血液灌流的临床应用素材.ppt

血液灌流的临床应用 山西医科大学第二医院肾内科李荣山 山西医科大学第二医院肾内科 主要内容 血液灌流概述血液灌流的临床应用血液灌流的并发症及处理 血液灌流概述 山西医科大学第二医院肾内科 血液灌流 血液灌流 Hemoperfusion HP 又名血液吸附将患者血液借助体外循环 引入装有吸附剂的灌流器中 通过吸附作用 清除外源性或内源性毒素或致病物质 达到血液净化 调整体液内微环境的平衡和稳定 缓解和治疗疾病的目的 山西医科大学第二医院肾内科 表1血液灌流发展简史 山西医科大学第二医院肾内科 血液灌流吸附剂 HP治疗效果取决于吸附剂类型常用吸附剂有以下几种 活性炭树脂免疫吸附剂 山西医科大学第二医院肾内科 制备 椰子壳石油木材骨骼吸附谱 非特异性广谱吸附剂肌酐 尿酸 中分子毒物 胍类 酚类 氨 药物及芳香族氨基酸 高温蒸馏 炭化 酸洗及活化活性炭 活性炭 山西医科大学第二医院肾内科 活性炭 特点吸附速度快 吸附容量高但吸附选择性低 机械强度差缺点生物相容性差与血液直接接触可能破坏血细胞炭粒脱落可能引起微血管栓塞 因此需要微胶囊包裹 山西医科大学第二医院肾内科 树脂 制备高分子网状结构聚合物 由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成 环球形共聚体 HA230树脂灌流器 中毒用 HA280树脂灌流器 皮肤病用 HA330树脂灌流器 肝病用 HA130树脂灌流器 肾病用 山西医科大学第二医院肾内科 树脂 类型及吸附谱离子交换树脂带极性交换基团 对带不同电荷的分子选择性吸附吸附极性大 溶于水的物质 如未结合胆红素及巴比妥类药物可能影响电解质 酸碱平衡中性吸附树脂吸附各种亲脂性及带有疏水基团的物质 如胆红素 芳香族氨基酸 有机磷药物 安眠药 解热镇痛药 血氨等血液相容性好 临床应用较多炭化树脂 球形活性炭 新型树脂灌流器 有良好生物相容性 兼具活性炭和树脂特点 对水溶性和脂溶性物质可吸附 山西医科大学第二医院肾内科 免疫吸附剂 制备将特异性免疫活性物质 配体 加入吸附剂 载体 中 吸附血液中的特异致病因子载体 能固定配体的吸附材料琼脂糖凝胶 丙烯酰胺凝胶 聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶 活性炭 硅胶配体抗原 抗体或有特定理化亲和力的物质 蛋白A DNA免疫吸附柱 山西医科大学第二医院肾内科 表2免疫吸附剂分类 山西医科大学第二医院肾内科 血液灌流设备 血液灌流器血液灌流机血泵及报警 加温系统血液透析机与透析器串联使用透析液加温 HP灌流器在HD透析器前 山西医科大学第二医院肾内科 表3常用血液灌流器 山西医科大学第二医院肾内科 血液灌流技术 血管通路临时通路 要求血流量达200ml min以上系统设置灌流器V端向上 A端向下2000 5000ml生理盐水预充 清除脱落微粒 使炭粒湿化 并驱除灌内空气肝素化要求用量较普通透析大 1 0 2 0mg kg体重 追加8 10mg h血流量要求一般在100 200ml min血流速度越慢 吸附率越高 灌流时间越短灌流时间取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度 一般为2 3小时 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 血液灌流的检查内容与监护 灌流前病人一般情况 中毒情况血常规 凝血功能药物中毒者查药物血浓度其它疾病查治疗前后疾病相关指标以对比 如血氨 胆红素 甲状腺素等 山西医科大学第二医院肾内科 灌流中观察生命体征 呼吸 心率 血压 体温及神志 观察效果灌流情况 血流量 动静脉压力 有无凝血 气泡检测等并发症情况 寒战 发热 低血压 WBC 血小板下降 出血现象 胸闷 气急 炭粒脱落等 血液灌流的检查内容与监护 血液灌流的临床应用 山西医科大学第二医院肾内科 血液灌流的临床应用 急性药物或毒物中毒尿毒症肝脏疾病感染性疾病肿瘤化疗中的应用其他疾病的治疗 急性药物或毒物中毒 山西医科大学第二医院肾内科 急性药物或毒物中毒 1 药物 毒物中毒时HP的指征血药浓度已达或超过致死浓度有继续吸收 经内科治疗无效 病情加重严重中毒 长时昏迷 已发生心肺肾等脏器损害原有肝 肾功能不全 对毒物排泄不利者具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒2 HP对药物清除谱及清除效果 表4 表5 表63 HD与HP选择 表4 表5 表6 山西医科大学第二医院肾内科 表4HP清除的药物或毒物 山西医科大学第二医院肾内科 表5HP与HD对某些药物清除率比较 山西医科大学第二医院肾内科 续表5HP与HD对某些药物清除率比较 山西医科大学第二医院肾内科 表6HD 活性炭 树脂对某些药物的清除率 山西医科大学第二医院肾内科 急性药物或毒物中毒 4 HD与HP的选择原则 HD与HP效果相似者选HD醇类 锂及水杨酸中毒选HD HD HP 脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP有低温状态时选HD HP 山西医科大学第二医院肾内科 急性药物或毒物中毒 5 HP治疗急性中毒的评价对脂溶性 有机磷 某些安眠药HP效果明显优于HDHP仅能清除药物和毒物 不能清除药物已产生之效应 如有机磷中毒应使用阿托品 胆碱脂酶复活剂对毒物引起的呼吸 心血管抑制 酸碱平衡等应作相应治疗 山西医科大学第二医院肾内科 急性药物或毒物中毒 6 治疗急性中毒的非HP适应症毒物作用迅速或代谢清除率 HP清除率HP效果 HD效果药物产生酸中毒且能被HD清除药物分布容积大 或不可逆药物无严重毒性 HP治疗尿毒症 山西医科大学第二医院肾内科 HP治疗尿毒症的一般认识 HP对肌酐 尿酸 胍 酚 吲哚及中分子物质有良好清除作用HP对尿素 酸中毒 电解质无纠正作用HP对改善病人消化道症状 神经系统症状及心包炎有效HP与HD应串联应用串联使用可减少1 3透析时间 提高治疗效果治疗心包炎HD16 28天14 35次透析HP HD6 20天4 14次透析 山西医科大学第二医院肾内科 HP治疗尿毒症相关并发症的研究 2004 2008年我院对HP治疗尿毒症以下相关并发症进行了系列研究脂质代谢紊乱继发性甲旁亢慢性炎症状态氧化应激状态 山西医科大学第二医院肾内科 HP与脂质代谢紊乱 70 以上HD患者存在高脂血症 主要表现为TG HDL APOA APOB TC和LDL变化不大国外学者曾试用长疗程HP治疗动脉粥样硬化症 认为可降低TC 促进微循环 减轻缺血病变国内学者用YTS 160型炭肾治疗高脂血症 对降低TC TG LDL有效率分别达86 4 93 6 88 7 山西医科大学第二医院肾内科 HP与脂质代谢紊乱 表7HP HD治疗前后血脂变化 观察对象 ESRD病人 维持性血液透析治疗方法 HP HD HA血液灌流器 聚砜膜透析器 中国血液净化 2004 3 8 435 437 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 Lp a 是致动脉粥样硬化的独立危险因素之一ESRD患者升高的原因可能与此类患者Lp a 清除减少和血Alb浓度低刺激肝脏合成增加有关我们的研究中 患者脂代谢异常的程度不及文献报道 可能与我国血液透析患者存在普遍的营养不良有关结论HP可降低维持性血液透析患者的Lp a 改善其脂代谢紊乱 对减少心血管并发症的发生有积极作用 HP与脂质代谢紊乱 山西医科大学第二医院肾内科 HP与继发性甲旁亢 继发性甲旁亢 SHPT 是ESRD患者常见并发症特征为高PTH血症 甲状旁腺增生和钙磷代谢紊乱PTH为中分子物质 普通HD不能清除 主要治疗方法控制血磷 饮食控制 磷结合剂VitD及衍生物拟钙剂手术 SHPT对ESRD患者的影响肾性骨病的主要原因之一促进血管钙化 心室重构 增加心血管疾病发生率与死亡率促进免疫紊乱加重贫血 山西医科大学第二医院肾内科 HP与继发性甲旁亢 表8血液灌流串联血液透析前后Ca P iPTH的变化 观察对象 ESRD病人 维持性血液透析治疗方法 HP HD HD HA血液灌流器 聚砜膜透析器 注 与HP HD前相比 P 0 001 与HD后相比P 0 001 中国血液净化 2005 4 5 277 278 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 HP与继发性甲旁亢 结果单次HP HD可明显降低透析患者的iPTH水平 下降幅度最高可达97 平均下降 61 11 28 93 HP HD可降低患者血磷 升高血钙结论HP HD治疗可改善CRF患者钙磷代谢紊乱和降低PTH长期疗效尚需进一步研究 山西医科大学第二医院肾内科 HP与慢性炎症状态 维持性HD患者中普遍存在慢性微炎症状态微炎症状态与营养不良 贫血 血管损伤 脂代谢紊乱等密切相关微炎症状态加重肾衰竭发展 并对其并发症和预后产生严重影响 使病死率明显升高微炎症相关因子有 CRP Lp a IL 1 IL 6 TNF 血清白蛋白 前白蛋白 血清淀粉样蛋白A 结合珠蛋白 补体G 纤维蛋白原 铜蓝蛋白 转铁蛋白等 山西医科大学第二医院肾内科 HP与慢性炎症状态 观察对象 ESRD病人 维持性血液透析治疗方法 HP HD HD HA血液灌流器 聚砜膜透析器 注 与灌流组比较P 0 05 与两组患者比较P 0 01 表9治疗前各组血IL 6 TNF CRP比较 中国血液净化 2005 4 10 566 568 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 HP与慢性炎症状态 表10治疗前后两组血IL 6 TNF CRP比较 表11HP HD组患者治疗后IL 6 TNF CRP下降百分比 中国血液净化 2005 4 10 566 568 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 HP与慢性炎症状态 结论血液灌流可以改善维持性血液透析患者的慢性炎症状态 对减少其多种临床并发症的发生有积极作用 结果透析患者血IL 6 TNF 水平高于正常人与HD相比 HP可明显降低透析患者血IL 6 TNF 水平 对CRP也有一定清除作用HP HD后各物质下降幅度与其分子量呈反比 分子质量最大的CRP下降幅度最小 而分子质量最小的IL 6下降幅度最大 提示HA型树脂灌流器的吸附清除能力与物质的分子质量大小有关 可能与物质的颗粒大小 电荷分布以及与合成树脂的亲和性等有关 山西医科大学第二医院肾内科 HP与急性肾衰竭微炎症状态 炎症介质在ARF发展演变过程中具有特别重要的意义HD对中大分子物质的清除效果不佳TNF分子量为17KD 单体多与分子量为27 33KD的可溶性受体结合 具有活性的TNF以三聚体形式存在 单纯HD对其清除效果较差HP不能维持机体水电酸碱平衡 联合应用HD能弥补单一HP或HD的不足 最大程度地清除毒性物质 维持内环境稳定 有效控制炎症反应的发生 山西医科大学第二医院肾内科 HP与急性肾衰竭微炎症状态 观察对象 肾性单纯性ARF无合并急慢性感染 恶性肿瘤 多器官功能衰竭未使用糖皮质激素及免疫抑制剂近3个月无输血史治疗方法 HP HD HD HA血液灌流器 聚砜膜透析器观察指标 CRP IL 6 TNF 山西医科大学第二医院肾内科 HP与急性肾衰竭微炎症状态 注 与HP HD组治疗前比较 P 0 05 与二组患者治疗前比较 P 0 001 与治疗前比较 P 0 001 表133组观察对象治疗前后血IL 6 TNF CRP水平比较 中国血液净化 2006 5 8 418 421 山西医科大学第二医院肾内科 注 与HD组治疗前后比较 P 0 001 表142组患者治疗前后血IL 6 TNF CRP水平差值的比较 中国血液净化 2006 5 8 418 421 HP与急性肾衰竭微炎症状态 山西医科大学第二医院肾内科 结果CRP升高达到微炎症诊断标准 IL 6 TNF 较正常明显升高 但未达到SIRS诊断水平 三种因子相互之间呈显著正相关HP HD治疗后CRP IL 6 TNF 较治疗前明显降低结论微炎症因子CRP IL 6 TNF 在ARF患者体内水平较高 提示可能存在类似CRF的微炎症状态血液灌流可清除微炎症因子 从而可能减弱由此造成的器官损害 防止进一步发展为SIRS乃至MODS 为ARF的防治提供了新的依据 HP与急性肾衰竭微炎症状态 山西医科大学第二医院肾内科 HP与氧化应激 ESRD患者体内氧化应激增强 抗氧化能力减退 形成严重的氧化和抗氧化失衡氧化应激产物通过多种途径引起脂质 蛋白质和碳水化合物的过氧化 导致细胞损伤ESRD患者的氧化应激与炎症 贫血 尿毒症毒素 注射铁剂 营养不良等有关血液透析由于降低血浆和红细胞中的抗氧化物质水平 使反应性氧化物增多 加重氧化应激反应氧化应激是慢性肾衰竭患者心脑血管疾病高发的危险因素之一 山西医科大学第二医院肾内科 HP与氧化应激 观察对象 ESRD病人 维持性血液透析治疗方法 HP HD HD HA血液灌流器 聚砜膜透析器观察指标 丙二醛 MDA 脂质过氧化的主要终末产物 氧化指标过氧化物歧化酶 SOD 谷光苷肽过氧化物酶 GSH Px 氧自由基的主要清除剂 抗氧化指标总抗氧化能力 TAC 涉及无酶抗氧化途径和有酶抗氧化途径 抗氧化指标 山西医科大学第二医院肾内科 HP与氧化应激 表11治疗前后血MDA SOD TAC GSH PX水平比较 注 与HP HD组治疗前比较 P 0 05 与两组患者治疗前比较 P 0 05 与HD组治疗前比较 P 0 05 中国药物与临床 2008 8 1 26 29 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 HP与氧化应激 表12治疗前后血MDA SOD TAC GSH Px差值比较 中国药物与临床 2008 8 1 26 29 山西医科大学第二医院肾内科 山西医科大学第二医院肾内科 HP与氧化应激 结果ESRD患者体内存在严重氧化与抗氧化失衡 表现为血MDA SOD升高 血TAC GSH Px降低HP HD治疗后血MDA明显降低 血SOD TAC GSH Px明显升高结论血液灌流对改善维持性血液透析患者的氧化与抗氧化失衡状态有积极作用 远期效果尚需长期观察 山西医科大学第二医院肾内科 HP在尿毒症的其他治疗 尿毒症顽固性高血压 血液灌流可吸附患者体内肾素 AT 内皮素等中 大分子物质透析患者淀粉样关节病变 2 微球蛋白是淀粉样变性的病因蛋白 为中分子物质 血液灌流可明显降低其血浓度尿毒症脑病 血液灌流治疗可显著降低血 2 微球蛋白 血氨水平尿毒症患者体内瘦素水平 瘦素分子量为16000 血液灌流对其有明显的清除 山西医科大学第二医院肾内科 总结 HP对尿毒症的治疗涉及多个环节HP对改善ESRD患者预后及生存质量的作用值得深入研究和长期观察 HP治疗肝脏疾病 山西医科大学第二医院肾内科 HP与肝性脑病 肝性脑病的发生与血氨增高 假性神经递质 芳香族氨基酸增高及血中支链氨基酸 芳香族氨基酸比例失衡等有关血液灌流可清除肝性脑病患者血液及脑脊液中的血氨 假性神经递质 芳香族氨基酸 硫醇 游离脂肪酸等 有效改善患者症状 促使肝性脑病病人神志转清 降低病死率 山西医科大学第二医院肾内科 HP能清除的与肝性脑病有关的物质 氨基酸芳香族氨基酸 氨 胆汁酸 钙 凝血因子 环磷酸腺苷 多巴胺肾上腺素脂肪酸 油酸 乙酸 辛酸N 戊酸 葡萄糖 硫醇中分子物质去甲肾上腺素octopamine酚类 蛋白结合分子Na K ATP酶抑制物 注 体内实验 清除较差 山西医科大学第二医院肾内科 HP与急性 亚急性 重型肝炎 大量研究表明 树脂血液灌流器在急性 亚急性 重型肝炎时能清除以下物质 内毒素 肝炎病毒引起原发性免疫病理损伤 肝脏屏障功能受损及肝脏枯否氏细胞吞噬细菌及清除内毒素的能力下降 形成肠源性内毒素血症炎性介质 高水平内毒素可激活单核巨噬细胞释放大量炎性介质 如TNF IL 1 IL 6等 促使肝细胞死亡血液灌流治疗后能改善患者临床症状 炎性细胞因子水平下降 血TB ALT AST等明显降低 有利于肝细胞恢复再生 山西医科大学第二医院肾内科 HP与高胆红素血症 高浓度胆红素对机体各脏器造成损害胆红素在肾小管内形成胆栓 引起肝肾综合征胆盐成分引起心脏传导抑制 发生心动过缓 房室传导阻滞胆盐成分刺激皮肤感觉神经 引起皮肤瘙痒胆红素分子量584 67道尔顿 属中分子物质大量研究表明 血液灌流治疗后 迅速降低血胆红素 并使血清ALB等指标迅速上升 改善肝功能 HP治疗感染性疾病 山西医科大学第二医院肾内科 HP与败血症 G 杆菌败血症治疗在临床上一直是相对棘手的问题细菌源性产物 如 G 杆菌脂多糖或内毒素 和宿主产生的炎症介质 如TNF 和IL 1 是导致败血症和败血症休克的关键性物质目前采用血液灌流治疗败血症主要通过三种方法活性炭 树脂非选择性吸附毒素多粘菌素B固定于载体作为吸附剂 清除血浆中内毒素 改善血液流变学 有效减轻 预防或阻止多器官衰竭的发展特异性吸附 将抗内毒素抗体固定于微球特异性吸附内毒素 不影响血液中其他成分 血液相容性好 清除率高 可能成为败血症休克治疗的有效手段 山西医科大学第二医院肾内科 HP与SIRS和MODS 炎性介质是导致全身炎性反应综合征 SIRS 的危险因素 SISR是发生多器官功能障碍综合征 MODS 的基础血液灌流可吸附内毒素 细胞因子 如IL 1 IL 6 IL 10 IL 18及TNF等缓解脓毒血症内毒素常以大分子聚合物形式存在 分子量约10万道尔顿 TNF分子量在数万道尔顿以上 细胞因子分子量在12 17K道尔顿之间 均远远超过血液透析所能清除的范围许多研究已证实 HP联合HD HP联合连续性血液净化或单独应用HP治疗SIRS 脓毒血症 心肺旁路等安全有效 山西医科大学第二医院肾内科 HP与急性胰腺炎 急性胰腺炎常伴明显全身炎症反应 甚至多器官损伤 病死率很高胰腺自身消化 自由基 微循环紊乱 胰腺腺泡内钙超载及炎症介质等参与发病 其中炎性细胞因子尤其是TNF 在发病中起主要作用对于急性出血坏死性胰腺炎患者 应用血液灌流治疗后 体内致炎因子 TNF 等大分子物质均明显降低 减少了急性肺 肾 心脏等多器官衰竭的风险 HP在肿瘤化疗中的应用 山西医科大学第二医院肾内科 HP在肿瘤化疗中的应用 肿瘤化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时 对正常细胞也有损害作用HP作为化疗的辅助手段 选择特定的吸附剂 吸附血液中过量的抗癌药 可缓解中毒症状研究表明 局部持续灌注抗癌药的同时在全身进行HP 既可以增加抗癌药物的剂量 增加抗癌效力 又能增加机体对药物的清除率 降低毒性