压疮病人的护理.doc

压疮病人的护理一、 概念压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织破溃和坏死。患者的主要护理问题是皮肤完整性受损。二、 发生原因1：压力因素：压力、剪切力（如半卧时身体下滑）、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素，局部组织持续受压超过2小时，可引起不可逆损害，导致压疮的发生。2：理化因素：皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激，如大量出汗、大小便失禁、床单有皱褶，床上有碎屑等，使皮肤抵抗力下降。3：营养状况：营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良、皮下脂肪减少、过度肥胖、水肿等均为压疮发生的易患因素。长期发热、恶性肿瘤恶病质、老年体弱、瘫痪、昏迷的患者易发生压疮。4：年龄因素：老年人皮肤弹性差、皮下脂肪萎缩、皮肤变薄都是产生压疮的危险因素。5：受限制的患者：使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时，方法不当，石膏内不平整或有渣屑。三、 好发部位1：仰卧位：枕骨隆凸处、肩胛、肘部，脊椎体隆凸处、骶尾部及足跟，最常见发生于骶尾部。2：侧卧位：耳廓、间峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝等。3：仰卧位：面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘膝前部、足尖部。4：坐位：易发生在坐骨结节处。四、 分期及临床表现1、 I期（淤血红润期）：局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感。但皮肤表面无破损，为可逆性改变。2、 II期（炎性浸润期）：皮肤的表皮层、真皮层发生破损或坏死。受压部位紫红，表皮有水疱形成，皮下产生硬结，易破溃，患者有痛感。水疱破坏后表皮脱落显露潮湿、红润的创面。此期若受压接触，改善局部循环、清洁创面，仍可组织压疮进一步发展。3、 III期（浅度溃疡期）：全层皮肤破损，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大，破溃，并有黄色液体渗出，有感染发生，形成溃疡，患者疼痛感加剧。4、 IV期（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边扩散，课深达骨面，坏死组织颜色变黑，脓性分泌物增多，有臭味，易造成全身感染，甚至危及生命。五、 治疗与护理 加强全身治疗，积极治疗原发病。补充营养，良好的营养是创面愈合的重要条件。遵医嘱给予抗感染治疗。加强心理护理，清除不良心境。I期（淤血红润期）：及时祛除病因，加强防护措施，保持床铺的清洁无褶皱、无渣屑。经常变换体位，增加翻身次数，防止局部受压及潮湿因素的影响。因皮肤已有损伤，不提倡按摩，以免造成进一步的伤害。II期（炎性浸润期）：加强对皮肤的护理，防止感染的发生。对未破的小水泡应减少摩擦，让其自行吸收；较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，不必剪去表皮。同时将其表面消毒，用无菌辅料爆炸。若水疱已破溃，需消毒创面及创周皮肤，无菌辅料包扎。III期（浅度溃疡期）：保持局部的清洁干燥，减少感染的机会，接触局部压迫，0.02%呋喃西林清洗创面。对溃疡较深引流不畅者，用3%过氧化氢冲洗，抑制厌氧菌生长。根据创面情况进行清创处理，定期换药，局部创面可采用药物治疗。同时可给物理疗法，如红外线灯照射，促进创面愈合。IV期（坏死溃疡期）：清创，祛除坏死组织或腐肉，保持引流通畅。保护暴露的骨骼、肌肉。必要时手术修刮引流。创面可外敷药物，定期换药，无菌辅料包扎。六、 预防预防压疮主要在于祛除病因，护士要做到七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。1、 避免局部组织长期受压（1） 变换体位：卧床者每2小时翻身1次，必要时每30分钟翻身1次。建立床头翻身记录卡。（2） 避免摩擦力、剪切力的作用：半坐位时防止身体下滑；翻身时要避免拖拉等。（3） 保护骨隆突出：软枕、海绵垫、气垫、可使身体支撑面积增宽二均匀，使用减压辅料和减压床垫。（4） 正确使用石膏、绷带的固定，患者衬垫应平整、松软、松度适宜，观察肢体远端血液情况。2、 避免局部理化因素的刺激：清洁、避免潮湿、摩擦、床铺需清洁、平整、无渣、无屑、无皱褶、避免强塞硬拉。3、 增进局部血液循环（1） 长期卧床患者，应行主动或被动全范围关节运动，促进肢体血液循环。（2） 温水擦浴：清洁皮肤，刺激皮肤血液循环。（3） 按摩：变换体位后，对局部受压的皮肤进行适当按摩。需注意的是：对因受压已经出现反应性充血的皮肤组织，不主张按摩，因此时皮肤组织已经有损伤，按摩可造成深部组织损伤。（4） 改善营养状