社区卫生服务供应链的构建及其协调问题研究论文.pdf

南昌大学 硕士学位论文 社区卫生服务供应链的构建及其协调问题研究 姓名 潘小勤 申请学位级别 硕士 专业 数量经济学 指导教师 阮陆宁 20080603 摘要 摘要 社区卫生服务作为我国医疗卫生体制改革的重要内容 虽然国家出台了许 多的政策文件 但是由于发展的时间不长 原有医疗思想 体制等原因使我国 的社区卫生服务存在着众多的问题 本文主要是在现有的社区卫生服务发展模式中 抽象出一个典型的涉及医 院 社区卫生服务中心及家庭三方的社区卫生服务发展模式 并从供应链管理 的思想出发 首先介绍了一些相关的供应链及供应链管理的理论知识 之后 阐述了建立社区卫生服务供应链的可行性 并建立了一个简单的三级网络组织 结构的供应链模式 在此基础上 我们进一步讨论了建立要获得供应链的良好 效果 医院和社区卫生服务中心都应该在六大方面转变及社区卫生服务供应链 的优势 然后 运用博弈论及最优化理论 初步探讨了社区卫生服务供应链中 医院与社区卫生服务中心之间的协调问题 而这问题主要是从两个方面 即 战略合作伙伴关系所需的条件和设计一个协调契约来探讨的 并相应的给出了 一些方法和措施来尽量满足这些条件和实施这个契约 最后 阐述了在发展社 区卫生服务中应采取的一些重要建议和措施 关键词 供应链 社区卫生服务 协调 I I A b s t r a c t A B S T R A C T N a t i o n a lH e a l t hS e r v i c eh a sb e c o m ea ni m p o r t a n tp a r to ft h er e f o I T no fo u r c o u n t r y Sm e d i c a la n dh e a l t hs y s t e m A l t h o u g ho u rc o u n t r yh a si s s u e dm a n yp o l i c y p a p e r s t h e r ea r es t i l l al o to fp r o b l e m st od e a lw i t hb e c a u s eo ft h et i m eo f d e v e l o p m e n tn o tl o n g t h eo r i g i n a lm e d i c a lt h i n k i n ga n ds y s t e m a n do t h e r s T h em a i no ft h i sp a p e ri st oa b s t r a c tat y p i c a lm o d e lf r o mt h ed e v e l o p m e n t a l m o d e l so fN a t i o n a lH e a l t hS e r v i c ei no u rc o u n t r y T h i sm o d e li n v o l v e st h r e e c o m p o n e n t st h a ta r eh o s p i t a l s N a t i o n a lH e a l t hS e r v i c ea n df a m i l i e s A n ds t a r t i n g f r o mt h ei d e ao fS u p p l yC h a i nM a n a g e m e n t f i r s t l y w ei n t r o d u c ean u m b e ro f t h e o r i e sa b o u tS u p p l yC h a i na n dS u p p l yC h a i nM a n a g e m e n t d i s c u s st h ef e a s i b i l i t y o ft h ee s t a b l i s h m e n to ft h eS u p p l yC h a i no fN a t i o n a lH e a l t hS e r v i c e a n de s t a b l i s ha s i m p l et h r e e t i e rn e t w o r ks t r u c t u r a lS u p p l yC h a i nm o d e l O nt h i sb a s i s w ef u r t h e r d i s c u s st h a th o s p i t a l sa n dN a t i o n a lH e a l t hS e r v i c eC e n t e r ss h o u l dc h a n g ei ns i x m a y o ra r e a st og e tt h eg o o de f f e c t so ft h eS u p p l yC h a i n a n dw ec l a r i f yt h e a d v a n t a g eo ft h eS u p p l yC h a i no fN a t i o n a lH e a l t hS e r v i c e T h e nw eu s et h eG a m e T h e o r ya n dt h eO p t i m i z a t i o nT h e o r yt od i s c u s st h ep r o b l e mo ft h ec o o r d i n a t i o n b e t w e e nt h eh o s p i t a la n dt h eN a t i o n a lH e a l t hS e r v i c ec e n t e ri nt h eS u p p l yC h a i no f N a t i o n a lH e a l t hS e r v i c e A n dw eo n l yd i s c u s st h i sp r o b l e mf r o mt w or e s p e c t s t h e n e c e s s a r yc o n d i t i o n s t oc o n s t r u c tt h e s t r a t e g i cp a r t n e r s h i pa n dd e s i g n i n ga c o o r d i n a t i o nc o n t r a c t T h e n w eg i v ean u m b e ro fm e t h o d sa n dm e a s u r e st om e e t t h o s ec o n d i t i o n sa n dt op u tt h ec o n t r a c ti n t oe f f e c ta sf a ra sp o s s i b l e F i n a l l y w e e x p o u n ds h o u l dt a k es o m ei m p o r t a n tm e a s u r e si nt h ed e v e l o p m e n to fN a t i o n a l H e a l t hS e r v i c e K e yw o r d s S u p p l yC h a i n N a t i o n a lH e a l t hS e r v i c e c o o r d i n a t i o n I I I 学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果 据我所知 除了文中特别加以标注和致谢的地 方外 论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果 也不包含 为获得直昌太堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料 与 我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确 的说明并表示谢意 学位论文作者签名 手写塘 渤签字日期 扣缪年g 月多日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解直昌太堂有关保留 使用学位论文 的规定 有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁 盘 允许论文被查阅和借阅 本人授权直昌太堂可以将学位论文的全 部或部分内容编入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩印或扫描 等复制手段保存 汇编本学位论文 同时授权中国科学技术信息研究 所将本学位论文收录到 中国学位论文全文数据库 并通过网络向 社会公众提供信息服务 保密的学位论文在解密后适用本授权书 学位论文作者签名孝 坳导师签名 胆碰考 签字日期 扣g 年 月彳日签字日期 勿僻么月多 日 第1 章引言 1 1 研究背景 第1 章前言 1 9 4 8 年英国实施全民卫生服务N H S N a t i o n a lH e a l t hS e r v i c e 首先引入社区卫 生服务 经过几十年探索研究 社区卫生服务成为发达国家选定的最佳卫生服 务保健模式 同时成为我国城镇医疗卫生体制改革的重要内容之一 1 9 9 7 年 中 共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定 1 9 9 9 年国家十部委在联合签发的 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 根据 国务院关于发展社区卫生服 务的指导意见 确定的目标 至l J 2 0 1 0 年 全国地级以上城市和有条件的县级市 要建立比较完善的城市社区卫生服务体系 根据W H O 的研究报告 社区7 0 一 8 0 的疾病可以不需要大医院的诊治 不需要长期住院治疗 完全可以通过社 区卫生服务进行康复治疗 近年来 社区卫生服务工作在全国各地蓬勃发展起 来 在各地社区卫生服务试点取得了不错的业绩 积累了丰富经验 社区卫生 服务网络初步构建 但仍然存在问题与困难 如人才问题 管理规范 服务质 量 政府的补偿机制 双向转诊机制 监督和评价体制等等 这些问题严重影 响了社区卫生服务机构作用的发挥 缓解群众看病难 看病贵的社会问题其作 用有限 借鉴其他国家的先进经验和解决问题的方法 同时结合我国国情 研 究探索我国社区卫生服务的发展之路 最大限度地满足人民的卫生服务需要 促进经济和社会的稳定发展 作为优化卫生资源配置 降低卫生费用支出重要 手段的社区卫生服务运行机制的研究 已成为迫切需要研究的课题 1 2 研究的目的与意义 社区卫生服务发展问题的研究已经引起政府和学术界的极大关注 研究成 果颇多 主要集中于医学界 卫生部门研究机构和大学公共卫生管理学院的研 究 从研究成果看 主要是对我国社区卫生服务的现状调查 分析存在的问题 社区卫生服务的运行机制 双向转诊制存在的问题与对策 建立医疗集团 社 区卫生服务的筹资与补偿机制 国外社区卫生服务的经验与启示等方面 研究 第1 章引言 成果使人们对我国和国外社区卫生服务的发展 存在的问题有了进一步的了解 提出了解决问题的设想和措施 对发展我国社区卫生服务提供了较全面的理论 从研究方法看 大多数研究主要是对策研究 以定性分析和比较分析方法为主 定量分析方法多数是一般的统计方法 运用经济学和卫生经济学分析的较少 且停留在一般的经济学分析上 运用定量分析方法 经济学和管理学理论等系 统分析方法较少 以致在对社区卫生服务的研究不够深入 难以揭示社区卫生 服务发展的内在机理 实施提出的对策措施较困难 从2 0 世纪8 0 年代 供应链管理理论开始受到关注 近十年来得到迅速发展 供应链管理主要集中在产品供应链 从学术和实践的观点来看 服务供应链尚 未得到研究 由于服务与产品不同的特点 如无形性 不可触摸性 不可存储 性 多变性及顾客参与性 传统产品供应链不能完全适用于服务业 迫切需要 新的服务供应链理论来指导服务业的健康发展 服务供应链的研究在国外近几 年才开始兴起 其定义仍然处于争论阶段 服务供应链的基本框架研究尚未成 熟 其中服务供应链在行业应用研究因各自对服务供应链的定义不同而不同 其实质是在服务行业应用供应链管理的思想 但尚未很好地融合服务自身特点 并不能反应一般意义上的服务供应链含义 医疗卫生服务具有自身的特点 社 区卫生服务具有服务供应链的基本特征 对社区卫生服务存在的问题应用供应 链管理的思想进行研究具有重要的理论价值 本论文选题拟从微观层面上对社区卫生服务的问题进行研究 以期对发展 我国社区卫生服务 使社区卫生服务适应新的医疗改革等方面具有一定的借鉴 作用 因此 本选题具有理论意义和实际意义 1 3 研究的内容 一 我国社区卫生服务的内涵 发展模式 意义及存在的问题四个方面去 认识社区卫生服务的发展现状 二 定义了社区卫生服务供应链及社区卫生服 务供应链管理 并建立了社区卫生服务供应链的三级网络组织模式 三 重点 探讨了医院与社区卫生服务中心之间的协调问题 建立了博弈模型及最优化模 型 从这两个经济数学模型建立模型分析中得到了一个合作的条件和一个协调 契约 2 第1 章引言 1 4 研究方法 本文运用的研究方法 主要是基于供应链管理思想 借鉴产品供应链的定 义 网络模式 建立起社区卫生服务供应链 在此之上 运用博弈论和最优化 理论对医院与社区卫生服务中心之问合作和协调关系进行研究 1 5 技术路线 I社区卫生服务发展概况及存在的问题 上 供应链管理相关理论 社区卫生服务的供应链模型的构建 上土 I 医院与社区卫生服务中心的合作问题医院与社反印牛服务中心的协调问题 上 发展社区卫生服务的政策建议 1 6 本课题研究的创新之处 1 从供应链的视角来认识和研究社区卫生服务 2 对社区卫生服务供应链及社区卫生服务供应链管理的定义进行了界定 并建立了社区卫生服务供应链的三级网络组织模式 3 借鉴供应链管理理论中的协调方法 利用运用博弈论及最优化理论对医 院与社区卫生服务中心间的协调问题进行了初步的探索 3 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 2 1 社区卫生服务的内涵 1 社区 社区是一定地域内按一定的社会制度和社会关系组织起来的 具有共同人口特征的地域生活共同体 从社会功能而言 社区可以从结构 功 能 历史 人日 宗教 风俗 地理环境 经济发达程度等八个方面进行研究 社区是国家政权与具体事务和家庭个人之间 展开了一个社会区域的广阔空间 根据上述社区定义和两级政府三级管理的精神 在城市社区以拥有8 1 0 万人口 的街道为社区的基层组织 社区内设置的街道医院负责保障辖区内居民的卫生 服务 2 社区卫生服务 卫生服务是指卫生部门合理使用卫生资源向社区居民 提供服务 包括医疗 预防 保健 康复 健康教育和健康促进等一体化服务 的内容 社区卫生服务不是单纯医疗服务 而是包含医疗 预防 保健 康复 健康教育综合性服务项目 对居民生 老 病 死全面照顾的系统卫生服务项 目 社区卫生服务的内涵已经包含了社区预防和社区保健的内容 社区预防即 一级预防 二级预防和三级预防 社区保健中含有自我保健 家庭保健 妇女 保健和老年保健等 和初级卫生保健相比 社区卫生服务具有超前意识和持续 发展能力 在已经基本实现初级卫生保健的目标和指标的地区 卫生服务向何 处发展 将社区卫生服务建立功能合理 方便群众的服务网络 是城市卫生服 务可持续发展 具有政策导向的一个奋斗目标 3 卫生服务以社区为载体 将社区卫生服务列人社区精神文明建设的重 要组成部分 W H O 与我国政府一再强调的原则 保护人群健康是各级政府的 职责 卫生发展规划纳入社会经济发展计划 社会各部门协调 动员群众参与 以及发挥专业机构的作用等 可以通过社区卫生服务的形式 将上述原则在基 层卫生组织和社区中付诸实施 推行社区卫生服务有利于加强各级政府对卫生 事业的领导 促进建立功能合理 方便群众的服务网络 有利于动员社会各方 面力量 形成全社会参与卫生事业的格局 更有利于推动卫生体制改革 使卫 生系统适应社会经济发展与广大群众的健康要求 4 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 4 社区卫生服务适应医学模式转变的需要 随着疾病谱转变 医学模式 从生物医学模式转变为生物 心理 社会医学模式 卫生服务的内容与方 式发生一系列转变 服务内容从单纯医疗服务向医疗 预防 保健和康复一体 化综合性服务方向发展 特别在老龄化进程加剧 慢性病已经成为主要死亡威 胁的时代 发展综合性一体化服务模式更加必要 服务对象从以患者为中心转 向以患者 无症状患者及键康人群的全方位服务 服务方式从等候患者上门转 向医务人员走出医院 探入家庭 立足于对社区群众生命全过程健康负责的态 度 提供全方位系统的卫生服务 这种全新的服务观念是基于将传统的 更好 地治病 向 让人民更健康 转变 不仅要降低人群发病率和死亡率 延长平 均期望寿命 而且要提高健康寿命 提高人群的生活质量 5 社区卫生服务是国际卫生发展的一种共同趋势 许多发达国家回顾卫 生展的历程 普遍存在发展医院 提高先进医疗技术水平的同时 忽视预防保 健和社区服务 带来的结果是医疗费用急剧上涨和健康水平改善不明显 回顾 总结两种不同发展途径 即重点发展医院还是加强社区卫生服务 成为卫生发 展中两种途径的争论 从6 0 年代以后许多发达国家开始将发展重点转向社区 英国实行国家卫生服务制以来 社区卫生服务是英国卫生体制的一个重要特征 2 0 0 0 名居民有1 名全科医师系统负责他们的医疗保健 卫生管理区域以社区特 征划分 卫生计划 资源分配都以社区经济 人口及卫生服务需求为依据 美 国私人开业医师中7 0 为全科医师 以往以发展专科医师为热点近年来又提倡 重点发展通科 加强社区卫生服务 可以这样认为 社会越进步 经济越发展 社区卫生服务越引起人们关注 在世纪交换之际 可以预见城市社区卫生服务 在下一个世纪一定会有更大发展 6 一级医院是社区卫生服务的主体 一级医院 街道医院 是提供社区卫 生服务的主要力量 按照国际惯例一般将医疗服务划分三级 门诊 出诊 家 庭访视等第一级接触的服务称一级医疗 综合医院提供的住院服务称二级医疗 专科医院提供的专科住院服务称三级医疗 三级医疗的划分与我国三级医疗机 构等级划分的功能大体相似但并不完全一致 我国城市医疗机构从总体功能上 区分为两个层次 以提高医疗技术为中心的市级 区级医院承担医疗任务为主 要功能 大批街道医院和地段医院以发展社区卫生服务为主要职能 即三级和 二级医院成为医疗服务中心 一级医院成为社区卫生服务中心 例如浦东新区 成立的 社区卫生服务中心 作为社区服务网络与卫生服务网络在社区的结合 5 第2 章社区一生服务发展概况及其存在的问题 点 它既是社区服务网络的组成部分 又是城市三级医疗保健网的组成部分 形成城市医疗保健网络的基层组织 承担社区卫生服务功能 7 全科医师是社区卫生服务的主要力量 社区卫生服务是防治结合的形 式 主要工作内容有 出诊和家庭访视 慢性病预防和高危人群监测 家庭病 床 家庭护理 建立健康档案 配合防保组做好传染病预防和计划免疫 配合 妇幼组做好妇幼保健与计划生育技术指导 还应与残联及民政部门合作 开展 伤残人康复及残疾人保健工作等 全科医师是提供社区卫生服务的最合适人选 现在岗医务人员要全面履行以上职能普遍存在困难 从长远来说加快培养全科 医师和通科医师是必要的 从当前来看 开展岗位培训 使医务人员增加预防 保健知识 使防保人员增加全科医疗知识 各自弥补在知识和技能领域的缺陷 才能逐步适应社区卫生服务全科型一专多能的要求 2 2 国内社区卫生服务的发展模式 我国社区卫生服务从1 9 9 6 年的酝酿及试点阶段 发展到2 0 0 0 一 2 0 0 5 年的 框架建设阶段 各地以社区卫生服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口 社 区卫生服务得到快速发展并在不断深化 世界各国的社区卫生服务在发展了十 几年后 也在随着社会的发展和居民健康需求的变化 不断地改革 我国的社区卫生服务呈现出良好的发展势头 以社区卫生服务为基础的城 市新卫生服务体系正在形成 由于我国幅员辽阔 各地的社会经济发展水平 人口组成 居民文化素质 卫生习惯以及当地的卫生资源情况等差异颇大 因而社区卫生服务的开展形势 及其特征也不尽相同 纵观我国目前的社区卫生服务模式 主要有6 种发展模式 表2 1当前我国社区卫生服务的主要模式 模式层级构成功能代表城市适用条件 整合网络式4 级家庭 社区卫健全上海三级网络健 生服务站 社全 基层卫生 区卫生服务资源充足 中心 区医疗 中心 6 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 医院派出式3 级家庭 社区卫健全保定 无一级医院 生服务保健 的较大和中 部 医院等城市 直通式2 级 家庭 医院不健全徐州社区卫生服 务启动不好 的中小城市 互补式3 级家庭 社区卫健全西安企业卫生资 生服务中心源总量较大 站 医院 的城市 集团式3 级家庭 社区卫健全南京雨花台存在医疗集 生服务中心 区 团的城市 站 医院 社康中心模3 级家庭 社区卫健全 深圳 各级医院资 式 生服务中心 源量充足的 站 医院 城市 显然 国内的社区卫生服务发展具有明显转型时期的社会特征和我国条块 分割的卫生体制特征 反映了社区卫生服务在我国逐步发展和壮大 各种模式 都是以医院为服务顶端 以家庭为服务终端 分层次向居民提供 六位一体 服务 但是由于各地经济承受能力的强弱不同 因而服务存在数量和质量上的 双重差异 整合网络式是现阶段较为理想的运作模式 合理的卫生资源配置和 畅通的绿色服务通道是社区卫生服务的发展方向 医院派出式是目前社区卫生 服务的主要服务网络模式 存在于较大和中等城市 这是因为我国较大和中等 城市一般无一级医院 社区卫生服务采取直接由二 三级医院在社区建点的方 法 资源互补网络模式的优点主要是充分利用了不同行业所属的卫生资源 使 之和地方卫生资源形成互补态势 共同承担区域内的社区卫生服务 是中国特 有的社区卫生服务模式 集团式是把相邻的社区卫生服务机构联合起来依托一 个大型医院成立联合体 形成利益共沾的模式 社康中心模式体现了新兴城市 卫生规划好 资源充足的特点 直通式是需要调整和充实的模式 只能是一个 过渡模式 7 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 2 3 社区卫生服务的六大功能及其重要意义 2 3 1 社区卫生服务的六大功能 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分 是在政府领导 社区参与 上 级卫生机构指导下 以基层卫生机构为主体 全科医师为骨干 合理使用社区 资源和适宜技术 以人的健康为中心 家庭为单位 社区为范围 需求为导向 以妇女 儿童 老年人 慢性病病人 残疾人等为重点 以解决社区主要卫生 问题 满足社区居民基本卫生保健需求为目的 融医疗 预防 保健 康复 健康教育 计划生育技术服务等为一体的有效 经济 方便 综合 连续的基 层卫生服务 城市社区卫生服务是指在县 市 级以上政府所在地开展的社区卫生服务 其基本工作内容包括 社区诊断 健康教育 传染病 地方病 寄生虫病防治 慢性病防治 精神卫生 妇女保健 儿童保健 老年保健 社区医疗 社区康 复 计划生育技术服务 社区卫生服务信息的收集 整理 统计 分析 上报 根据居民需求 社区卫生服务功能和条件 提供其它适宜的基层卫生服务和相 关服务 2 3 2 发展社区卫生服务具有重要意义 1 发展社区卫生服务是解决群众 看病难 看病贵 问题 提高群众健 康水平的迫切需要 城市社区卫生服务通过在社区开展全科医疗 预防 保健 康复 健康教育和计划生育技术指导等基层卫生服务可以提高社区居民的健康 意识 降低发病率 减少卫生支出 可以将一般常见病 多发病和诊断明确的 慢性病的治疗解决在社区 在提高卫生服务可及性的同时 可以大大降低诊疗 费用 2 发展社区卫生服务是解决城市卫生服务体系结构失衡 优化和建立与 中国国情相适应的城市卫生服务体系的根本途径 积极发展城市社区卫生服务 将城市卫生资源向城市基层转移 可以促进城市卫生资源结构性调整 可以将 广大居民的多数基本健康问题解决在基层 从而提高效率 降低成本 形成以 城市社区卫生服务网络为基础 大中型医院为区域性医疗中心 预防保健机构 8 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 为区域性预防保健中心的城市卫生服务体系新格局 形成 大病进医院 小病 在社区 的经济合理的就医格局 3 发展社区卫生服务是贯彻 预防为主 的卫生工作方针 加强公共 卫生体系建设的内在要求 以农村为重点 预防为主 中西医并重 依靠科技 与教育 动员全社会参与 为人民健康服务 为社会主义现代化建设服务 是 党中央 国务院制定的新时期卫生工作方针 4 发展社区卫生服务是适应疾病谱改变 社区卫生服务可以在社区这个 基本的城市构成单位内 为社区居民 特别是妇女 儿童 老人 慢性病病人 以及残疾人等弱势群体提供基本卫生保健服务 可以通过社区卫生服务机构这 个平台将初级卫生保健工作延伸到千家万户 务实初保工作基础 有利于人人 享有卫生保健 5 发展社区卫生服务是建立城镇职工医疗保险制度的迫切要求 城镇职 工医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分 社区卫生服务可以为参保职 工就近诊治一般病 多发病 慢性病 帮助参保职工合理利用大医院服务 通 过健康教育 预防保健增进职工健康 减少发病 既保证基本医疗 又降低成 本 符合城镇职工医疗保险 低水平 广覆盖 的原则 对职工基本医疗保险 制度长久稳定运行起重要支撑作用 6 发展社区卫生服务是丰富社区建设内涵 维护国家长治久安的有效措 施 随着经济体制改革的深入 社会矛盾日益复杂 社会问题层出不穷 大力 加强城市社区建设 改善居民生活社区的服务和管理功能 增强居民对社区的 归属感和认同感 对于密切党群干群关系 巩固基层政权 做好国家社会管理 和公共服务具有基础性的作用 2 4 我国社区卫生服务存在的问题 近几年 社区卫生发展是健康的 目前 全国9 5 的地级以上城市 8 6 的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务 以社区卫生服务中心为主 社区卫生服务站为辅 医疗诊所 医务室为补充的社区卫生服务体系框架逐步 形成 9 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 l 社区卫生服务体系建设 2 0 0 7 年底 全国已设立社区卫生服务中心 站 2 7 万个 其中 社区卫生服务中心3 1 5 2 个 社区卫生服务站2 3 8 8 1 个 与上年相比 社区卫生服务中心增加1 0 7 5 个 社区卫生服务站增加3 3 0 2 个 社区卫生服务中心人员1 0 6 万人 平均每个中心3 4 人 社区卫生服务站人员 7 4 万人 平均每站3 人 2 社区医疗服务 2 0 0 7 年 全国社区卫生服务中心诊疗人次为1 3 亿人 次 住院人数7 4 万人 平均每个中心年诊疗人次4 0 万人次 年住院人数2 3 6 人 医师人均每日担负诊疗人次为1 3 1 人次 社区卫生服务站提供诊疗人次1 0 亿人次 平均每站提供年诊疗人次4 1 3 2 人次 医师人均每日担负诊疗人次1 4 6 人次 与上年相比 社区卫生服务中心 站 诊疗人次及入院人数增加 表2 22 0 0 7 及2 0 0 6 年社区卫生服务情况1 2 0 0 72 0 0 6 社区卫生服务中心 个 3 1 5 22 0 7 7 床位数 张 5 6 1 7 44 1 1 9 4 卫生人员数 人 1 0 6 0 4 66 6 4 3 2 其中 卫生技术人员8 6 8 6 15 5 0 3 5 内 执业 助理 医师 3 9 1 2 22 5 3 3 5 诊疗人次 亿人次 1 30 8 入院人数 万人 7 4 34 3 6 医师人均每日担负诊疗人次 人次 1 3 11 3 0 医师人均每日担负住院床日 日 0 80 8 病床使片j 率 5 9 65 7 9 出院者平均住院日 日 1 3 11 5 6 社区卫生服务站 个 2 3 8 8 12 0 5 7 9 卫生人员 人 7 0 4 8 97 6 5 0 0 其中 执业 助理 医师 2 7 6 5 92 8 6 3 5 诊疗人次 亿人次 1 O0 9 医师人均每日担负诊疗人次 人次 1 4 61 3 0 1 注 数据来自2 0 0 7 年我国卫生事业发展统计公报 1 0 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 虽然 社区卫生服务在近几年有了一定的发展 但是我国社区卫生服务依 然存在一些问题 其主要如下 1 在观念上对社区卫生服务认识不足 政府对社区卫生服务的认识不足 部分地区政府甚至卫生行政部门内部 还没有意识到发展社区卫生服务的重要性 组织领导与推动力度不够 工作开 展举步维艰 社区卫生服务人员观念陈旧 难以变被动为主动 对于非医疗性服务缺 乏热情 服务意识差 不能适应医学模式的转变 社区居民对社区卫生服务认识的偏差 社区居民没有形成正确的健康观 念 重治疗 轻预防 轻保健 缺乏正确合理的健康观念 不愿将钱花费在非 疾病以外的支出上 参与性差 由于社区医疗机构存在着种种问题 群众对社 区卫生服务机构不信任 对其技术水平和医疗条件持怀疑态度 认识上存在误 区认为社区卫生服务简单的等于门诊部 计划免疫 健康教育宣传栏型 影响了 群众对社区卫生服务的信任 2 政府对社区卫生服务支持不够 相关政策不配套 不少地区没有制定严格的机构和工作人员准入标准 建立社区卫生服务机构时一哄而上 工作人员鱼目混杂 机构建立后没有科学 规范的管理 缺乏有效的制度加以约束和监督 致使社区卫生工作处于一片混 乱状态 医保政策的衔接问题 按照国家政策规定 将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医 疗保险定点医疗机构的范围 将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支 付范围 探索建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助制度 由于在同等条 件下病人在社区卫生服务机构就诊与在各综合性医院就诊 在费用报销比例上 并没有差别 社区卫生服务机构在医疗设备 人员配备方面与各综合性大医院 相比较普遍存在着明显的差距 慢性病病人多选择设备齐全的各综合性大医院 而忽略了社区卫生服务机构 在大医院看病普遍存在着费时 费力等情况 加 重了其负担 也不利于其科研 教学工作的进一步开展 在一些地方 居民在 社区卫生服务机构看病时 常用的药物特别是针对慢性病治疗的常用药物没纳 入医保范围 社区卫生服务机构没开设家庭病床 社区需要康复的病人无法住 院治疗等情况 引起居民对社区卫生工作的不信任和不满意 严重影响了居民 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 在社区就诊的积极性 有些社区虽已被纳入医保定点医疗机构 但维持医保结 算的硬件和软件使用费用较高 划卡机 联网 机器维修等 对于社区卫生服 务机构来讲经济上是一沉重的负担 补偿机制不健全 部分地区政府对社区卫生没有专项投入 或只给予启 动资金 无后续补充资盒 而社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外 卫 生防疫 健康促进 健康教育 健康普查以及建立健康档案等多为无偿服务 大量的人力物力消耗得不到有效补偿 使社区卫生服务工作难以为继 社区卫生服务的价格体系不完善 目前社区卫生服务基本没有进行成本 核算 国家还没有这方面的收费标淮 社区卫生服务价格的不规范性 价格体 系的模糊性 使服务机构的经济补偿没有合理的依据 这是当前物价 卫生及 医改部门急待解决的一个课题 3 社区卫生机构本身的资源与要承担的社会职能不适应 我国的社区卫生服务机构作为基层卫生服务机构 其本身存在着矛盾的因 素 一方面我国的社区卫生服务发展本身是从卫生体制的改革中而来的 它除 了与二 三级医院一样具有使患者得到康复的目标外 政府还希望它能够担负 起健全城市基层卫生服务体系 合理配置卫生资源 解决基层人们的医疗问题 改进社区卫生状况 提高社区人群健康水平 卫生教育以及向特殊困难群体提 供医疗优惠和救助等的社会职能 但是另一方面 社区卫生服务部门又缺乏必 要的资源来承担起这些社会职能 4 社区卫生机构在市场竞争中处于劣势 正是由于社区医疗机构运行中存在着较严重的资源问题 以及部分居民对 社区医院的不信任等问题 目前城市社区卫生服务体系对于许多居民的吸引力 仍不如其他卫生机构 社区卫生服务机构面临着与大医院 众多的药店和私人 诊所之间的市场竞争 首先 与大医院相比 社区医院的价格能够便宜些 但 在许多居民的心目中 其医疗水平和医疗人员的素质明显不如大医院那么好 因此 当与大医院竞争时 其医疗水平方面的劣势表现得很突出 其次 与药 房相比 在居民心目中 社区医院的价格不可能低于药房 因此 在与大医院 药房和私人诊所等医疗机构的竞争中 社区医院并不占优势 面临着来自大医 院 众多的药店和私人诊所之间的竞争 社区卫生医疗机构所剩下的市场空间 已不大 5 现有人员素质与社区卫生服务的功能不相适应 1 2 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 社区卫生服务是融健康教育 预防 保健 康复 计划生育技术服务和一 般常见病 多发病的诊疗即 六位一体 服务 其功能决定了社区卫生服务的 医务人员 必须是整体素质高 集临床医学 预防医学 康复医学和相关人文 社会学科于一体的卫生技术队伍 目前从事社区卫生服务人员 多为中专毕业 生以及大型综合性医院 分流 或接近退休的医务人员 医务人员待遇差 大 部分医务入员对自己所处环境态度悲观 错误地认为 从事社区卫生服务低人 一等 一部分医务人员退休在即 为了不担负责任 推诿病人 严重影响了从 业人员的工作积极性 造成了社区卫生机构引进人才困难 人才流失严重 很 多人不愿从事社区卫生服务 虽然开展了对各社区卫生服务机构医务人员的全 科医学与社区卫生服务岗位培训和转岗培训 但由于他们在到社区工作以前 都是单纯的临床医生 护士 要使其马上完成向健康监护人 咨询者 教育者 卫生服务协调者 医疗保健与健康保险的 守门人 这种角色及功能的全方位 转变 大多数医务人员很难适应 或者在语言和行动上仍延续中心理念 或者 表现为知识结构的单一 仍延续以往的专科水平 对行为科学 人文社会科学 等知识缺乏掌握 在心理诊断 咨询 健康教育 康复指导等方面显得比较被 动 在拓展家庭治疗 护理项目 人群卫生健康干预等方面常常是不知所措 心有余而力不足 6 医患双方存在着严重的信息不对称 患者购买医疗服务不像去商场买东西 可以选择到让你满意的商品后再付 钱 虽然购买和获得医疗服务可以看作是同时发生的 但由于治疗效果的体现 具有滞后性 并且在治疗过程中医患双方存在着严重的信息不对称 患者无法 真正选择自己想要的 而且事后就算患者发现医生水平不高 治疗效果不好 由于治疗费用早已给付 也只好自认倒霉 7 社区卫生服务机构的组成结构和规范问题 在很多城市的社区卫生服务体系的建立过程中 个人承包性质的社区卫生 服务机构占有一定比例 复杂的组成结构增加了规范其医疗行为的难度 而且 医疗知识具有高度专业化 在治疗过程中患者对自身情况的信息不完全 医生 和患者之间信息不对称 很容易使医生对医疗行为具有绝对的控制权 石家庄 市医保中心曾做过调查 发现有部分社区卫生服务机构存在不规范操作套取医 疗保险金的情况 并且这种情况在个人承包性质的社区卫生服务机构中更为严 重 1 3 第2 章社区卫生服务发展概况及其存在的问题 8 社区卫生服务机构 公益化 问题 社区卫生服务机构 作为我国医疗保险制度中的一个部分 其建立的一个 主要目标就是通过使用基本医疗器械和药物 降低管理成本 从而减少患者看 病所需的费用 因此其性质必定是 非盈利性 然而现在有些社区卫生服务站 以盈利为目的 甚至提高药价赚取差价 这显然与其建立的初衷相违背 9 对社区卫生服务机构及医务人员的考核体系不合理 卫生行政主管部门对社区卫生服务机构及医务人员的工作考核评价体系不 合理 不实际的评价 考核太多 目前在社区卫生服务机构中真正实现 六位 一体 的功能存在一定困难 在一定程度上为完成 六位一体 的功能 机构 要付出不必要的人力 物力和财力 社区卫生服务机构的医务人员承担着大量 的社区性公共卫生服务 这些服务受到广大居民的赞赏 但并没有被设定为政 府和机构的考核内容 机构给工作人员的绩效考核又主要依据门诊 住院等纯 医疗经济收入进行工资 奖金的绩效分配 社区卫生服务机构的医务人员既要 满足居民的要求 又要满足绩效考核的任务 单就其工作量而言亦未得到合理 的补偿 医务人员处境困难 严重影响了其开展工作的积极性 1 0 双向转诊问题 吴仪副总理强调社区卫生服务 要使居民不出社区就可以解决 小病 并 对 大病 能够及时转诊 其目的是完善社区卫生服务机构功能 真正做N d 病进社区 大病和急诊到医院 解决社区居民 看病难 看病贵 问题 但双向转诊工作在我国尚处于起步阶段 虽然一些地区已经或正在开展双 向转诊工作 但实施情况不容乐观 存在诸多问题 双向转诊能上不能下 重 形式不重实质 一体化程度低 缺乏统一的标准 制度和监督机制 目前大中 型医院外转病人 主要原因可能是由于本院的医疗技术水平或其它医疗条件不 能满足病人病情的需要 而不得不向院外转诊 对于即使是下级医院也能处理 或可在社区康复的病人 则很少主动将其转出 建立切实可行的双向转诊制度 已经成为连接社区卫生服务机构和医院的一个重要环节 因此 应适当拉大不 同级别医院的收费差距和个人自负比例 制订有效的双向转诊制度和监督机制 设立专门的机构和人员负责双向转诊工作 条件成熟时逐步实行全科医生首诊 制 使全科医生真正充当 守门人 的作用 1 4 第3 章社区卫生服务供应链模型的构建 第3 章社区卫生服务供应链模型的构建 3 1 供应链 进入二十一世纪以来 全球经济一体化和信息技术 管理技术迅猛发展 企业竞争环境和竞争市场发生了深刻变化 企业不仅面临缩短交货期 提高产 品质量 降低成本和改进服务的压力 也面临技术进步和需求多样化的压力 因此 单个企业通过提高生产力 提高产品质量和采用先进技术而带来的利润 越来越有限 企业间的竞争正逐渐演变为以核心企业为中心的供应链与供应链 之间的竞争 企业之间日益相互依赖 供应链管理正日益成为全球化市场竞争 环境下企业的一种最有效的新的竞争战略 3 1 1 供应链的概念 供应链 S u p p l yC h a i n 的概念出现在2 0 世纪8 0 年代左右 发展到现在还 没有形成一个标准的定义 不同的学者有着不同的理解 这主要是因为对供应 链的研究角度不同所致 对供应链的界定更多的采用价值链的方法 将与产品 有关的所有能够产生价值的活动都看作是供应链的一部分 国内外比较有代表 性的供应链定义有 L i nER 等认为供应链是包括供应商 制造商 销售商在内 涉及物流 资 金流 信息流的企业网络系统 S t e v e n s 认为 供应链是通过价值增值过程和分销渠道控制从供应商的供应 商到用户的用户的整个过程 它始于供应的源点 终于消费的终点 C h r i s t o p h e r 认为 供应链是一个组织网络 所涉及的组织从上游到下游 在不同的过程和活动中对交付给最终用户的产品或服务产生价值 蓝伯雄认为 供应链是原材料供应商 零部件供应商 生产商 分销商 零售商 运输商等一系列企业组成的价值增值链 陈国权认为 企业从原料和零部件采购 运输 加工制造 分销直至最终 送到顾客手中的这一过程被看成是一个环环相扣的链条 这就是供应链 通过分析供应链的定义 我们认为供应链的概念主要包括以下几个方面 1 5 第3 章社区卫生服务供应链模型的构建 1 供应链参与者 供应商 生产商 销售商 运输商等 供应链活动 原材料采购 运输 加工制造 送达顾客 3 供应链的三种流 物流 资金流和信息流 4 供应链的拓扑结构 网络 链条 网链 一一妻三 由此我们认为 供应链可以看成是包括原材料采购 运输 加工制造直到 送达顾客手中的一系列增值活动构成的网链结构 在提供这些活动的供应商 生产商 销售商 运输商之间物流 资金流和信息流贯穿始末 尽管上面这些定义的具体表述方式不同 但它们都有一个共同的特点 就 是涉及所有直接或间接实现顾客需求的活动或功能 并把执行这些活动或功能 的不同实体看成一个有机整体 因此 综合上述各种定义 我们可以将供应链界定为 供应链是围绕核心企业 通过对信息流 物流 资金流的控制 从采购原 材料开始 制成中间产品以及最终产品 最后由销售网络把产品送到消费者手 中的将供应商 制造商 分销商 零售商 直到最终用户连成一个整体的功能 网链结构模式 1 6 第3 章社区卫生服务供应链模型的构建 3 1 2 供应链的特征 从供应链的结构模型可以看出 供应链是一个网链结构 由围绕核心企业 的供应商 供应商的供应商和用户 用户的用户组成 一个节点企业和节点企 业之间是一种需求与供应关系 供应链主要具有以下特征 1 系统性 供应链管理的目的在于追求效率和整个系统的费用有效性 使系统总成本达到最低 供应链本身就是一个群体合作 都有一致的总体目标 协调一致的整体 每个节点企业都是供应链中的一个结点 都要与整条供应链 的动作协一调一致 不能只强调自我 而要服从于全局 2 动态性 供应链管理因企业战略和适应市场需求变化的需要 其中节 点企业需要动态的更新 这就使得供应链具有明显的动态性 3 复杂性 因为供应链节点企业组成的跨度 层次 问题 供应链往往 由多个多类型甚至多国企业构成 所以供应链结构模式比一般单个企业的结构 模式更复杂 4 面向用户需求 供应链的形成 存在 重构 都是基于一定的市场需 求而发生 并且在供应链的运作过程中 用户的需求拉动是供应链中信息流 产品朋艮务流 资金流运作的驱动源 5 虚拟性 在供应链的虚拟性方面 主要表现在它是一个协作组织 而 并不一定是一个现实存在的集团企业或托拉斯企业 这种协作组织以协作的方 式组合在一起 依靠信息网络的支撑和相互信任关系 为了一个共同的利益 优势互补 强强联合 协调运转 6 交叉性 节点企业可以是这个供应链的成员 同时也可以是另一个供 应链的成员 众多的供应链形成交叉结构 增加了协调管理的难度 3 2 供应链管理 供应链管理 S u p p l yC h a i nM a n a g e m e n t 最早源自后勤学 自2 0 世纪8 0 年代到现在经历了三个阶段 1 2 0 世纪8 0 年代供应链管理萌芽阶段 这个时期注重企业内部和外部的 过程集成 2 2 0 世纪9 0 年代上半期供应链管理初步形成阶段 这个时期实践取得了 1 7 第3 章社区卫生服务供应链模型的构建 长足发展 但信息不能完全共享成为最大障碍 3 2 0 世纪9 0 年代后半期至今 供应链管理开始强调合作伙伴关系 供应 链未来更强调合作伙伴关系 以顾客为中心 基于信息技术 朝敏捷化 虚拟 化 全球化 绿色化方向发展 供应链是一个复杂的系统 要使它运转起来 必须有效的协调和管理 这 便是供应链管理 同样供应链管理也没有统一的定义 陈国权认为 供应链管理是对整个供应链系统进行计划 协调 操作 控 制和优化的各种活动和过程 其目标是要将顾客所需的正确的产品R i g h t P r o d u c t 能够在J 下确的时问R i g h tT i m e 按照正确的数量