血液透析急性并发症.ppt

血液透析急性并发症 顺德区第一人民医院胡海棠 血液透析急性并发症 常见的并发症 少见但严重的并发症 透析相关的中性粒细胞减少症和补体激活 透析相关性低氧血症 常见的并发症 特点 透析中 结束时发生 与透析治疗相关的 常见 低血压 20 30 抽筋 5 20 恶心呕吐 5 15 头痛 5 胸痛 2 5 发热寒战 少于1 低血压 常见原因 有效血容量不足 血管收缩障碍 与心脏因素有关的低血压 少见原因 心胞填塞 心肌梗死 潜在的出血 败血症 心律失常 对透析器的反应 溶血 空气栓塞 血液透析低血压的预防措施 采用具有超滤控制器的透析机 患者限制盐的摄入 透析期间体重增加控制在 1kg d 超滤后的体重避免低于干体重 避免在透析前服用降压药 使用碳酸氢盐透析液透析 血液透析低血压的预防措施 改善营养 纠正贫血 使Hct透析前在33 以上 有低血压倾向的患者避免透析期间进食或口服葡萄糖 在透析前使用肾上腺素能激动剂 甲氧胺福林 管通 米多郡 使用血容量监测器 低血压的临床表现 多数有恶心 呕吐 出汗 面色苍白 呼吸困难 早期有黑蒙 打呵欠 便意 后背发酸等 请注意部份患者可无任何症状 直到极低甚至是危险水平才发现 透析过程要监测血压 时间视个体差异决定 低血压的治疗 治疗要点 发生低血压后要积极寻找各种不同原因 对预防和治疗都有积极的作用 要掌握低血压的应急处理方案 透析低血压的应急处理方案 立即置患者于Trendelenburg体位 生理盐水100ml以上快速ivdrip 超滤率下调到零 生命体征平稳后 重新设定超滤率 鼻导管吸氧 降低血流量 目前不是首选 除非其它措施 停止超滤和 或扩容 仍不能纠正低血压 透析低血压的应急处理方案 高糖 高渗盐水 甘露醇以及白蛋白等可作为生理盐水的代用品 尤其伴有抽搐症状时 记住高渗液的使用并不比生理盐水更加有益 严密观察病情变化 定时检测血压 关于透析液浓度问题观点分析 钠调定点问题 钠梯度透析预防低血压问题 血红细胞比容监测仪问题 肌肉痉挛 原因 未明 可能有三点易感因素 低血压 超滤低于患者干体重 使用低钠透析 治疗 1 低血压引起的可输高渗盐水或高渗葡萄糖等纠正 2 非糖尿病患者输高渗葡萄糖为好 肌肉痉挛 预防 预防低血压 维生素E和奎宁 维生素E400U睡前服或奎宁352mg每晚睡前服 后者毒性 有致血栓性血小板减少性紫癜的副作用 应慎用 左旋卡尼丁 去甲羟安定 2mg 5mg 透析前服用 伸展锻炼 恶心与呕吐 原因 低血压 最常见 热原反应 高血压 心衰 硬水综合征 胃肠道疾病等 脑血管意外 失衡综合征等 原因很多注意鉴别 尤其是持续存在者 恶心与呕吐 处理 积极寻找病因 严格透析用水处理 严密检测浓缩及释稀后透析液的电解质含量 适当超滤 补充生理盐水 恶心持续存在可使用止呕剂 预防 避免透析中低血压发生 必要时降低血流量 延长透析时间 头痛 病因 常见 但很多原因不明 可能与失衡综合征有关 特别剧烈头痛者注意鉴别诊断 预防 透析早期降低血流速度 降低透析钠浓度 治疗 病因治疗 不能耐受者给服止痛剂 发热 病因 致热源反应 透析材料处理不严格 热原进入体内 感染 透析时无菌操作不严格 病原体感染或原已有感染后扩散 发热处理 热原反应者一般无须治疗 严重者可用抗过敏药物使用 少剂量服用退热剂和糖皮质激素 感染所致 严格消毒透析器及透析管道 选用有效抗生素 胸痛 背痛 原因不明预防 更换透析膜不同的透析器 可对其进行处理和预防 注意与心绞痛和其他引起胸痛的疾病鉴别 失衡综合征 特点 透析中或透析后24小时发生 脑电图特征性改变 神经精神系统症状 常见透析前尿素氮和肌酐水平升高 尿毒症状重急慢性肾衰 初次及诱导期透析不充分透析或不规律透析 失衡综合症 原因 1 脑水肿 2 脑组织反常酸中毒 3 低钠血症 低血糖 缺铁氧等 处理 综合性治疗 轻度失衡 对症处理 重度失衡 减慢透析血流量 甚至需要中止 可使用高渗盐水40ml或者50 葡萄糖液40 60ml静脉注射或20 甘露醇125ml静脉注射 糖皮质激素 安定等 失衡综合征 预防 急性透析 首次透析 强度 面积 流量 时间 诱导透析 血清尿素氮下降小于30 避免低钠透析 最好接近高钠血症浓度 维持性透析 避免透析不充分 中断透析一段时间者应按急诊透析处理 透析器反应 包括 1 过敏型 A型 2 非特异型 B型 过敏型 A型 病因 1 环氧乙烷 与IgE介导的免疫反应有关 2 与AN69膜相关的反应 尤其合并使用ACEI类药物时 提示与缓激肽系统介导的 透析器反应 过敏型 A型 病因 3 透析器复用 目前原因不明 可能复用水被细菌或内毒素污染有关 4 透析液污染 5 肝素过敏 排除上述因素后可考虑 6 补体激活 使用unsubstituted纤维素膜透析器透析有关 透析器反应 临床表现特点 1 常第一次发生 5 30分钟不等 2 轻者有一般过敏症状 3 重者呼吸困难 心脏骤停 甚至死亡 治疗 1 立即停止透析 最有效的方法 2 弃用污染的透析器 严禁回血 3 严重者静注肾上腺素 抗组胺药及类固醇等药物 透析器反应 过敏型 A型 反应的预防 1 透析前严格冲洗透析器 2 发生过敏者要更换其它方法消毒的透析器 3 更换后仍有轻反应者透前可用抗组胺药物 4 避免在服用ACEI患者身上使用AN69透析器 透析器反应 非特异型 B型 病因 原因迄今未明 症状特点 1 胸痛 2 可有背痛 3 常发生透析后数分钟至1小时不等 4 症状常较轻 可不中止透析 透析器反应 非特异型 B型 治疗 1 吸氧 2 注意心肌缺血 心绞痛发生的可能 3 症状通常在1小时后减轻 可不中止透析 预防 1 重复冲洗新透析器 2 可试用不同的透析器 3 复用时避免漂白剂 心律失常 常见原因 高钾血症 低钾血症 病毒感染 洋地黄类药物反应 临床表现和治疗 心律失常 预防 1避免透析前高血钾症 2限制饮食中钾 3定期进行血钾测定 4严格掌握使用洋地黄 5透析液钾浓度3 mmol L 或者3 5mmol L 严密监测心律 心包填塞 概述症状和体征 血压进行性下降 心力衰竭征 治疗 一旦发生立即停止透析 鱼精蛋白中和肝素 心包穿刺引流 渗出液较多 有呼吸困难 低血压症者 颅内出血 包括 脑出血 硬膜下出血 脑出血常见于 维持性透析发生率高 高血压 抗凝 糖尿病 多囊肾发生率较高 死亡主要原因之一 硬膜下出血 病因 外伤 抗凝 超滤过高 脑脊液压力升高等 临床表现 不具特征性 与失衡综合征相混淆 颅内出血 鉴别 失衡综合征 其特点有一般发生在初次透析 少见维持性透析 头痛在透析不久后消失 癫 常有病史 发作时神志不清伴抽搐 脑电图异常 诊断 不能用失衡综合征解释的头痛者 神经系统体征确定颅内出血部位无太大价值 腰穿 脑电图的诊断意义很小 脑血管造影或头颅CT 治疗 血透析改为腹透 无条件者继续血透 但必须7 10天内无肝素透析 溶血 原因 血路 导管或穿刺针阻塞 狭窄 透析机控制温度失常 温度过高 透析液配制失误 低渗 异型输血 临床表现 症状 后果 高钾血症 脑水肿 水中毒 残余肾功能进一步恶化 处理 立即停止血透 夹住血路导管不能再回输 明确溶血原因尽快透析 吸氧 输新鲜血液 空气栓塞 症因 技术操作和机械装置失误导致 1 血液管路破损 连接处漏气 空气捕集器报警失灵 2 静脉管道内空气未排尽 3 透析结束后回血不慎空气压入 4 空气捕集器以后的静脉回路中有输液 输血通路结束时未及时拆除而血泵连续运转空气泵入体入 空气栓塞 临床表现 取决于三个因素 1 空气的量 2 进入的速度 3 栓塞的部位 通常空气5ml以上有症状 坐位者可进入脑静脉 卧位者可进入肺部 再进入左心室 导致脑 心脏动脉栓塞 空气栓塞 处理 1 夹闭静脉通路 2 关闭血液泵 3 头低左侧位 4 吸入100 氧气 5 必要时右心房穿剌抽气 注射地塞米松 严重的高压氧治疗 预防 1 透析前严格查管道破损情况 2 回血时注意力集中 3 避免在血液回路上输液 尤其泵前负压部份 透析相关性低氧血症 特点 1 动脉血氧分压下降5 30mmHg 2 持续到结束后2小时 3 一般患者无影响 但对有严重的心肺疾病者有害的 病因 不明 可能有下列两点 1 肺通气功能下降 因为透析时血中二氧化碳从透析液中丢失 醋酸盐代射的影响 碱血症使肺