疑编号 700924020509 10 男性 45 岁 患肝硬化 3年 一周来畏寒发热 体温38 左右 全腹痛 腹部明显膨胀 尿量500 ml d 住院后经检查有以下体征 对目前病情判断最有意义的体征是 A 腹壁静脉曲张呈海蛇头样 B 蜘蛛痣及肝掌 C 脾大 D 全腹压痛及反跳痛 E 腹部移动性浊音阳性 答疑编号 700924020510 1 2 共用备选答案 A 漏出液 B 渗出液 C 血性 D 脓性 E 乳糜性 1 首先考虑为肝硬化腹水的是 2 首先考虑为肝癌腹水的是 答疑编号 700924020511 第三节第三节门静脉高压症门静脉高压症 大纲要求大纲要求 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 诊断 4 治疗 一 病因和发病机制一 病因和发病机制 1 病因 按阻力增加的部位 分为 3 型 答案 C 答案 D 答案 1 A 2 C 门静脉高压的病因 TANG 补充 关于 Budd Chiari 综合征 肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起 伴有下腔静脉高压 导致肝后门脉高压症 2 发病机制 1 脾大 脾功能亢进 先出现充血性脾大 后有脾功能亢进表现 最常见白细胞和血小板减少 分型常见病因 肝前型肝外门静脉血栓形成 先天性畸形和外在压迫 肝内型 窦前型血吸虫病 窦后型 我国常见 肝炎后肝硬化 窦型 肝后型Budd Chiari 综合征 严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎 2 交通支扩张 门静脉的交通支 4 TANG 胃底 食道下段交通支 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 记忆小技巧 一上一下 一前一后 1 食管下段 胃底静脉曲张 最具临床意义 此处静脉压力差最大 患者胃酸反流可腐蚀食管下段黏膜 坚硬粗糙食物的机械损伤 以及咳嗽 呕吐 用力排便等使腹内压增高 可能导致曲张静脉破裂 引 发致命性大出血 核心总结 门静脉高压 食道胃底静脉曲张 上消化大出血 TANG 2 脐周和腹壁静脉迂曲 以脐为中心向上腹及下腹延伸 脐周出现异常明显曲张者 外观呈水母头状 3 直肠上 下静脉丛扩张 引起继发性痔 4 腹膜后 小静脉可明显扩张 充血 3 腹水 见上一节 4 肝性脑病 见下一节 5 门静脉高压性胃病 约 20 患者发生 占门静脉高压症上消化道出血的 5 20 原因 胃壁淤血 水肿 胃黏膜下层动 静脉交通支广泛开放 胃黏膜防御屏障破坏 二 临床表现二 临床表现 1 主要临床表现 脾大 脾功能亢进 呕血 腹水 肝性脑病 全身症状 非特异性 厌食 疲乏 嗜睡 2 体格检查 脾脏肿大 黄疸 腹水和前腹壁静脉曲张 门静脉高压严重 肝脏较硬 边缘较钝而不规整 肝硬化 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 睾丸萎缩 3 辅助检查 血常规 白细胞 3 l09 L 血小板 70 80 109 L 肝功能 血浆白蛋白降低 白 球比倒置 凝血酶原时间延长 腹部 B 超 门静脉内径可 l 3cm 食管吞钡 X 线和内镜检查 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影 三 诊断三 诊断 原发肝病病史 脾大 脾功能亢进 呕血或黑便 食管胃底静脉曲张 四 治疗四 治疗 第一 针对食道胃底静脉破裂出血 重点 第二 针对严重脾大 合并明显的脾功能亢进 第三 针对顽固性腹水 第一 针对食道胃底静脉破裂出血 1 非手术治疗 1 补充血容量 2 药物止血 目前认为首选药物 生长抑素类 其他还有垂体后叶素和血管加压素 3 内镜治疗 目前已公认为控制急性出血的首选方法 内镜下食管曲张静脉套扎术 简单安全 硬化剂直接注射到曲张静脉腔 可能并发食管溃疡 狭窄或穿孔 组织胶凝固 适用于胃底静脉曲张 4 三腔两囊管压迫止血 用于 药物或内镜治疗无效 或无条件及时行内镜治疗者 可使 80 的食管胃底曲张静脉出血得到控制 放置三腔两囊管的 3 点注意 一般放置 24 小时 如出血停止应先排空食管气囊 后排空胃气囊 放置时间 不超过 3 5 天 否则会引发食管或胃底的溃烂 坏死等 每隔 12 24 小时 应将气囊放空 10 20 分钟 5 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 不足 支撑管进行性狭窄和并发肝功能衰竭和肝性脑病 2 手术 目的 预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血 而不是纠正门静脉高压 TANG 急诊手术适应证 以往有大出血病史 或本次出血来势凶猛 出血量大 或经短期积极止血治疗无效者 经充分的内科治疗仍不能控制出血 或短暂止血后又复发者 1 分流术 分为非选择性 选择性分流 1 非选择性门体分流术 将门静脉血完全转流入体静脉 非选择性门体分流术的特点小结 优点 止血效果好 缺点 肝性脑病发生率高 30 50 2 选择性门体分流术 远端脾 肾静脉分流术 选择性门体分流术的特点小结选择性门体分流术的特点小结 优点 1 可降低食管胃底曲张静脉的压力 优点 2 同时保存门静脉的入肝血流 肝性脑病的发生率低 相对而言 不足 大量腹水及脾静脉口径较小的患者不适用 2 断流手术 脾切除 同时阻断门奇静脉间的反常血流 贲门周围血管离断术最为有效 断流术特点小结断流术特点小结 优点 1 操作较简单 对患者打击较小 能达到止血目的 优点 2 能维持入肝血流 对肝功能影响较小 并发症 肝脑 发生率及手术死亡率较低 术后生存质 量高 急诊手术首选 止血 减轻肝脑 一箭双雕 3 关于预防性手术 对于有食管胃底静脉曲张 但没有出血的患者 特别是没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手 术 重点 内科护肝 如有重度食管胃底静脉曲张 特别是内镜下见曲张静脉表面有 红色征 可酌情考虑行断流术 第二 针对严重脾大 合并明显的脾功能亢进 最多见于晚期血吸虫病或脾静脉栓塞的患者 单纯脾切除术 第三 针对顽固性腹水 内科治疗 肝移植 TIPS 腹腔 上腔静脉转流术 实战演习 实战演习 1 在我国 门静脉高压症主要原因是 A 门静脉主干先天性畸形 B 肝硬化 C 肝段下腔静脉阻塞 D 肝静脉血栓形成 狭窄 E 各种原因致脾静脉血流量过大 答疑编号 700924020701 2 在门静脉与腔静脉的交通支中 最主要的是 A 胃底 食管下段交通支 B 直肠下段 肛管交通支 C 前腹壁交通支 D 腹膜后交通支 E 肝被膜交通支 答疑编号 700924020702 3 腹壁静脉曲张患者 查体发现脐以上血流方向由下至上 脐以下血流由上至下 患者应考虑为 A 上腔静脉阻塞 B 下腔静脉阻塞 C 门静脉高压或门静脉阻塞 D 髂内静脉阻塞 E 髂外静脉阻塞 答疑编号 700924020703 4 门脉高压症手术治疗的主要目的是 A 止血或防止出血 B 消除腹水 C 消除脾亢 D 根除肝损害 E 改善消化功能 答疑编号 700924020704 答案 B 答案 A 答案 C 答案 A 5 女性 53 岁 乙型肝炎病史 30余年 2h 前进食烧饼后突然出现呕血 量约 800ml 查体无阳性发现 如果该病人需要接受急诊手术 最佳手术方式是 A 经颈静脉肝内门体分流术 B 非选择性门体分流术 C 选择性门体分流术 D 贲门周围血管离断术 E 脾切除术 答疑编号 700924020705 两点体会 两点体会 TANGTANG 所谓难点 是用来被攻克的 理解 才能记得更持久 答案 D 第四节第四节肝性脑病肝性脑病 大纲要求 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 辅助检查 4 诊断与鉴别诊断 5 治疗与预防 急性 急性肝功能衰竭 肝脏的解毒功能发生严重障碍 慢性 慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后 来自肠道的有害物质 如氨 硫醇 胺 芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部 一 病因和发病机制一 病因和发病机制 一 病因 肝硬化 门体分流手术 重症肝炎 急性肝衰竭 肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆系感染 诱因 对考试而言 更重要 TANG 1 上消化道出血 门静脉血供下降 加重肝脏缺氧 肝细胞坏死 胃肠道积血 血氨升高 2 感染 组织分解代谢增强 发热 缺氧 增加氨毒性 3 水 电解质平衡失调 低钾性碱中毒影响氨 NH3 的离子化 NH3 NH4 使体内 NH3增加 易透过血脑屏障 4 摄入含氮物质过多 肉食和含氮药物摄入过多 或有门体侧支循环存在 氨直接进入体循环 5 其他 酗酒 便秘 麻醉 安眠药 手术 大量放腹水 二 发病机制 1 神经毒素学说 氨 2 神经递质变化学说 3 假性神经递质学说 4 色氨酸学说 1 神经毒素学说 氨 最主要的神经毒素 1 氨的形成与代谢 血氨的形成 来自肠道 肾脏和骨骼肌 氨进入身体的主要门户 胃肠道 大部分 尿素 经肠道细菌尿素酶分解产生 小部分 食物中的蛋白质分解产生 氨在肠道吸收的主要形式 非离子型氨 NH3 其吸收 率比离子型氨 NH4 高得多 游离的 NH3有毒性 能透过血脑屏障 NH3与 NH4 的相互转化受 pH 梯度的影响 pH 6 时 NH3从血液转至肠腔 随粪便排泄 结肠内 pH 6 时 NH3大量弥散入血 机体清除氨的途径 绝大部分 肝中 尿素 脑 肝 肾等利用 消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺 肾脏排泄 以尿素和 NH4 的形式 从肺呼出少量 2 血氨升高的原因 氨生成过多 代谢清除过少 3 氨对中枢神经系统的毒性作用 干扰脑细胞三羧酸循环 使大脑细胞的高能磷酸化合物浓度降 低 脑能量供应不足 4 与氨中毒相关的因素 低钾性碱中毒 摄入过多含氮食物 药物或上消化道出血 肠内产氨增多 低血容量与缺氧 血氨升高 便秘 含氨 胺类和其他毒性衍生物与结肠黏膜接触时间延长 增加了吸收 感染 产氨增加 低血糖 脑内去氨活动停滞 其他 镇静 催眠剂可直接抑制大脑和呼吸中枢 组织缺氧 2 神经递质变化学说 大脑神经元表面 氨基丁酸 GABA 受体与苯二氮 BZ 受体及巴比妥受体紧密相连 组成 GABA BZ 复合物 复合物中任何一个受体被激活均可使氯离子内流而使神经传导被抑制 门体分流或肝衰竭时 在氨的作用下 BZ 受体表达上调 3 假性神经递质学说 小三儿 食物中的芳香族氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 经肠道细菌脱羧酶的作用 苯乙胺 酪胺 肝功能衰竭时 肝脏清除苯乙胺和酪胺的能力降低 进入脑组织 苯乙醇胺和胺 化学结构与 正常神经递质相似 但传递冲动的作用很弱 无 假性神经递质 取代正常递质 神经传导障碍 假性神经递质学说 4 色氨酸学说 正常 色氨酸与白蛋白结合 不易通过血脑屏障 肝病 白蛋白合成减低 血浆中其他物质与白蛋白竞争性结合 游离色氨酸增多 可通过血脑 屏障 在脑内代谢生成 5 HT 及 5 羟吲哚乙酸 抑制性神经递质 二 临床表现二 临床表现 急性肝性脑病 起病数日内即进入昏迷直至死亡 昏迷前可有前驱症状 慢性肝性脑病 门体分流性脑病 以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现 昏迷逐步加深 最后死 亡 补充 肝性脑病 神经心理测试 数字连接试验 分期症状体征 脑电 图 一 期 前驱 期 轻度性格改变和行为失常可有扑翼样震颤 多数 正常 二 期 昏迷 前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为异常为主 定向力 理解力均减退 不能完成简单的计算和智力构 图 言语不清 书写障碍 举止反常 可出现腱反射亢进 肌张力增高 踝阵挛及 Babinski征 扑翼 样震颤存在 有特 征性 改变 Babinski 征 三 辅助检查三 辅助检查 1 血氨 慢性者多升高 急性者可正常 分期症状体征脑电图 三 期 昏睡 期 以昏睡和精神错乱为主 可唤 醒 神经体征加重 扑翼样震颤仍可引出 有异常波 形 四 期 昏迷 期 神志完全丧失 浅昏迷 对痛刺激和不适体位尚有反应 深昏迷 各种反射消失 瞳孔散大 扑翼样震 颤无 明显异常 2 脑电图 有诊断价值和判断预后的意义 典型改变 节律变慢 期和 期表现为 波或三相波 每秒 4 7 次 昏迷时出现高波幅 波 每秒 4 次 3 简单心理智能测验 方法简单 无须特殊器材 肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查 4 影像学 头部 CT 或 MRI 急性 脑水肿 慢性 脑萎缩 5 临界视觉闪烁频率 视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志 6 诱发电位 四 诊断与鉴别诊断四 诊断与鉴别诊断 A 一至四期肝性脑病的诊断依据 1 严重肝病 或 和广泛门体侧支循环建立 2 有诱因 3 精神紊乱 昏睡或昏迷 4 明显肝功能损害或血氨增高 5 扑翼样震颤和典型的脑电图改变 重要 B 轻微肝性脑病的诊断依据 1 有严重肝病和 或 广泛门体侧支循环形成的基础 2 心理智能测验 诱发电位 头部 CT 或 MRI 检查及临界视觉闪烁频率异常 C 鉴别诊断 其他能引起昏迷的疾病鉴别 如 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 全身感染 镇静剂过量 五 治疗与预防五 治疗与预防 1 一般治疗 重要 1 调整饮食结构 限制蛋白质摄入 但必须保证热能供给 期 疾病开始数日限制蛋白质在 20g d 之内 期 禁止从胃肠道补充蛋白质 可鼻饲或静注 25 葡萄糖 病情好转 逐步增加 每 3 5 天增加 10g 首选植物蛋白 多吃豆腐不吃肉 TANG 2 慎用镇静剂 禁用巴比妥类 苯二氮类镇静剂 若出现躁狂症状 试用 异丙嗪 氯苯那敏 3 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 低钾碱中毒可诱发或加重肝性脑病 故利尿剂用量不宜过大 4 止血和清除肠道积血 上消化道出血是重要诱因 5 慎用对肝脏功能有损害的药物 6 预防及控制感染 7 其他 防止便秘 低血糖等 2 药物治疗 目的药物作用机制 1 减少肠道氨的生成和 吸收 乳果糖 口服到达结肠后被乳酸杆菌分解成乳酸 乙酸 降低肠 腔内 pH 值 乳梨醇经结肠细菌分解成乙酸 丙酸 益生菌 不产尿素酶的益生菌 抑制细菌生长 减少氨生成 3 人工肝 通过分子吸附剂再循环系统 血液灌流 血液透析等方法清除血氨 4 肝移植 终末期肝病 严重或顽固性肝性脑病 5 对症 1 保护脑细胞功能 降低颅内温度 2 保持呼吸道通畅 深昏迷者可做气管切开 3 预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖 甘露醇 6 预防 主要 避免诱因 实战演习 1 肝性脑病的脑性毒物主要是 A 尿素 B NH3 C NH4 D 谷氨酰胺 E 胺 答疑编号 700924020901 2 肝性脑病前驱期的主要表现是 A Babinski 征阳性 B 计算能力减退 C 定向力减退 D 性格改变 E 生理反射亢进 答疑编号 700924020902 抗生素 口服新霉素 甲硝唑 抑制肠道产尿素酶的细菌 减少氨 生成 导泻或灌 肠 可清除肠内积食和积血 常用口服或鼻饲 25 硫酸镁 30 60ml 导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境 注意 禁用碱性肥皂水灌肠 2 促进体内氨代谢 L 鸟氨酸 L 门 冬氨酸 促进尿素循环 谷氨酸 与氨结合形成谷氨酰氨 降血氨 常用 谷氨酸钾和谷氨酸钠 为碱性 碱血症者不宜 使用 3 减少或拮抗假性神 经递质 支链氨基酸 竞争性抑制芳香族氨基酸 减少假性神经递质形成 还有助于调节氮平衡 答案 B 答案 D 3 肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠 A 肥皂水 B 稀醋酸液 C 地塞米松 D 谷氨酸钾 E 碳酸氢钠 答疑编号 700924020903 4 关于肝性脑病的诱因描述错误的是 A 消化道出血 B 高钾性酸中毒 C 低血糖 D 便秘 E 缺氧 答疑编号 700924020904 1 2 共用选项 A 减少肠道内氨的形成和吸收 B 纠正氨基酸不平衡 C 纠正酸碱平衡紊乱 D 纠正电解质紊乱 E 降低门静脉压力 1 肝性脑病口服乳果糖的主要作用机制是 答疑编号 700924020905 2 肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用机制是 答疑编号 700924020906 1 4 共用题干 男性 48 岁 发现肝硬化 6 年 3 天前与朋友聚餐时出现呕血 鲜红色 量约 100ml 患者出现头晕 心慌 出冷汗等 经输血 补液和应用止血药物治疗后病情好转 血压和心率恢复正常 1 天前出现睡眠 答案 B 答案 B 答案 A 答案 B 障碍 并出现幻听和言语不清 化验示 血氨 130 g dl 血糖 5 6mmol L 尿素氮 7 2mmol L 1 患者首先考虑诊断为 A 尿毒症 B 脑血管意外 C 乙型脑炎 D 糖尿病酮症酸中毒 E 肝性脑病 答疑编号 700924020907 2 首选的治疗方案是 A 抗生素治疗 B 应用降氨药物 C 胰岛素治疗 D 血液透析治疗 E 应用镇静药物 答疑编号 700924020908 3 该患者呕血的主要原因最可能是 A 胃癌 B 胃溃疡 C 十二指肠溃疡 D 食管静脉曲张破裂 E 胃黏膜病变 答疑编号 700924020909 4 为明确出血原因 最好行下列哪项检查 A 钡餐透视 B 吞线试验 C 胃镜检查 D 腹部 B 超 E 腹部 CT 答疑编号 700924020910 答案 E 答案 B 答案 D 答案 C 第五节第五节脂肪性肝病 脂肪肝 脂肪性肝病 脂肪肝 2013 新增 教材过于繁琐 大幅精简 TANG 大纲 一 病因 二 诊断 三 治疗与预防 脂肪 主要是甘油三酯 在肝脏过度沉积引起的临床病理综合征 影响人类健康的第二大肝脏疾病 第一 病毒性肝病 病因 最常见 肥胖 酒精中毒 营养过度或缺乏 内分泌紊乱 药物或肝性毒物 分为 非酒精性和酒精性 一 非酒精性脂肪性肝病 一 非酒精性脂肪性肝病 1 1 病因病因 原发性 胰岛素抵抗 IR 和遗传易感性 包括 营养过剩 体重增长过快和体重过重 肥胖 糖尿病 高脂血症 以及隐源性 继发性 特殊原因 营养不良 全胃肠外营养 减肥手术后体重急剧下降 药物 环境和工业毒 物中毒 补充 营养不良也会导致脂肪肝 TANG 营养不良 人体蛋白质缺乏 极低密度脂蛋白合成减少 肝脏分解甘油三酯障碍 脂肪在肝 内堆积 脂肪肝 2 2 诊断诊断 1 临床诊断标准 具备第 1 5 项 6 7 项 易患因素 肥胖 2 型糖尿病 高脂血症和女性 无饮酒史 或饮酒折合酒精量每周 40g 乙醇量 g 饮酒量 ml 乙醇含量 0 8 40 g 100 ml 50 0 8 乏力 肝区隐痛 可伴肝脾肿大 血清转氨酶升高 以 ALT 丙氨酸氨基转移酶 为主 可伴 GGT 谷氨酰转肽酶 铁蛋白和尿酸增 高 除外病毒性肝炎等 肝脏组织学典型表现 肝细胞脂肪变性 影像学诊断依据 B 超 CT 3 3 治疗治疗 1 健康宣教 低糖低脂的平衡膳食 减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入 增加膳食纤维含量 中等量有氧运动 每周 4 次以上 累计锻炼时间 150min 2 控制体质量 减少腰围 改变生活方式 6 12 个月体质量未能降低 5 以上 二甲双胍 西布曲明 奥利司他 重度肥胖症 药物减肥无效 上消化道减肥手术 3 改善 IR 胰岛素抵抗 纠正代谢紊乱 血管紧张素受体阻滞剂 胰岛素增敏剂 二甲双胍 吡格列酮 罗格列酮 以及他汀类药物 降低 血压 防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化 4 减少附加打击 避免体质量急剧下降 禁用极低热卡饮食和空 回肠短路手术减肥 严禁过量饮酒 5 防治肝炎和纤维化 处理肝硬化并发症 4 预防 1 每半年 测量体质量 腰围 血压 肝功能 血脂和血糖 2 每年 做上腹部超声检查 筛查恶性肿瘤 代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化等并发 症 二 酒精性肝病 二 酒精性肝病 1 1 病因病因 长期大量饮酒 长期大量饮酒 初期 脂肪肝 进而 酒精性肝炎 肝纤维化和肝硬化 严重酗酒 诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭 二次打击 学说 初次打击 酒精氧化应激 诱发肝脏脂肪聚集 第二次打击 氧化应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子 炎症 坏死和纤维化 2 2 诊断诊断 1 长期饮酒史 超过 5 年 折合乙醇量男性 40g d 女性 20g d 2 周内有大量饮酒史 折合乙醇量 80g d 40 g 100 ml 50 0 8 2 临床症状 非特异性 可无症状 右上腹胀痛 食欲缺乏 乏力 体质量减轻 黄疸等 随病情加重 可有神经精神症状和蜘蛛痣 肝掌等 3 实验室检查 AST ALT 2 GGT 升高 MCV 平均红细胞容积 升高 酒精性肝病的特点 CDT 缺糖转铁蛋白 较特异 但未常规开展 禁酒后明显下降 4 周内基本恢复正常 注 血清天冬氨酸氨基转移酶 AST 丙氨酸氨基转移酶 ALT 谷氨酰转肽酶 GGT 4 影像学 B 超或 CT 有典型表现 5 排除嗜肝病毒现症感染等 小结 酒精性肝病的诊断 TANG 1 2 5 疑诊酒精性肝病 1 2 5 3 或 4 诊断酒精性肝病 1 病毒性肝炎现症感染者 酒精性肝病伴病毒性肝炎 1 长期饮酒史 2 临床症状 5 除外其他肝病 3 实验室异常 4 影像学表现 临床分型 轻症酒精性肝病 酒精性脂肪肝 影像学符合 血清 ALT AST 轻微异常 酒精性肝炎 短期内肝细胞大量坏死 血清 ALT AST 升高和血清 TBil 明显增高 伴发热 血中性 粒细胞升高 肝功能衰竭表现 重症酒精性肝炎 酒精性肝硬化 3 3 治疗治疗 戒酒 最重要 营养支持 高蛋白 低脂饮食 补充维生素 B C K 及叶酸 药物 A 美他多辛 加速酒精从血清中清除 改善酒精中毒症状及行为异常 B S 腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰胆碱 甘草酸制剂 水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽 抗氧化 抗炎 保护肝细胞膜及细胞器 改善肝脏生化指标 C 糖皮质激素 改善重症酒精性肝炎 抗肝纤维化 处理并发症 肝移植 严重患者 术前戒酒 3 6 个月 4 预防 戒酒 加强营养支持 门诊测肝功能 余同上 实战演习 男 38 岁 体检时发现肝大 有糖尿病史 5 年 近 1 年来体重明显增加 否认其他病史 查体 肝肋 下 2cm 质地中等 表面光滑 边缘整齐无触痛 无其他阳性体征 肝功能检查正常 最可能的诊断是 A 肝癌 B 肝硬化 C 肝淤血 D 慢性肝炎 E 脂肪肝 答疑编号 700924021001 参考答案 E 第六节第六节 肝脓肿肝脓肿 大纲要求大纲要求 1 病因和发病机制 2 临床表现 3 诊断与鉴别诊断 4 治疗 一 病因和发病机制 一 病因和发病机制 1 细菌性肝脓肿 致病菌 大肠埃希菌 金葡菌 厌氧链球菌 类杆菌属等 感染途径 胆道 主要途径 如胆道蛔虫 胆管结石 逆行 肝动脉 体内化脓性病变 经肝动脉入肝 门静脉 如坏疽性阑尾炎 痔核感染 经门静脉入肝 淋巴系统 肝毗邻感染病灶循淋巴系统侵入 伤口 开放性肝损伤直接经伤口入肝 2 阿米巴性肝脓肿 是肠道阿米巴感染的并发症 绝大多数单发 二 临床表现 二 临床表现 1 细菌性肝脓肿 起病较急 主要症状 寒战 高热 肝区疼痛和肝大 伴恶心 呕吐 食欲不振和周身乏力 巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态 局部皮肤可出现凹陷性水肿 辅助检查 B 超 首选 血常规 白细胞计数增高 明显左移 胸腹部 X 线检查 右叶脓肿 右膈肌升高 肝阴影增大 左叶脓肿 胃小弯受压 推移现象 2 阿米巴性肝脓肿 项目细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 病史 症状 血液化 验 粪便检 查 继发于化脓性感染 病情急骤 全身脓毒症症状明显 有 寒战 高热 白细胞及中性粒细胞明显增加 细菌 培养 无特殊表现 继发于阿米巴痢疾后 起病较缓慢 病程较长 可有高热 或不规则发热 盗汗 白细胞可增加 血液细菌培养 血清学阿米巴 抗体检测 阿米巴滋养体 或包囊 阿米巴滋养体 细菌性肝脓肿 阿米巴性 三 诊断与鉴别诊断 三 诊断与鉴别诊断 项目细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 脓液 诊断性治疗 抗阿米巴 脓肿 黄白色 可发现细菌 无效 较小 常多发性 棕褐色 无臭味 镜检有时可找到阿米巴滋养体 无细菌 好转 较大 多为单发 多见于肝右叶 诊断 病史 临床表现 B 超 鉴别诊断 1 原发性肝癌 AFP 升高 B 超 CT 可鉴别 2 胆道感染 胆囊肿大 Murphy 征阳性 或 Charcot 三联症 B 超可鉴别 3 右膈下脓肿 继发于腹腔内感染或腹部大手术后 全身症状不如肝脓肿严重 用力吸气可加剧肩部 疼痛 X 线可见膈下液气平 B 超可鉴别 四 治疗 四 治疗 A 细菌性肝脓肿 1 全身支持疗法 2 抗生素 较大剂量 先选用 青霉素 头孢菌素类 甲硝唑等 后根据细菌培养及药敏试验结果选 3 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 单个较大的脓肿 在 B 超引导下穿刺置管 当脓腔直径约小于 2cm 时 即可拔管 4 切开引流 适应证 胆源性肝脓肿 较大脓肿 有可能或已经穿破的 肝左外叶脓肿 穿刺易污染腹腔 慢性肝脓肿 手术途径 1 经腹腔切开引流 多数患者 2 经腹膜外切开引流 肝右叶后侧脓肿 手术注意 脓肿已穿破胸腔者 同时引流胸腔 胆源性肝脓肿 同时引流胆道 血源性肝脓肿 处理原发感染灶 病期长的慢性局限性厚壁脓肿 可行肝叶切除 多发性肝脓肿 一般不手术治疗 B 阿米巴性肝脓肿 1 非手术治疗 1 抗阿米巴药物 甲硝唑 氯喹 依米丁 2 反复穿刺吸脓 3 全身支持治疗 2 手术治疗 1 经皮肝穿刺置管引流术 适用于 病情较重 脓肿较大 有穿破危险 非手术治疗无效 2 切开引流 适用于 非手术治疗无效 高热不退 继发细菌感染 综合治疗无效 脓肿已破入胸腹腔或邻近器官 实战演习 1 细菌性肝脓肿最常见的感染途径是 A 肝动脉 B 胆道 C 门静脉 D 外伤伤口 E 淋巴系统 答疑编号 700924021101 2 为确定肝脓肿手术引流进路 首选的检查方法是 A 腹部 X 线平片 B B 超 C CT D MRI E 肝动脉造影 答疑编号 700924021102 答案 B 答案 B 第七节第七节肝癌肝癌 大纲要求大纲要求 1 病因 2 病理 3 临床表现 4 辅助检查 5 诊断与鉴别诊断 6 治疗与预防 一 病因与病理 一 病因与病理 1 病因 病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉素以及水土因素等 2 病理 必须牢记 与治疗密切相关 微小肝癌 直径 2cm 小肝癌 2cm 5cm 大肝癌 5cm 10cm 巨大肝癌 10cm 组织学分类 肝细胞型 胆管细胞型和混合型 我国 绝大多数为肝细胞型 肝细胞癌 胆管细胞癌 转移方式 A 肝内转移 极易侵犯门静脉分支 甚至阻塞门静脉主干 B 肝外血行转移 最多见于肺 其次为骨 脑等 C 淋巴转移 肝门淋巴结最多 二 临床表现 二 临床表现 早期缺乏典型症状 出现即非早期 1 肝区疼痛 半数以上以此为首发症状 如病变累及横膈 疼痛可牵涉至右肩背部 当肝癌结节发生坏死 破裂引起腹腔出血时 可出现急腹症 2 肝大 中 晚期肝癌最常见的主要体征 3 黄疸 4 全身和消化道症状 乏力 消瘦 食欲减退 腹胀 晚期可恶病质 少数 可出现伴癌综合征 以自发性低血糖症 红细胞增多症较常见 还可有高血钙 高胆固醇血症 5 转移灶表现 肺 骨 脑等相应症状 三 辅助检查 三 辅助检查 肝癌血清标志物检测 1 血清甲胎蛋白 AFP 对诊断肝细胞癌有相对专一性 持续血清 AFP 400 g L 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胎胚源性肿瘤等 即可考虑肝癌 30 2 血液酶学及其他肿瘤标记物 缺乏特异性 作为辅助诊断 谷氨酰转移酶及其同工酶 异常凝 血酶原 L 岩藻糖苷酶 1 抗胰蛋白酶 酸性同工铁蛋白 影像学检查 1 B 超 首选 普查工具 能发现直径 1 0cm 左右的微小癌灶 2 CT 可检出微小癌灶 动态增强扫描有助于鉴别血管瘤 CT 血管造影 CTA 可提高小肝癌的检出率 对手术方案设计有帮助 3 MRI 对肝癌与血管瘤的鉴别优于 CT 并可显示血管和胆道内有无癌栓 4 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 创