09级本护急性胰腺炎2011.11.7.ppt

请思考 引起突发上腹部剧痛有哪些疾病 第十一节急性胰腺炎 auctepancreatitis 内科护理教研室 周繁华 Questions 1 胰腺的组织结构如何 2 胰腺是人体的第几大腺体 胰腺 胰腺 外分泌 胰液 pH7 8 内含碳酸氢盐和消化酶作用 中和进入十二指肠内胃酸 消化糖 蛋白质和脂肪 内分泌 A细胞分泌胰高血糖素B细胞分泌胰岛素 胰液中的消化酶 生物活性 淀粉酶 脂肪酶等无生物活性 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原胰脂肪酶原 胰淀粉酶原磷脂酶原A等 激活一系列其他酶 消化食物 胰蛋白酶 弹性蛋白酶 磷脂酶A 释放溶血卵磷脂 胰腺组织坏死 分解血管弹性纤维 出血 胰腺分泌消化酶 十二指肠 肠激酶 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 正常 胰液 异常 胰蛋白酶原在胰腺内激活 弹性蛋白酶原 磷脂酶原A 一 概述 定义 是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 特点 以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血尿淀粉酶增高为特征 重症伴腹膜炎 休克等并发症 是最常见的消化系统急症之一 发病年龄 任何年龄 以青壮年居多 二 病因和病理 一 病因 1 胆道疾病 常见 占50 以上 胆石 感染 蛔虫等 胰管粘膜受损 消化酶进入胰实质 急性胰腺炎 损伤胆总管 壶腹部 2 Oddi括约肌松弛 富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管 3 胆道感染时细菌毒素 胆酸 非结合胆红素经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺 激活胰酶 引起急性胰腺炎 Oddi括约肌水肿 痉挛 1 出口梗阻 胆汁逆流入胰管 激活胰酶 激活胰酶 一 病因 2 胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 蛔虫 胰管阻塞 胰管内压力过高 胰管小分支 胰腺腺泡破裂 胰液和消化酶外溢至间质 急性胰腺炎3 酗酒 国外常见病因 暴饮暴食 刺激胰液分泌增加 Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 胰管内压力增高 胰液排出受阻 急性胰腺炎慢性嗜酒 形成胰液蛋白沉淀堵塞胰管 胰液排泄障碍4 其他 损伤胰腺手术与创伤 腹腔手术 外伤 内分泌与代谢性障碍 高钙血症 高脂血症 胰管钙化 胰液内脂质沉着 感染 流行性腮腺炎 传染性单核细胞增多症 增加胰液分泌 药物 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 四环素 磺胺类 胰液分泌或粘稠度增加 一 病因 5 原因不明 8 25 总之 Vater壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因 1 胆管炎 结石 虫 括约肌水肿痉挛 壶腹梗阻 胆道内压 胆汁入胰管 激 Oddi括约肌松弛 十二指肠液入胆管 活 2 胰管阻塞 排泻障碍 胰管内压力过高 腺泡破裂 胰液外溢至间质3 酗酒和暴饮暴食 胰腺分泌 胰液增加Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 排泻障碍 酶 4 其他 手术外伤 内分泌代谢 感染 药物 胰胆管造影等 原 淀粉酶 释放 吸收入血 血尿淀粉酶升高 脂肪酶 周围脂肪坏死 血管 扩血管 磷脂酶A 释放溶血卵磷脂 胰腺组织坏死 活性 降血压 弹性蛋白酶 血管壁弹力纤维溶解 血管受损 物质 瘀点斑出血及坏死 毒素 内出血 MOF 二 发病机制 三 病理 病因 胰内环境改变 激活胰蛋白酶 激活其它胰酶 自身消化及全身波及 急性水肿型轻症急性胰腺炎MAP mildAP 急性坏死型重症急性胰腺炎SAP severeAP 急性水肿型的病理 特点 症状较轻 死亡率低 20 30 自限性经过外观 胰腺肿大 变硬 分叶模糊 少量周围组织坏死 显微镜下 间质充血 水肿 炎性细胞浸润 少量腺泡坏死 急性出血坏死型病理 特点 起病急骤 症状严重 广泛胰腺坏死 合并细菌感染 凶险 死亡率高 30 60 外观 胰腺弥漫性肿大 可明显出血 大网膜和胰腺上大小不等的钙皂显微镜下 分叶结构消失 胰实质有较大范围的脂肪坏死 坏死灶周围有炎性细胞浸润 水肿 出血和血栓形成 炎症反应 病程稍长者可并发脓肿 假性囊肿或瘘管形成 Acutehemorrhagicpancreatitis 三 评估发现 一 症状1 腹痛 主要表现和首发症状2 恶心 呕吐及腹胀3 发热4 水 电解质及酸碱平衡紊乱5 低血压和休克 水肿型腹痛的特点 1 时间 突然发作 饱餐或酗酒后 2 部位 中上腹部偏右或条形偏左 3 性质 轻重不一 急性 疼痛剧烈 呈持续性钝痛 刀割 钻痛 绞痛 4 放射 向腰背放射 束腰感 5 缓解方式 仰卧位加剧 弯腰抱膝位可减轻疼痛 6 腹痛原因 炎症刺激牵拉胰腺包膜上的神经末梢或腹腔N丛 腹痛炎性渗出液和胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织 腹痛炎症累及肠道 肠胀气 肠麻痹 腹痛胰管堵塞或伴胆囊炎 胆石症 腹痛 2 恶心 呕吐 腹胀 1 反射性 大多频繁而持久 2 呕吐内容物 食物残渣和胆汁 3 特点 吐后腹痛不缓解 4 代谢性碱中毒 5 腹胀 麻痹性肠梗阻 一 症状 3 发热 水肿型 低 中度发热 持续3 5d坏死型 高热如果病人发热持续1W以上不退 或者逐日升高 WBC数目增多 意味着病人出现了继发感染 胰腺脓肿 胆道炎症等 一 症状 4 水电解质平衡紊乱 呕吐频繁者 脱水 代碱 出血坏死型 显著脱水 代酸 伴血钾 血镁 血钙降低 5 低血压和休克 只见于出血坏死型剧烈腹痛 恶心 呕吐 消化道出血 渗出 血容量 坏死组织 血管活性物质 血管扩张 休克感染 中毒 胰腺坏死 释放心肌抑制因子 心肌收缩不良 一 症状 急性水肿性胰腺炎 较轻 可有上腹压痛 腹胀 肠鸣音减少急性出血坏死型胰腺炎 体征明显 1 急性重病面容 痛苦表情 呼吸急促 脉搏增快 血压下降 2 压痛更剧烈 弥漫性腹膜炎 3 麻痹性肠梗阻 明显腹胀 4 腹水征 移动性浊音 5 Grey Turner征 两侧腰部皮肤暗灰蓝色 6 Cullen征 脐周围皮肤青紫 7 腹部触及包块 胰腺脓肿或假性囊肿 8 手足抽搐 低血钙 黄疸 二 体征 Grey Turner征 Cullen征 三 并发症 局部并发症 假性囊肿 胰腺脓肿形成 主要见于重症胰腺炎 四 实验室检查 1 淀粉酶测定 四 实验室检查 1 淀粉酶测定 注意事项 1 抽血2 4mL 普通试管 2 动态观察淀粉酶值 淀粉酶的升高程度与病情严重程度并非完全一 3 排除其他疾病 溃疡穿孔 肠梗阻 胆石症等 4 若病程超过5天 2 血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在病后24 72h开始升高 持续7 10天 超过1 5u l时有意义 3 C反应蛋白 CRP CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物 在胰腺坏死时CRP明显升高 4 血清正铁蛋白 MHA 起病后12h出现 只见于出血坏死型5 低血钙症 1 5mmol L则预后不良 多数患者血清钾降低6 持久空腹血糖 10mmol L反映胰腺坏死 7 X线 CT扫描 水肿型 胰腺弥漫增大 光点增多 轮廓与周围边界不清楚出血坏死型 腺体组织缩小 皂化斑 钙化病灶 哨兵袢 结肠切割征 坏死区低回声或低密度影8 白细胞计数 升高 中性粒细胞核左移 其他检查 血糖增高血脂增高血清胆红素增高与并发症相关检查 低氧血症 血清白蛋白降低 血尿素氮升高 凝血机理异常 均提示预后差 急性胰腺炎水肿型诊断流程 疑诊病人 病史突发持续性上腹痛恶心 呕吐轻度发烧上腹压痛腹肌不紧张 血淀粉酶升高尿淀粉酶升高外周血象升高 五 诊断 急性胰腺炎坏死型诊断流程 疑诊病人 水肿型患者剧烈腹痛高热不退淀粉酶不降 血钙降低MHA阳性血象升高显著低氧血症低蛋白血症氮质血症血糖升高B超 CT符合 初诊患者弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻低血压或休克 五 诊断 六 治疗要点 内科治疗原则 1 减轻腹痛2 减少胰液分泌3 防治各种并发症具体措施如下 六 治疗要点 一 抑制或减少胰腺分泌 二 抑制胰酶活性 三 解痉止痛 四 抗感染 五 抗休克及纠正水 电解质酸碱平衡失调 六 营养支持 七 内镜下oddis括约肌切开术 EST 八 并发症处理 九 手术治疗 十 中医治疗 六 治疗要点 一 抑制或减少胰腺分泌1 禁食 禁饮 持续胃肠减压2 抑酸治疗 抑制胃酸分泌 从而减少胰液分泌 1 H2受体拮抗剂 甲氰咪胍200mgpo4次 日 2 质子泵抑制剂 抑制胃液 间接使胰液减少 奥美拉唑 3 抗胆碱能药物 阿托品 654 2 4 生长抑素和其类似物 抑制胰液和胰酶分泌 抑制胰酶合成生长抑素 首剂100ug静注 再250ug h静滴奥曲肽 首剂100ug静注 再25 50ug h 持续静滴3 7天 只用于出血坏死型善得定 醋酸奥曲肽 0 1mg 次皮下注射6 8h一次抑制胰酶合成 降低oddis括约肌痉挛常用于预防胰腺术后并发症 六 治疗要点 二 抑制胰酶活性适用症 重症胰腺炎早期常用药 抑肽酶 20万 50万U d 分2次静滴加贝酯 100 300mg GS2 5mg kg速度静滴 三 解痉止痛1 抗胆碱能药 阿托品 654 22 剧痛者 杜冷丁50 100mgimst 3 0 1 奴弗卡因0 5 1g 5 GNS500mLivbydrip4 禁用吗啡 可待因 可引起oddis括约肌痉挛 加重疼痛 四 抗感染 喹诺酮类 甲硝唑 氧氟沙星 环丙沙星 克林霉素 头孢 六 治疗要点 五 抗休克及纠正水 电解质酸碱平衡失调补充电解质 血容量 血管活性药物 六 营养支持 TPN 无肠梗阻 EN 七 内镜下oddis括约肌切开术 EST 胆源性胰腺炎 胆道紧急减压 去除梗阻适用 老年人不宜手术 八 并发症处理1 腹膜炎 腹膜透析2 ARDS 气管切开 呼吸机3 急性肾衰 透析 六 治疗要点 九 手术治疗适应症 a 诊断不明确 又有急腹症 弥漫性腹膜炎b 急性坏死型胰腺炎经内科治疗无效c 继发胰腺感染并脓肿 假性脓肿d 胆道梗阻E 肠穿孔 肠梗阻 肠麻痹坏死 十 中医治疗 清胰汤 柴胡 黄连 黄芩 积实 厚朴 水香 白芍 芒硝 大黄 六 治疗要点 一 抑制或减少胰腺分泌 二 抑制胰酶活性 三 解痉止痛 四 抗感染 五 抗休克及纠正水 电解质酸碱平衡失调 六 营养支持 七 内镜下oddis括约肌切开术 EST 八 并发症处理 九 手术治疗 十 中医治疗 病例分析 患者 男性 25岁 酗酒后突起上腹正中部剧痛6h 疼痛向腰背部呈带状放射 疼痛剧烈而持续 弯腰稍感减轻 伴恶心 呕吐 查体 T 39 BP 87 58mmHg 呼吸 32次 min 神清 腹紧张 脐周压痛 反跳痛 肝脾未及 化验血清淀粉酶620U Somogyi法 血气分析PaO258mmHg 请问 1 该患者可能的医疗诊断是什么 2 该患者最主要的护理诊断是什么 3 对该患者应采取哪些护理措施 七 护理诊断 1 舒适的改变 腹痛 与胰腺及其周围组织炎症 水肿和出血坏死有关2 组织灌注量改变 与呕吐 禁食 胃肠减压 脱水和出血有关 3 体温过高 与胰腺坏死 继发感染有关4 焦虑 与上腹疼痛及对该疾病知识缺乏了解 担心预后不良有关5 知识缺乏 缺乏有关本病病因及防治知识 6 潜在的并发症 急性肾功能衰竭 心功能不全 ARDS DIC 败血症 八 护理措施 1 腹痛护理 1 休息体位 绝对卧床休息 舒适体位 弯腰屈膝侧卧位 防压疮和坠床 2 禁食禁饮1 3天 有明显腹胀者胃肠减压 减轻腹痛和腹胀禁食期间补液 液体入量3000mL d以上 TPN 口腔护理 3 用药护理 解痉止痛 阿托品 654 2 杜冷丁抑制胃酸分泌药物针灸 足三里观察疼痛有无减轻 4 安慰病人 八 护理措施 2 组织灌注量改变 1 观察并记录 呕吐物色 气味 量 有无血 胆汁 记录24h出入水量 生命体征 BP 尿量 神志 水电解质紊乱 监测血液和尿液淀粉酶的改变 2 维持水 电解质酸碱平衡 禁食期间液体入量3000mL d以上 3 防治低血容量性休克 监测每小时尿量 如 30ml h提示低血容量引起肾灌注不足 迅速准备好抢救用物 静脉切开包 人工呼吸机等 平卧位 吸氧 保暖 迅速建立静脉通路 补充血容量 循环衰竭持续不好 按医嘱给予升压药 注意DIC 八 护理措施 3 体温过高护理 1 降温 物理降温 药物降温 2 抗生素 3 出汗 及时更换衣服 保暖 4 口腔护理 八 护理措施 4 营养支持 待症状好转逐渐给予清淡流质 半流质 软食恢复期应高碳水化合物 低蛋白 低脂饮食 仍禁止高脂饮食 5 心理护理 解释 疏导工作 九 健康宣教 1 疾病知识指导 原因 诱因戒烟 戒酒 避免心理压力过大对有胆道疾病史的病人 应积极治疗2 生活指导 合理饮食 规律 低脂 无刺激性 戒烟酒 防复发 避免油腻 粗糙 刺激性食物合理休息 小结 上腹突然有剧痛 前倾减轻食后重 发热恶呕血压低 局部压痛反跳痛 血尿淀酶白胞高 B超可见胰腺肿 禁食减压抑分泌 解痉补液及扩容 思考题 1 在我国引起急性胰腺炎最常见的病因为 A 胆道疾病B 腹部外伤C 酗酒D 暴饮暴食E 十二指肠乳头邻近部位病变2 确诊急性胰腺炎 血清淀粉酶数值 Somogyi法 至少应超过 A 60单位B 150单位C 250单位D 320单位E 500单位 思考题 3 某男性疑为急性胰腺炎 但病程已