icu规范化抗凝治疗的思路.ppt

1 综合ICU规范化抗凝治疗的思路 第二届北京大学重症医学论坛 北京大学深圳医院ICU罗华张卫星 1 抗凝目的是什么 1抗栓 针对血栓高危患者 预防为主2 抗炎 针对严重脓毒症患者 治疗为主凝血异常是炎症的特点之一炎症导致的血栓状态不能完全等同于血栓病抗凝是抗炎治疗的一部分 而不是最主要的部分 2 抗凝等于抗栓吗 抗栓包括 药物方法抗栓 抗凝 抗血小板 溶栓物理及介入方法抗栓 弹力袜下肢静脉泵PCI抗凝是抗栓治疗的主要部分 也是抗炎治疗的一部分 即使不进行药物抗凝 照样可以进行物理抗栓 抗凝不等于抗栓 3 脓毒症和血栓病的凝血状态一样么 1 微循环VS大循环2 波动大小不同3谷峰水平不同4持续时间不同5规律曲线不同抗凝治疗目的及疾病凝血状态的差异导致药物选择不同 严重脓毒症 凝血异常与炎性诱因密切相关 不同于血栓病 图二 血栓病和非血栓病SIRS患者D二聚体水平变化对比 4 如何选择抗凝药物 普通肝素 治疗和预防 起效快 作用短 针对急性血栓LMWH 治疗和预防 起效较快 作用较长 针对急性血栓华法林 预防为主 起效慢作用长 针对慢性血栓磺达肝癸钠 治疗和预防 起效较慢 作用较长 对VTE的预防效果是LMWH的2倍 延长治疗获益更大 对VTE的治疗效果与LMWH相当1 血浆半衰期大约17小时 老年人延长到21小时 3 4天后达到稳态血浆浓度 2 出血比LMWH少 不与血小板因子4相互作用 罕有HIT 出血风险较高的抗凝者 磺达肝癸钠 优于LMWH和UFH 3 大于75岁无需调节剂量 4 肾功CCR大于50 无需调量 20 50 减量 小于20 禁用 活化蛋白C 抗凝 抗炎 APC还具有直接的细胞保护作用 这包括了APC的抗炎 抗凋亡及血管内皮细胞稳定作用等 这使得APC在脓毒症 休克等急性疾病中起到了重要的脏器保护作用理想的抗凝剂 快速达标稳定达标可控性好监测次数少出血发生少 5 抗凝适合所有外科患者吗 A 大型妇科手术或开放性泌外大手术普通外科 矫形外科 肥胖症治疗和冠状动脉搭桥术等大型手术后患者 ACCP 8抗栓指南骨科大手术患者 人工全髋全膝关节置换术髋部周围骨折手术中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南B 骨盆骨折需接受手术治疗者 骨折或术后需卧床5天以上者 复杂下肢骨折 开放性骨折或单肢多发骨折 需手术治疗者 脊髓损伤伴完全或不完全瘫痪者 髋部骨折者协和医院邱贵兴教授 外科抗凝要点 针对大手术的患者针对需要长期卧床的患者 共性 有血栓中高度危险 国内 外科住院病人危险分层 低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术 30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜中度危险非骨科 小手术血管外科大手术大型 开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术 40 60岁 创伤 烧伤大型普外科手术 40岁 大型妇科手术 良性疾病 高度危险大型妇科手术 良性疾病择期脊柱手术有恶性肿瘤扩大手术极高危险髋或膝关节置换术 TKR或THR 髋部骨折 HFS 择期脊柱手术 多个危险因素 严重创伤脊柱损伤膝关节镜 时间长 复杂 6 哪些内科患者适合抗凝 1 慢性充血性心力衰竭 纽约心功能分级III级和IV级 2 严重呼吸系统疾病3 需卧床的内科急症患者 合并一或多项危险因素 活动期癌症 静脉血栓栓塞病史 脓毒症 急性神经系统疾病 中风伴下肢活动不便 以及炎性肠疾病等 4 重症监护病房的部分患者 严重脓毒血症ACCP 7抗栓指南注意 1 中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗 静脉重组组织纤溶酶原激活剂 rtPA 治疗24小时内 不建议开始抗凝治疗2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南2 1个月内的出血性脑卒中病史属于药物抗凝禁忌 7 治疗的起点终点和难点是 起点 1 需要抗凝的 没有出血高危的禁忌就可以立即开始 一般是术后12小时开始 2 手术患者 有出血高危的 推迟到术后36 48 甚至72小时开始 终点 只要DVT诱因消除就可以终止预防治疗 难点 什么样的患者容易出血 出血风险的量化评估 性别年龄合并用药手术部位 脑部 椎管内 手术时间 1月内 病种 中重度脑梗塞急性期 体质 体重异常 女性 45kg 男性 57kg 严重肾衰和肝功不全 血管的完整性HCT 8 疗程如何确定 1 预防DVT 低分子肝素的疗程没有定论 因病因而异 直到血栓形成危险因素因消除 如对施行全髋关节 全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者 推荐药物预防时间最短10天 可延长至11 35天 骨科大手术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月 与人工全膝关节置换术相比 人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2 确诊DVT 低分子肝素最长3月 国外 华法林至少3个月 最长终身 3 疗程参考指标 D二聚体 9 预防剂量给多大 一般 中危剂量 LMWH 3400U 日一次高危剂量 LMWH 3400U 日一次药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素 克赛 20mg 0 2mL 40mgQD 皮下注射那屈肝素 速避凝 2850IU 0 3mL 38IU kgQD 皮下注射达肝素 法安明 2500IU 0 2mL 5000IUQD 皮下注射外科术后DVT高危患者的预防 那屈肝素 速避凝 2850IU 0 3mL 疗效比克赛40毫克好 出血发生率更低 等同于法安明5000IU的预防效果 10 特殊人群应用要注意什么问题 2009中国依诺肝素规范化治疗建议 1 严重肾功能不全患者 机体对抗Xa的清除逐渐下降 依诺肝素清除减少 体内蓄积增加 是慢性肾功能不全患者导致出血风险增加的重要原因 Extract TIMI25研究显示Ccr 30ml min大出血发生率增加最明显 严重肾功能不全的患者 肌酐清除率 30ml 分 依诺肝素用量应减少50 无论年龄 不用起始负荷量 直接给予1mg kg皮下注射每天一次 10 特殊人群应用要注意什么问题 2009中国依诺肝素规范化治疗建议 2 肥胖或体重异常患者 在治疗剂量范围内 依诺肝素药代动力学与体重相关 肥胖个体按照体重 剂量调整给药方案 不增加出血风险 并可显著减少肥胖患者的死亡 心肌梗死发生率 因此肥胖人群按照体重 剂量调整方案给药 无需做额外调整 1mg kg研究发现低体重患者 女性 45kg 男性 57kg 出血风险增加 应用时应严密监测 10 特殊人群应用要注意什么问题 2009中国依诺肝素规范化治疗建议 3 老年人群 ASSENT3 PLUS研究 年龄 75岁以上人群应用常规治疗剂量依诺肝素导致中风和颅内出血的发生率增加建议依诺肝素按年龄调整药物剂量 年龄 75岁 起始给予30mg静脉负荷量后1mg kg皮下注射12h一次 年龄 75岁 停用起始负荷量 直接给予0 75mg kg皮下注射12h一次 10 特殊人群应用要注意什么问题 4 接受手术的出血高危人群 ACCP 8建议 接受低分子肝素治疗的患者计划手术 应于术前24小时停用低分子肝素 接受小手术或侵入性操作的患者 在保证止血前提下 建议术后12小时开始应用低分子肝素 对接受大手术或高出血风险手术的患者 如非心脏大手术 心脏手术 建议开始抗凝治疗时间至术后48 72小时 并确定出血已停止 同时平衡获益和出血风险 灵活掌握开始抗凝治疗时间 阜外医院 小手术 停华法林3天 大手术 术前停华法林7天 每天测INR直到小于1 5 以皮下注射低分子肝素代替抗凝 术前停肝素12小时 10 特殊人群中的应用 2009中国依诺肝素规范化治疗建议 5 依诺肝素出血患者目前没有有效的方法完全中和低分子肝素 一旦发生急性出血事件 应平衡血栓和出血的风险 轻微出血者 如病情需要 可在严密监测下继续应用抗凝药物 并考虑剂量减半 严重出血者 应停用抗凝药物治疗输新鲜冷冻血浆和红细胞外缓慢静脉注射鱼精蛋白 1mg鱼精蛋白可中和1mg本品产生的抗凝作用 但鱼精蛋白只中和本品60 抗Xa活性 10 特殊人群中的应用 6 成人损伤患者 ACCP 8 对象 成人损伤患者 脊柱骨折或脊髓损伤的患者特别危险 其他危险因素包括损伤严重程度增加 头部损伤 高龄 下肢损伤和肥胖血栓预防策略 机械预防与药物预防联合 机械预防治疗 启动措施 在创伤患者的早期即可开始治疗 包括 压力梯度长袜 连续压迫装置 持续被动运动等 抗凝药物预防 LMWH 标准药物 磺达肝癸钠 作为一种选择性因子Xa抑制剂 出血率低 候选药物 难点 潜在性出血的判断 11 严重感染患者抗凝的作用 2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 抗凝作用一 抗栓针对DVT高危者若无出血禁忌 使用药物抗凝 小剂量UFH或LMWH 1A 若有出血禁忌 采用物理预防方法 1A 若血栓风险极高时 采用联合治疗 2C 当深静脉血栓风险极高时者使用LMWH而非UFH 2C 11 危重患者抗凝的意义 2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 抗凝作用二 抗炎针对SEPSIS 使用活化蛋白C APC 只针对脓毒症诱导的器官功能不全伴有高死亡危险临床评估 大多数APACHEII 25或多器官功能不全 的成年患者 如果没有禁忌证 要接受rhAPC 2B 30天内手术患者为2C 低死亡危险严重脓毒症成年患者 大多数APACHEII 20或一个器官衰竭 不推荐接受rhAPC 1A 肝素或LMWH与APC的作用于意义不等同 小结 ICU规范化抗凝治疗的建议 1 根据原发病及合并疾病 评估DVT的可能性 低中高危 手术DVT危险因素分级量表 骨科患者 WELLS深静脉血栓的临床评分 所有患者 传统危险因素2 决定是否预防DVT治疗 低危不需预防中高危预防极高危一定要药物抗凝3 评价出血的风险性 低中高危 手术部位 脑部 椎管内 手术时间 1月内 病种 中重度脑梗塞急性期 体质 体重异常 严重肾衰 高龄 合并用药情况4 决定预防DVT的方式 物理 药物 出血低中危 药物 物理方法预防出血高危 物理方法预防 ICU规范化抗凝治疗的建议 5 如何进行抗凝治疗1 抗凝时机 骨科手术 没有出血禁忌 术后12小时脑外科手术 一个月内禁忌大型妇科手术或开放性泌外大手术等 无出血禁忌及开始内科患者 无出血禁忌及开始中重度脑梗塞急性期不抗凝2 疗程 因病种和危险因素而异5天到3月不等3 特殊人群的抗凝 高龄重度肾衰 剂量减半体重异常 依据体重调