围手术期高血压的麻醉处理.doc

围手术期高血压的麻醉处理高血压不仅是一种慢性的累积全身个系统的疾病，也是围手术期一种常见的、具有极大危险的疾病！19791980年，我国29个省、市、自治区90个城市，按WHO（世界卫生组织）标准，对4012128名15岁以上的成人，进行了实查，得出的结果是高血压的换病率是4.85%，临界性高血压是2.88%，合计为7.73%。其中原发性高血压占90%【病情特点】一高血压的分类（一）原发性高血压：指原因不明的高血压，发病率以岁以上明显增多，占所有高血压病人的以上（二）继发性高血压：此类高血压常为某些疾病的并存疾病，有较明显的病因，如肾脏疾病（如肾炎、肾结核、肾肿瘤）；内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、甲亢等）、血管疾病（主动脉缩窄、大动脉炎）；颅脑疾病（脑瘤、颅脑外伤）。因此，继发性高血压又称为“症状性高血压”。二高血压的诊断标准：（一）根据1993年WHO规定的成人标准为：1正常血压：收缩压18.7kPa(140mmHg)；舒张压12 kPa(90mmHg)2高血压：舒张压如12 kPa(90mmHg，无论收缩压为多少，都视为高血压。收缩压往往随年龄增长而增高，以下情况也视为高血压：年龄39岁：收缩压18.7kPa(140mmHg)4049岁：收缩压20kPa(150mmHg)5059岁：收缩压21.3kPa(160mmHg)60岁：收缩压22.7kPa(170mmHg)3临界高血压：介于正常与高血压之间。（二）高血压患者中，因增高幅度不同分型：边缘型高血压：18.7 kPa (140 mmHg)/12.012.7 kPa (9095mmHg)轻度高血压(一级高血压)：收缩压：18.721.3 kPa(140160 mmHg)；舒张压：12.713.9 kPa(95104 mmHg)。中度高血压(二级高血压)：收缩压：21.323.9 kPa(160180 mmHg)；舒张压：14.016.0kPa(105120 mmHg)。重度高血压(三级高血压)：收缩压：23.928.0 kPa(180210mmHg)；舒张压16.0kPa(120 mmHg)。三高血压病的病程演变：高血压病除很小部分为急进型演变外，多数都有个良性的、病情进展缓慢的病程，可长达1020年以上，又称为“缓进型高血压”。并分为三个阶段和三个时期：三个阶段为：1临界性高血压阶段：平时血压正常，偶尔高于21.30kPa(160 mmHg)，或舒张压高于12.70kPa(95 mmHg)，心排血量增加15%左右，外周血管阻力变化不大，但运动后增加。2持续性舒张期高血压：舒张期血压持续高于12.7 kPa (95mmHg),可分轻12.7 kPa (95mmHg)、中14.0kPa(120 mmHg)、重16.0kPa(120 mmHg)。心排血量正常或稍降低，外周血管阻力持续增高。3器官器质性及功能性损伤阶段：长期外周血管阻力增高，引起心、脑、肾等重要生命器官损伤，出现脑出血、肾功能不全和充血性心力衰竭等。三个时期：1第一期 血压达到诊断高血压水平，但无心、脑、肾等的器质性损害。2第二期 高血压下列一种器质性损伤，但功能尚能处于完全代偿：体检、X线、ECG或超声心动图提示有左心肥大；眼底检查有眼底视网膜动脉普遍或局部变细；蛋白尿/或血清肌酐浓度轻度增高。3第三期 高血压合并下列四相之一者：左心衰肾功能衰竭颅内出血视网膜出血、渗出或视乳头水肿四高血压对重要脏器的影响：（一）高血压对心血管功能的影响由于长期的高血压，导致心肌肥厚，同时冠状动脉的细小分支血管壁增厚，胶原纤维堆积，使冠状动脉血流储备能力降低，易导致心肌缺血、心绞痛、心梗。（二）高血压对脑功能的影响高血压患者都伴有血管弹性的改变，持续的高血压易发生脑出血；高血压患者对麻醉要的耐受性较差，如诱导不当或抗高血压药使用不当，易发生低血压，脑灌注压血压颅内压，由于颅内压颅内静脉压，在长期高血压水平，病人本身已经有较稳定的调节机制，如血压急剧下降，易导致脑灌注压急剧下降，发生脑缺血。也是颅脑损伤病人颅内压增高，开颅前和关颅时维持一定的血压的原因。长期持续高血压可增加腔隙性脑梗塞的发生率。严重高血压还可因为脑小动脉痉挛和硬化使毛细血管壁缺血，通透性增加致急性脑水肿。（三）高血压对肾功能的影响高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄、肾血流减少，肾小球率过率降低，肾小球纤维化和玻璃样变性致使肾单位萎缩或消失，重则肾功能衰竭。高血压与肾脏病相互联系，长期持续高血压可导致肾功能障碍，肾功能障碍也可造成高血压，二者互为因果，恶性循环。【高血压的治疗原则】现代抗高血压药物根据其作用部位不同（如中枢、心脏、肾脏、血管）和作用机制不同可分为五类：利尿药、血管扩张药、交感神经组滞药、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂。应用抗高血压药治疗可能对机体产生不良影响：干扰植物神经系统功能；与麻醉药产生相互不良作用：如交感神经系统活动减弱，病人容易受到体位改变、正压通气、麻醉药、失血、或等因素的影响，表现血压波动不稳定或导致低血压；机体对拟交感神经药物的敏感性下降，如利血平可以耗竭体内去甲肾上腺素的储备，而麻黄素是通过间接作用释放去甲肾上腺素发挥作用的，从而使麻黄素使用无效；迷走神经兴奋：中枢和交感神经抑制药可乐定可导致迷走神经张力增高，表现心动过缓，可掩盖术中因血容量不足或缺氧、CO2蓄积所致的心率增快。因此术前应充分了解抗高血压的用药情况！【麻醉前准备】术前访视应了解以下情况：一病情经过和进展情况：了解平时血压升降程度，出现症状时血压的增高水平。术前动脉压越高，围手术期并发脑出血、心肌梗塞和肾功能衰竭的危险性就越大。无论使用何种麻醉，麻醉前的最重要的原则是：术前积极抗高血压治疗，有效控制围手术期血压水平，保证血压无剧烈波动。二抗高血压药物治疗情况：急症手术由于术前未进行抗高血压治疗，麻醉的危险性显著增加。择期手术应进行系统的抗高血压治疗，控制血压在病人无主诉不适的水平，一般为18.724/1214.7 kPa (140180/90120mmHg)左右，或降低原高血压水平的20%即可。合理的的血压水平有利与心、脑、肾的血流灌注，为病人安全度过围手术期提供较好的保证。尽管术前对高血压以有合理的控制，术中、术后仍有高血压发作的可能，这对并存心、脑、肾病理改变的病人具有较大的威胁，特别是伴缺血性心脏病的病人，仍可能会出现心梗、高血压危象或血压剧烈波动、严重低血压。三麻醉危险性估计：血压本身的高低不是唯一的危险因素，主要危险因素取决于心、脑、肾血管损害的程度：一期高血压病人麻醉的危险因素与正常血压病人无明显差异，但心血管系统对麻醉手术刺激应激反应较高；二期高血压病人的麻醉危险性增大，取决于术前高血压控制的程度；三期高血压危险最大：危险程度与重要脏器受损程度直接相关。（一）心脏损害的估计：术前访视应特别注意以下几点：ECG有无心肌缺血的改变；传导异常、有无频发室性早搏（5次/分）、有无左室肥厚或劳损；超声心动图有无左室壁运动不协调。有无近期心梗的发生。若有早搏，应了解运动后心率及室性早搏增多的程度，如次数增多，应高度警惕术中发生室速、室扑和室颤等恶性心率失常的危险；如近期发生过心梗，禁忌在6个月以内按排择期手术。（二）肾脏损害的程度：主要看血中尿素氮和肌酐浓度升高的程度。此外如果出现不明原因的夜尿增多，往往提示肾功能减退的早期症状。（三）脑损害的估计：了解有无一过性脑缺血发作史和脑血管意外史。眼底镜检查眼底动脉，是判断脑血管粥样硬化的简捷方法。若眼底动脉普遍或局部狭窄，提示脑血管已经有损害，有发作急速型高血压的可能；有脑血管病既往史的患者，围手术期再发脑血管以外的几率明显增高，术前应进行积极预防性治疗。四病人精神状态：术前精神紧张、焦虑易诱发严重高血压。特别麻醉前，多以收缩压升高为明显，应作好思想工作，同时应在术前三天服用镇静药，并于手术前晚及术前给予足量镇静催眠药。【麻醉选择】一局部麻醉病人处于清醒状态，可能会引起血压进一步增高，只用于体表、局限、短小的手术。二蛛网膜下腔组滞对循环影响较大，若组滞平面稍广,对高血压病人极易出现血压大幅度下降，而且比正常血压病人下降的幅度要大，故要慎用。若能严格控制阻滞平面在T10以下，可用于下肢、肛门、会阴区手术，但术中需严防阻滞平面继续扩散，并适当补液，以维持足够的循环血容量。禁用于组滞平面在T10以上的手术。三硬膜外麻醉：多用于腰段穿刺置管、并以小量分次给药，严格控制组滞平面不超过T8水平，可用于下腹部及下肢会阴区手术，但仍可出现血压下降，故可提前使用小剂量麻黄碱，一般不提倡使用比较强烈的血管收缩药，以免血压剧烈波动。并适当输液预防。对于中上腹部手术，术中难以控制平面和保证血压的平稳，也不能避免内脏的牵拉反射，故应避免使用。四全身麻醉（一）硫喷妥钠：具有与剂量相关的心脏抑制作用，容易迅速出现血压剧降、心排血量减少、心率增快和外周血管阻力代偿性增高，故一般不适用于高血压病人（二）安定类药物：单独应用小剂量安定，对循环的影响不大，但与硫喷妥钠、芬太尼、氟哌利多复合时，可出现心肌抑制和低血压。咪唑安定的作用迅速、半衰期短，虽然对循环和呼吸也产生抑制，但程度较轻且短，比较适用于高血压病人。（三）依托咪脂：对心血管系统几乎没有影响，对呼吸影响也较小，适用于高血压病人的麻醉诱导。（四）芬太尼：对心肌无抑制，对血流动力学的影响也轻微，但手术刺激过强时，可以出现病人觉醒和血压升高。故应使用肌松药、镇静催眠药、吸入麻醉药联合使用。（五）氯胺酮：对交感神经系统有兴奋作用，对心肌有潜在的抑制作用，用药后常出现血压升高和心率增快等循环兴奋反应，故不适用于高血压病人。（六）异丙酚：特点是作用迅速、苏醒快、不释放组织胺，剂量适当时对呼吸、循环的抑制较轻微，对心肌基本无抑制。可引起周围血管扩张，对血压正常的病人静注2mg/kg时，血压一般不会下降；对高血压病人血压略有下降，但仍适用。异丙酚的麻醉诱导剂量为2 .02.5mg/kg静注；与芬太尼、安氟醚合用施行维持麻醉的静脉持续滴注剂量为6mg/kg/h；但对于55岁以上老年人，或ASA级和级病人，其诱导和维持剂量都必须减少约1/2剂量为易，以策安全。五吸入全身麻醉（一）安氟醚：对心肌抑制较明显。抑制的结果是血压下降。（二）异氟醚：对循环影响最轻微，具有降低外周血管阻力而不减少心排血量的效果，用于外周血管阻力增高的高血压病人较为合适。有资料提示：具有心肌“窃血”现象。（三）七氟醚：对心肌抑制轻微，具有与剂量相关的动脉压下降作用，尤以舒张压下降为明显，但对冠状动脉血流影响不大，心率影响也轻微。【麻醉管理】无论使用何种麻醉，原则是保持术中血压的平稳，防止血压剧烈波动引起心律失常、心衰或心脑血管意外的发生，除以上椎管内麻醉应注意的问题外，常见的就是全身麻醉了，整个手术过程，如何保持麻醉诱导期、气管插管、切皮、气管拔管血压的稳定，是整个手术麻醉过程的关键所在。麻醉过程应注意以下几个问题：一、血容量问题：长期高血压病人由于外周血管痉挛、硬化，多数患者伴有血浆减少性低血容量，再加上术前利尿剂的使用，术前禁食、禁饮，多数患者以于术前并存血容量明显不足，对各种麻醉药的耐受性要比一般病人差、易发生低血压。因此，麻醉用药要相对减少，同时需要从诱导开始补充适量的晶体液扩充容量。二、麻醉诱导：使用喉镜和气管插管的强烈刺激，可产生交感神经活性明显增加而导致心动过速、血压升高、血浆儿茶酚胺增加等应激反应。避免血压过降或者过升的剧烈波动，是处理高血压病人麻醉的首要原则。诱导药目前多主张使用依托咪脂或咪唑安定与异丙酚缓慢注射联合诱导，依托咪脂或咪唑安定对血流动力相对稳定，异丙酚起效迅速；如果选用硫喷妥钠，则只能使用小剂量，（一般为24mg/kg），且必须缓慢注射（1ml/15sec），严防血压骤降意外。对术前未经抗高血压治疗或精神充分准备的高血压病人，诱导期容易出现血压剧烈波动，其发生严重、持续低血压的危害性，要比血压偏高者更大，应予以警惕。通常用的静脉诱导药一般都不足以完全阻断喉镜显露和气管内插管的刺激，对高血压病人易引起血压骤升、心动过速和心律失常，这种强烈的心血管反应可能诱发脑溢血、心肌梗塞、恶性心律失常和心力衰竭等并发症。因此，对高血压病人施行麻醉诱导和气管内插管，必须采取防止血压剧烈波动的综合措施，目前推荐的方法很多，常用的方法有以下几种：(一)静脉诱导后复合吸入麻醉药：这种方法使用的不多，主要是在气管插管前，少量静脉药使用之后，先通过麻醉面罩吸入适量的吸入麻醉剂，待加深麻醉后在施行喉镜显露和气管插管，用以降低气管插管的应激反应。（二）应用血管扩张药：静脉诱导前3nim，经鼻滴入硝酸甘油（0.75g/kg），可以预防气管插管的心血管不良反应、并可扩张冠脉血管、改善心肌供氧。诱导期加用硫酸镁也有对抗插管应激反应的效果，且效果优于静脉注射利多卡因，可直接扩张血管平滑肌和引起交感神经节冲动传递障碍，是血管扩张，血压下降。还可减轻司可林的肌颤程度、预防血清钾升高，一般与插管前静注25%的硫酸镁48ml。（三）复合麻醉性镇痛药：麻醉诱导前加用芬太尼510g/kg静脉注射，可增强镇痛效果，抑制插管的心血管反应，保持血流动力学的稳定，但有心率减慢、呼吸停止和偶发胸腹壁肌肉僵硬的副作用，由于个体差异不同，可能术后会出现延迟性呼吸抑制，必须备妥呼吸管理设备和技术。（四）应用a2受体激动剂：麻醉前1小时口服可乐定5mg/kg,可使收缩压和舒张压分别降低18%和16%，无明显的心肌收缩抑制，其消除插管应激反应的效果优于静注利多卡因1ml/kg或芬太尼2g/kg，如果将可乐定与芬太尼并用，后者剂量可减少45%。但可乐定有中枢抑制作用，应慎用。（五）应用局麻药：用1%丁卡因或4%利多卡因施行咽喉、气管粘膜喷雾表面麻醉，抑制插管心血管反应的效果较好，最好常规使用。诱导期静注2%利多卡因1.5mg/kg也可减轻插管的应激反应，但较果不如静注可乐定或硫酸镁。对于麻醉诱导产生的低血压问题可通过选择对心血管抑制轻微的药物诱导，并于诱导前给予晶体液，适当扩容治疗，改善高血压的低血容量状况加以预防。总之，大多数全身麻醉药都有心血管抑制作用，也没有那一种药能完全达到理想的要求，因此，麻醉诱导的安全性主要取决于麻醉医生的技术水平和对各种药物的药理作用掌握情况。三高血压的防治术中血压过高常与术前控制不好有关。对于高血压病人，择期手术前应将血压控制与满意的水平，降压药服至手术日晨，术中可调节麻醉深浅进行降压，如无效，可使用血管扩张剂，在30nim内将平均动脉压降低25%或使舒张压降至100mmHg。合并冠心病的，舒张压不易骤降至8085mmHg以下，以免心脏供血不足。舒张压超过110mmHg（也有的书说120mmHg的）称为高血压危象，高血压危象又分为高血压危症和高血压急症，前者是指舒张压超过110mmHg，同时伴有各种与高血压相关的急性并发症，需立即治疗降低血压。高血压急症是舒张压超过110mmHg，无重要器官损害。（一）高血压病人术中血压比麻醉前升高30mmHg，可视为高血压。或收缩压超过190mmHg，舒张压超过100mmHg也可做为高血压的标准。血压过高危害很大，可引起中枢神经系统、心脏和肾脏的损害，如合并心肌缺血或心室肥厚，一旦容量或压力负荷增加、或儿茶酚胺、血管紧张素分泌增多，左心室舒张末容积和压力将增高，心内膜下血供更减少，易导致心律失常、心力衰竭或心梗。血压过高还可导致脑出血、夹层动脉瘤破裂。增加猝死的机会。（二）原发性高血压病人尽管术前已经施行抗高血压治疗，但由于各种强烈的手术刺激、缺氧、co2蓄积或通气不足、喉镜暴露声门、气管内插入气管导管、麻醉过浅等情况，都可能会出现血压骤升的险情。除避免缺氧、co2蓄积或通气不足及前面提到的麻醉诱导期预防高血压的方法以外，还需采取一下方法：调整吸入麻醉的深度，适量吸入安氟醚或异氟醚，以抑制活跃的交感神经活动，可作为主要的防治手段；适量辅用神经安定镇痛合剂：氟哌利多有轻度的组滞作用，有助于降低外周血管阻力而使血压轻度下降，优以舒张压下降为明显；同时附用芬太尼有强效镇痛和拮抗氟哌利多的心率增快作用，有助于降低血压；如心电图出现心肌缺血改变，可经鼻腔点滴硝酸甘油改善；施行控制性降压，适用于上述方法不能有效控制的高血压时，但应注意在使用之前必须首先排除低血容量或缺氧、co2蓄积、尿潴留、疼痛刺激等诱发血压升高的因素，故不是常规手段。预防应从血压升高的诱因着手：麻醉不宜过浅，要维持心血管系统能耐受的足够深度的麻醉；要了解手术步骤，对麻醉、手术刺激强的步骤，应提前加深麻醉，包括补充麻醉性镇痛药，吸入性麻醉药，或针对手术部位相应的神经丛施行局麻药阻滞或浸润。（四）控制性降压：经过上述处理，如血压不能有效回降，甚至继续升高，可采取以下措施：1乌拉地尔：可作为首选降压药，该药阻滞周围1受体和较弱的中枢神经阻滞作用，可降低肺动脉压但不降低PaO2，不升高颅内压，对心率影响较小，特点是作用缓和，血压一般不易降至正常以下。单次静注剂量：0.5-1mg/次。2尼卡地平也可以用于维持期高血压，期特点是作用时间短，主要作用持续约10分钟，无明显负性肌力作用，很少发生低血压和传导阻滞等并发症。3氯丙嗪小剂量静脉注射：每次12mg，根据血压变化按需每隔23分钟重复一次，直至血压明显回降即止。如高血压依然难以控制，可选择血管扩张药硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，也可以使用酚托拉明将血压调控在适当水平。4硝酸甘油：静脉注射1-2nim起效，该药主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，心率反射性增快，不引起冠状动脉窃血，无停药后高血压，尤其适合合并冠心病病人，缺点是有快速耐药性，增高颅内压作用高于硝普钠，对颅脑手术，颅内压增高的病人不易使用。单次注射：50-100g/次；持续滴注剂量：开始剂量1g/kg/nim，可到6g/kg/nim5硝普钠：50100mg溶于5%GS500ml，开始按0.5-10g/kg/nim静脉滴注，待血压降到原血压水平的20%左右时，即时减慢滴速，维持合理的血压水平（但药注意氰化物中毒）。6酚托拉明：每次2.5mg静脉注射，可按需重复注射，最适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压，也可以静脉点滴。7ATP（三磷酸腺苷）：该药降压迅速，无反跳性高血压。单次静注剂量：1020mg/次。8.艾斯洛尔适应症：用于心房颤动、心房扑动时控制心室率 围手术期高血压 窦性心动过速不良反应：支气管哮喘或有支气管哮喘病史 严重慢性阻塞性肺病 窦性心动过缓 二至三度房室传导阻滞 难治性心功能不全 心源性休克 对本品过敏者术中还有一种情况，就是高血压危象，也就是血压急剧升高引起的严重临床表现。术中出现高血压危象主要和术前血压控制不良和术中处理不当有关。四低血压的防治（一）期高血压的病人麻醉中收缩压不低与原来水平30%属安全范围，原水平是指住院后经用降压药治疗使日常活动无主诉不适的水平，而不是高血压发作时的水平，期高血压病人一般不应低于原水平的20%，高血压病人对低血压耐受性较差，持续时间长也可造成组织缺氧、并发肾功能衰竭、心肌缺血、心梗和脑血栓形成等并发症。动脉硬化性高血压病人对低血压的耐受性最差。（二）诱因1全麻药抑制：高血压病人对麻醉药的耐量减少，有时即使应用常规通用剂量的麻醉药，也可能诱发低血压，故应特别重视合理用药。2椎管内麻醉阻滞平面过广：因交感张力降低导致周围血管扩张，极易引起血压下降。3血容量不足：高血压病人由于术前禁食水、利尿剂的使用、加之高血压病人血管通透性的改变，血容量相对不足，再加动脉硬化对失学、失液的适应性下降，易出现低血压。此外，术前服用利血平、心得安等抗高血压药，有时可能会助长低血压的发生，而且，在低血容量时往往不会出现代偿性心率增快的先兆，应特别警惕此项特殊性。4体位变更：长期服用抗高血压药可导致血管调节功能显著减弱，特别在全麻