2.慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1.ppt

慢性心力衰竭的诊断与治疗吴书林 随着人口老龄化及心血管疾病治疗的进步 充血性心力衰竭和心房颤动成为新千年伊始人类将面临的2种最具有挑战性的心血管疾病 以美国为例 现有心衰病人480万 占人口的1 5 2 病因 2 3冠心病 其它依次为高血压 心肌病 心肌炎 2 3 5 死亡原因 猝死 50 50 70 包括心律失常 心肌梗塞 肺梗塞 心脏破裂等 死亡三分法 Theruleofthirds 1 3不能预测的猝死1 3心衰恶化中发生猝死1 3心衰恶化死亡 6 欧州心衰新指南的背景与证据的分级 背景 本指南是在ESC1995年有关心衰诊断和1997年心衰处理指南的基础上汇总并修改 证据的分级 A级 至少得到2个随机试验的支持B级 得到一个随机试验和一个荟萃分析支持C级 对临床试验与经验分析而来的专家的意见 对某些适应证的建议 以ACC AHA指南的方式表达 I类 指导那些已证实和 或 一致公认有益 有用和有效的操作和治疗 II类 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 IIa类 有关证据和 或 观点倾向于有用和 或 有效 IIb类 有关证据和 或 观点尚不能充分说明有用和 或 有效 III类 指那些已证实和一致公认无用和 或 无效 并对有些病例可能有害的操作和治疗 导致心脏性死亡的环节 心力衰竭的病理生理学 去适应作用 心力衰竭的病理生理学概念 心脏功能损害导致外周血流变化 特别是肾脏和骨髂肌 是最重要的病生变化 神经内分泌系统激活是心衰的特征 压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常之间的一种重要的联系 LINK 各种细胞因子的活化促进了心衰的进展 神经体液活化的中心地位 过度神经体液活化的不利作用 心动过速降低舒张期冠脉灌注增加室壁张力增加氧耗量心律失常b 肾上腺素受体下调心室肥厚心肌细胞毒性 细胞凋亡 程序性细胞死亡 肾素血管紧张素醛固酮系统 容量负荷过大 心衰发生发展机制 1 血流动力学异常2 神经激素激活3 心脏重塑内源性神经激素和细胞因子 循环血液和组织 NE AII ALD AVP ET TNFa 心肌损伤心功能恶化 心肌重塑 1 心肌细胞肥大和胚胎基因再表达 收缩功能 MyHC 肌球蛋白重链 MyHC 2 心肌细胞凋亡促发因素 AII NE TNF2 缺氧 氧自由基3 心肌细胞外基质 ECM 的变化纤维胶原的过度沉积或不适当的降解 MMPs TIMPs 心衰的诊断 症状和体征 三大症状非特异性 气促 踝肿和疲劳 特别对于肥胖 老年和妇女 心动过速 S3为非特异性 但S3见于重度心衰心衰体征的存在提示心衰 但仍需有心功能评价的客观证据 症状与CHF的严重程度及预后的相关性很差 关于CHF的定义 1 休息或运动有心衰症状和2 休息时心脏功能不全的客观证据和3 心衰本身对治疗有反应 心力衰竭的诊断方法 心衰的诊断 症状和体征 推荐步行距离和登楼级数 不推荐CHF症状评分 轻微症状 轻度心功能不全 心力衰竭的诊断 心电图 胸部X线 心电图 正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值 90 缺血性心脏症患者有前壁Q波和LBBB 其预报LVEF 好 心衰无临床变化时不需要反复做ECG 胸片 胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见肺淤血提示LVEF 和LV充盈压 心力衰竭的诊断与评价 超声心动图 了解射血分数 注意重复性误差 了解瓣膜功能 继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压 球形心室和局部功能不全时 M型测定不准确缩短分数 心脏作功指数 左室室壁运动指数 多普勒测定了解舒张功能经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够 伴瓣膜损害或除外心房内血栓心功能明显改善或恶化时宜复查Echo 心力衰竭的新的诊断方法 血浆钠肽 对于心衰的diagnosticbloodtest当左室功能降低时 ANP BNP及各自的前体NT proBNT的血浓度升高 血浆肽测定具有非常高的阳性预报值 当血钠肽正常时 应考虑引起呼吸困难的其它原因 根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改善预后 Triage诊断系统的心衰定量测定BNP浓度及对应分级 检测范围 5 5000pg ml域值 阳性阈值为100pg ml 阴性排除值为80pg ml临床医生参考BNP值来诊断心功能是否受损以及对心衰病人进行严重程度的分类 NYHA分类与BNP值的关系 单位pg ml I级 152 16II级 332 25III级 590 31IV级 960 34 Source InvestigationDataN 250 平均BNP浓度AverageBNPConcentration 早期诊断分级和严重性评估评估治疗进展 CHF分级 正常IIIIIIIV Triage BNPTestPackageInsert BNP对NYHA分级 床边快速BNP检测试验 FDA认证的通过给了临床人员探索 应用它的机会 研究表明BNP的含量与左心室压力 呼吸困难的程度 神经激素调节系统的状况相关 心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高 升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要性 BNP值可以说是充血性心衰的第一个潜在的 白细胞数 充血性心力衰竭 神经内分泌的评价 循环中NE Ang II Aldo ET 1和细胞粘附分子水平 与心衰的程度相关 不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心衰 因为就个体而言预报不准确利尿剂 血管扩张药 ACEI 阻断剂可影响随年龄增长改变 临床实践中诊断CHF的必需条件 一 评价心衰的诊断其它诊断必需支持否定症状 如果无 体征 如果无 成像显示心功 能不全 通常B超 如果无 症状和体征对治疗 的反应 如果无 很重要 某些重要性 临床实践中诊断CHF的必需条件 二 评价心衰的诊断其它诊断必需支持否定心电图 如果正常 胸片肺充血 肺部疾病心肥大 如果正常 血常规贫血 继发性红细胞增多血浆钠肽浓度 如果升高 如果正常 心力衰竭治疗的目标 减少基础疾病的进展消除可纠正的致病因素 如瓣膜病变 改善血流动力学全面改善神经内分泌活性 如去甲肾上腺素的作用 控制心律失常缓解症状和提高运动耐力减少急诊就诊和住院治疗次数 降低医疗费用延长寿命和改善生活质量 SmithTW etal In HeartDisease 5thed 1997 492 514 2001年ESC指南 慢性心力衰竭的处理 非药理学处理 一般建议和措施运动和运动训练药理学治疗 心衰本身的治疗抗凝药和抗心律失常药 装置与手术 血管重建术 介入和手术 起搏 CRT 置入式心脏除颤器 ICD 心脏移植 左室辅助装置人工心脏超滤法 血透 心力衰竭的非药理学处理 饮食 体重 性生活 液体 心衰进展期液体限剂在1 5 2升 天饮酒 允许适当饮酒 少量饮酒可改善左室功能不全 体重 约50 患者有营养不良体重指数宜保持在22 25之间异常体重减轻 非干预下体重降低 5kg BMI 22性生活 NYHAIII IV 高危NYHAII 中危 心力衰竭的非药理学处理 运动 B级 应鼓励稳定的NYHAII III级病人运动运动训练的程序 持续时间 运动次数 强度初始阶级从5min到15min峰VO240 50 心力衰竭的药物治疗 ESC新指南 ACE抑制剂利尿剂 肾上腺能受体阻断剂醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂强心甙血管扩张药 硝酸盐 肼苯哒嗪 正性肌力药抗凝药抗心律失常药氧疗EurHeartJ2001 22 1527 1560 心力衰竭处理 ACE抑制剂的应用 ACE抑制剂是所有左室收缩功能不全 LVEF 40 45 病人的一线治疗药物 A级 无液体潴溜者 ACEI也应首先治予 有液体潴溜者与利尿剂联合使用 B级 双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是ACEI绝对禁忌证 ACEI应逐步调整至大规模对照试验中所采用的靶剂量 A级 而不应单凭症状的改善而调整 C级 在心衰或左室功能不全大规模试验中的ACEI剂量 死亡率研究药物靶剂量每日平均剂量慢性心衰研究Consensus 1987 Enalapril20mg Bid18 4mgV HeFT 1991 Enalapril10mg Bid15 0mgSOLVD 1991 Enalapril10mg Bid16 6mgATLAS 1999 Lisinopril高剂量 32 5 35 dMI后伴或无心衰的研究低剂量 2 5 5mg dSAVE 1992 Captopril50mg tid未提供AIRE 1993 Ramipril5mg Bid未提供TRACE 1995 Trandopril4mg 天未提供 SOLVD治疗分支试验中的累积死亡率 50403020100 死亡率 心力衰竭需要替代和辅助治疗 在平均41 4月的随访中 依那普利组47 7 的患者死亡或曾因充血性心力衰竭住院治疗 SOLVD治疗分支试验 LVEF35 的患者中11 存在ACE抑制剂的禁忌症 SOLVD试验 17 32 5 的依那普利组患者只得中途停药 CONSENSUS SOLVD和V HeFTII TheSOLVDInvestigators NEnglJMed1991 325 293 302TheSOLVDInvestigators NEnglJMed1992 327 685 691TheCONSENSUSTrialStudyGroup NEnglJMed1987 316 1429 1435CohnJN etal NEnglJMed1991 325 303 310 受体阻滞剂治疗CHF 受体阻滞剂降低心降低血浆儿降低肾素血抗氧化损伤肌需氧茶酚胺水平管紧张素II扩张血管改善心功能延缓心衰进程 27 b肾上腺能受体的信号传递 25 血浆去甲肾上腺素水平反映心力衰竭的严重程度 心脏肾上腺能受体人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体 1 2和 1正常人体左或右室 1与 2受体之比为 70 80 20 30 衰竭心脏 由于 1受体选择性下调 2受体占35 40 1受体上调 因而最后衰竭心脏 1 2 1受体之比约为2 1 1NE是一种选择性 1受体激动剂NE对人的 1受体的选择性为 2受体的20倍 为 1受体的10倍 1受体信号转导的致病性明显大于 2 1受体 1受体通路是最主要的心脏毒性通路 这就是 受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础 受体阻滞剂 第一代负性肌力 外周阻力增加非选择性普萘洛尔CO降低阻滞 1 220 以上不能耐受第二代CO和血管灌注减少程度选择性美托洛尔较第一代小阻滞 1比索洛尔小剂量79 100 耐受第三代阻滞 1 2 1卡维地洛 降低后负荷 抵消负性肌力 受体阻滞 布新洛尔血流动力学效应 CO 扩血管剂 肺毛压 外周阻力 肺阻力 90 以上耐受小剂量 卡维地洛具有抗氧化作用 41 Blockers longknownbutstillverymodern Newindication chronicheartfailure CHF 1975 StartoftheSwedishGroup Waagstein Hjalmarson Swedberg withsmallstudiesinpatientswithCHF1993 MDCtrialwithmetoprolol1994 CIBISIwithbisoprolol1996 US Carvedilol Program1999 CIBISIIwithbisoprolol1999 MERIT HFwithmetoprolol2001 BESTwithbucindolol2001 COPERNICUSwithcarvedilol2002 ResultsofCOMET carvedilolvs metoprolol 受体阻滞剂治疗心衰的早期研究 1975年 Weggstein等首先报道在7例扩张型心肌病心衰患者使用 阻滞剂可能有益处 1981年 Ikrant等首先采用随机安慰剂对照试验研究 阻滞剂治疗心衰的疗效 此后有多组类似的临床试验 多数观察到症状和血流动力学的改善 也有少数试验结果为阴性 但早期的研究样本量小 多数不足100例 观察时间短 也没有采用死亡率等作为研究终点 28 应用 受体阻滞剂的研究 MDC1983年始 首次随机 安慰剂对照研究383例 NYHA 级DCM应用美他洛尔者需心脏移植的比率及死亡率共降低34 MDCStudyDeathorhearttransplantation AnderssonB etal Submittedforpublication 降低死亡率的新策略 MERIT HF MERIT HF 心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验 1 TheMERIT HFStudyGroup ACC March1999 死亡数n 232 1个病例无法确定死因 MERIT HF试验结果 死亡情况 充血性心衰 心脏性猝死 心脏性猝死 充血性心衰26 心脏性猝死33 NYHAII NYHAIII NYHAIV 充血性心衰56 其它24 其它15 其它11 64 12 59 死亡数n 103 死亡数n 27 MERIT HF试验结果 总死亡率 MERIT HF试验结果 心血管性死亡 DataunblindedbyISaC TheMERIT HFStudyGroup ACC March1999 p 0 0002 MERIT HF试验结果 心脏性猝死 百分率 安慰剂组 美托洛尔组 危险性降低 41 随访月 MERIT HF试验结果 心力衰竭引起死亡 CIBISII心功能不全比索洛尔研究CardiacInsufficiencyBisoprololStudy 双盲 安慰剂对照 随机死亡率研究20个欧洲国家274个研究中心 2 647例患者在标准治疗的基础上加用比索洛尔 利尿剂 ACE抑制剂 研究时间 11 1995 03 1998提前终止时间 March05 1998 basedon2ndinterimanalysis accordingtoPeto srule 平均随访时间 1 3 0 5years CIBISIIInvestigatorsandCommittees Lancet1999 353 9 13 CIBISII 心功能不全比索洛尔研究研究设计 CIBISIIInvestigatorsandCommittees Lancet1999 353 9 13 7 50 10 00 500 3 75 2 50 1 25 W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9 W10 W11 W12 W13 W14 W15 W16 Week 比索洛尔剂量 mg 无导入期根据患者耐受性调整剂量 CIBISII 心功能不全比索洛尔研究存活率 CIBISIIInvestigatorsandCommittees Lancet1999 353 9 13 康可降低全因死亡率34 1 0 0 8 0 6 0 0 200 400 600 800 Timeafterinclusion days Survival Bisoprolol 156deaths n 1327 n Placebo 228deaths1320 logranktest p 0 0001 CIBISII 心功能不全比索洛尔研究主要研究结果 CIBISIIInvestigatorsandCommittees Lancet1999 353 9 13 比索洛尔治疗组显著降低全因死亡率 各种病因34 p 0 0001 猝死44 p 0 0011 所有原因住院率20 p 0 0006 因心衰加重的住院率36 p 0 0001 CIBISII 心功能不全比索洛尔研究研究结论 CIBISII成功地显示 高选择性 1受体阻滞剂比索洛尔在标准治疗的基础上 显著降低慢性心力衰竭患者全因死亡率所有原因住院率CIBISII是第一个将全因死亡率作为一级研究终点的单项大规模研究 比索洛尔的耐受性良好 与安慰剂相似两组的永久撤药率均为15 卡维地洛 Carvedilol 非选择 抗氧化 住院27 P 0 005 所有原因死亡65 P 0 0001 同时阻滞 阻滞剂开始的抑制反应 抗氧化 细胞因子不利作用 凋亡剂量 3 125mgBid 25mgBid Benefitofcarvedilolinmild moderateandsevereheartfailureisconfirmedintheUSCarvedilolProgrammeandCOPERNICUS CAPRICORNwillprovidedataontheofcarvedilolinasymptomaticpatients COPERNICUS2289例IIIB或IV基础治疗上比安慰剂组 死亡危险35 提前中止CAPRICORN1959例ClassI降低死亡危险23 All causemortality 100 90 80 60 70 50 24 0 20 16 12 8 4 28 Placebo Carvedilol Months Survival Nominalp 0 0001435 riskreduction 应用 受体阻滞剂的研究COPERNICUS 达利全显著降低各种类型心衰的死亡危险 相对危险性和95 的可信区间 CIBISMERIT HF美国卡维地洛心衰研究 USCarvedilolProgramme 00 511 52 33k COMET彗星研究CarvedilolOrMetoprololEuropeanTrial 比较卡维地洛或美托洛尔对心力衰竭患者死亡和死亡或需住院治疗的危险的影响 目标和设计 比较卡维地洛和美托洛尔对慢性心衰病人的死亡率和致残率的疗效 随机化3029 卡维地洛1511 美托洛尔1518 分配到不同药物组至少服用受试药物一片 退出研究10失随访3 退出研究18失随访2 患者流程图 477157 9 最短随访 月 最长随访 月 平均随访 月 175447 14621人年 1112 总的随访人月数 2002 11 15前死亡总数 1996 12 011999 01 15302915111518 首例患者入选 最后一例患者入选 入选患者总数 卡维地洛 美托洛尔 日期 计时和随访 每日目标剂量服药的平均剂量 将剂量分半 每日二次 卡维地洛50mg42mg美托洛尔100mg85mg 药物剂量 时间 年 死亡率 0 10 20 30 40 0 1 2 3 4 5 美托洛尔 卡维地洛 危险比0 83 17 95 CI0 74 0 93 P 0 0017 病例数卡维地洛15111367125911551002383美托洛尔1518135912341105933352 主要终点 死亡率 总结和结论 在心力衰竭临床试验中 COMET研究是时间最长和规模最大的一个在心力衰竭患者中 第一个直接比较二种 受体阻滞剂对死亡率影响的研究显然 与美托洛尔相比 卡维地洛能更多地挽救心力衰竭患者的生命 达17 P 0 0017 与美托洛尔相比 卡维地洛使得心力衰竭患者的年死亡率降低从10 降低至8 3 并使患者生命延长约1 4年 中位数 在心力衰竭的治疗中 卡维地洛是优先选择的 受体阻滞剂 理想 的 受体阻断剂 ESC心衰处理新指南 阻断剂的应用 一 除非有禁忌证 在已用ACEI 利尿剂的标准治疗基础上 所有的稳定的 轻 重度的伴LVEF低下的病人 缺血或非缺血心肌病 均推荐使用 阻断剂 A级 心梗后无论有无症状的左室收缩功能不全 应长期联合 阻断剂和ACEI治疗 以降低病死率 B级 目前只推荐比索络尔 美托洛尔和卡维地洛 需要进一步研究 阻断剂在老年人 75岁 不同种族 伴房颤人群中的应用 ESC心衰竭处理新指南 阻断剂的应用 二 应在已用ACEI的基础上应用 阻断剂 应在相对稳定情况下开始用 阻断剂 如不需要静脉给予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体征 病人在初始处理 剂量调整时可出现心衰恶化 低血压和心动过缓 宜作相应处理 阻断剂治疗病人出现失代偿需强心治疗 可选择磷酸二酯酶抑制剂 因后者作用不被 阻断剂拮抗 应用 阻断剂出现心衰恶化的对策 ESC指南 首先增加ACEI或利尿剂的剂量 必要时 阻断剂减量 低血压时 首先扩血管药减量 必要时 阻断剂减量 心动过缓时 首先减量或终止可减慢心率的药物 如必要 阻断剂减量 必需时中断治疗 但Mortality增加 COMETTrial 病人稳定后恢复使用或重新调整 阻断剂剂量 ESC心衰处理新指南 醛固酮拮抗剂 在心衰进展期 NYHAIII IV 推荐在标准治疗基础上加用本类药物 以提高生存率 B级 RALES 初始应用ACEI时 不宜合用螺内酯等保钾利尿剂ACEI加利尿剂仍存在低血钾时 考虑用相对高剂量的螺内酯等保钾利尿剂 出现男子女性化乳房 在RALES10 时需停药 新型的Aldo拮抗剂Eplererone可减少此种危险性 与肾上腺素和孕酮受体亲和力低 螺内酯剂量的调节 ESC心衰新指南 Scr5 5mmol L时则停用 一个月后心衰无改善和血钾水平正常 加至50mg l 调后复查Scr 血钾 2001ESC心衰处理指南 血管紧张素受体拮抗剂 对于不能耐受ACEI 阻断剂的症状性治疗 可考虑ARBs C级 已服用并耐受ACEI者 不要用ARBs替代 在降低病死率方面 ARBs等同于ACEI B级 ARBs与ACEIs合用 能减少因心衰恶化的住院 B级 ELITE II试验 研究终点小结 卡托普利组 Catopril50mgtid 氯沙坦组 Losartan50mgqd Val HeFT 主要终点分析 两组中均有93 的病人使用ACEI CHARM ProportionwithCVDeathorHospitalizationforCHF Candesartan Placebo ARBs与 阻断剂合用可能有负性相互作用 ELITE II ARBs ACEI和 阻断剂三药联合 可能有负面影响 VAL HeFT CHARM研究证实无负面影响 坎地沙坦加ACEI 预防心力衰竭的进展 CHFNYHAClassIItoIIIPatients ACE I不耐受 加ARB B不耐受 加 blocker ESC心衰处理指南 2001 强心甙 用于任何程度的有症状的左室收缩功能不全心衰 B级 DIGStudy 地高辛与 阻断剂合用似乎优于两药单用 C级 初始剂量可用地高辛0 25mg BidX2天Scr正常时通常剂量0 25 0 375mg d 老年人0 625 0 125mg d 偶儿0 25mg d 密切监测肾功能和血钾水平 ESC心衰处理新指南 扩血管药 扩血管药可以作为心衰治疗的辅助方法 A级 在不能耐受ACEI ARBs者 可选用肼苯哒嗪加硝酸盐V HeFTI A级 A HEFTTrial ISDN HYD 硝酸盐可用于缓解急性呼吸困难和合并心绞痛尚无证据支持心衰时用 阻断剂 B级 新型钙拮抗剂非洛地平 波依定 V HeFTIII 氨氯地平 PRAISE 2 在ACEI加利尿剂基础上应用 对生存率的影响是中性的 A级 可用于伴高血压或心绞痛者 ESC心衰处理指南 正性肌力药物 推荐用于减少心衰的严重发作 以及终末期心衰等待心脏移植之前的过渡性治疗 C级 多次或长期服用该类药物可增加死亡率 A级 PROMISE PROMISEII 米利农的急性期应用也令人失望 致房颤 VA 低血压 多巴酚丁胺对心衰预后的改善迄今无足够的对照试验证实 低剂量 3 5ug kg min 多巴胺改善肾血流 对预后影响尚待评价 急性期应用钙增敏兼扩血管药Levosimendan 似乎比多巴胺安全 瓣膜性心脏病心衰的药物治疗 有症状的瓣膜病或NYHA 2级 均应介入或手术治疗MS 并房颤或快速心率可用洋地黄及少量 阻滞剂 静脉扩张剂 长期应用利尿剂 病因治疗包括防治风湿活动对 阻滞剂无效或有禁忌者也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心率房颤或心房内血栓形成者应抗凝治疗 AS 应避免使用 阻滞剂和负性肌力药血管扩张剂和ACEI等具血管扩张作用的药物应慎用于瓣膜狭窄 以免引起后负荷过度降低致心输出量减少 引起低血压和晕厥等 MR 限钠 利尿剂 合理使用血管扩张剂 洋地黄可增加左心衰前向心输出量 硝普钠 硝酸甘油可减轻后负荷 减少反流 有助于稳定急性或重度MR病情AR 降低后负荷药物可改善AR预后 硝苯地平可延缓AR手术时机 ACEI和洋地黄也有效 ESC处理心衰指南 2001 药物的选择与时机 无液体潴留 ACEI 阻断剂有液体潴留 同上 利尿剂利尿剂减量或停用 十螺内酯维持ACEI最佳剂量 十强心甙 袢利尿剂量或加噻嗪类非甙类正性肌力药等 考虑冠脉重建 换瓣术等左室辅助循环装置心脏移植 NYHA 好转 NYHAI 恶化 NYHA IV 终末期心衰 ESC处理心衰指南 2001 强心甙和非一线药物选择 左室收缩ARBS强心甙肼苯哒嗪保钾利功能不全 硝酸盐尿药无症状LV功能障碍无指征伴房颤无指征无指征NYHAII若ACEI伴房颤若ACEI或低血钾时不耐受ARBS不耐受NYHAlII IV若ACEI不耐受有指征若ACEI或低血钾时或未给B阻断剂ARBS不耐受终末期HF若ACEI不耐受有指征若ACEI或低血钾时 NYHAIV 或未给B阻断剂ARBS不耐受 ESC处理心衰指南 2001 心衰恶化的常见原因 非心脏性原因 治疗依从性差 盐 液体 药物 不合理用药 除胺碘酮外抗心律失常药 阻断剂 降心率的CCB 第一代DHP CCB 肾功不全 过度利尿 感染 其它 肺栓塞 甲状腺功能异常 贫血 心脏原因 心律失常 房颤 室性心律失常 心动过缓 二尖瓣 三尖瓣返流加重心肌缺血 经常症状不明显 心梗负荷过度降低 利尿剂 ACEI ESC心衰处理批南 2001 舒张功能不全心衰 迄今只有少量来自于临床试验的证据 一般而言 这类心衰处理较困难 难以满意 主要问题是纯舒张功能不全少见 常伴有收缩功能不全 阻断剂 维拉帕米型CCB降低心率 增加舒张时间 后者适宜于肥厚性心肌病 ACEI改善心脏松驰性和扩张性 通过抑制肥厚发挥作用小心用利尿剂 以免前负荷过度降低 致每搏量和心排量减少 ACEI 低剂量调整 避免直立性低血压 肾功能及血钾监测 利尿剂 噻嗪类经常失效 GFR 袢利尿剂吸收 生物利用度 致作用延迟或减弱