医疗保险相关政策及管理规定.doc

医疗保险相关政策及管理规定（2019年3月整理）一、基本医疗保险类型（一）我院目前执行的医保类型主要有：省职工医保、市职工医保、市居民医保、异地职工医保、新农合医保、省生育医保、市生育医保、工伤医疗保险；其中新农合医保分为新农合实时和新农合按病种付费；其中市居民医保、异地职工医保中14周岁以下的儿童白血病实行按病种付费政策。（二）目前已执行城乡医保整合的地区目前已执行城乡医保整合的地区有合肥及所辖县区、六安及所辖县区、滁州及所辖县区、蚌埠及所辖县区，其中合肥及所辖县区职工医保政策不变，合并后的城乡居民医保参照合肥市市本级居民医保政策执行（按病种付费政策继续执行），城乡居民医保门槛费调整为2000元（合肥市本级居民医保门槛费1000元）。六安、滁州及蚌埠的职工及城乡居民医保在我院均登记异地职工医保，必须先办理备案才可登记医保进行实时结报（办理转诊手续报销比例有所提高），这些地区除小儿白血病执行按病种付费外，其他均暂不执行按病种付费政策。二、基本医疗保险相关报销政策各种医疗保险住院门槛费、报销比例、封顶线一览表（2019年印制）医疗保险类型门槛费（单位：元）报销比例（医保范围内）年度最高支付限额省直职工年度首次600，第二次300，三次及以上0。在职：90%退休：95%30万合肥市职工每年度首次600，以后每次300。在职：90%退休：95%30万合肥市城乡居民市本级普通居民：1000在校学生及18周岁以下居民：500肥东、肥西、庐江、长丰、巢湖：200075% 30万异地职工以参保地政策为准-新农合300075%25万备注：新农合参合患者当年住院（含省外）及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于25万元，具体封顶线标准由各地自定。三、医疗保险基金支付与不予支付的范围 全省基本医保药品目录和医疗服务目录已于2019年1月1日起统一。2018年11月1日起，17种抗癌药及36种国家谈判药品已纳入医保目录范围，按乙类限制性用药管理。（一）医疗保险基金支付范围指相应医疗保险规定可支付的药品、诊疗项目、诊疗设施的范围，为临床诊疗必需，费用适宜，安全有效的，由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。（二）医疗保险基金不予支付的范围非临床诊疗必需，属于特需医疗服务的药品、诊疗项目：1.特殊药品：营养滋补、入药的动物及动物脏器、中药材炮制的酒制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品等。2.服务设施：空调费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等。3.服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等。4.非疾病治疗项目类：美容、非功能性整容、矫形手术、健康体检、保健性的诊疗项目、医疗鉴定等。5.诊疗设备：PET、电子束CT、眼科准分子激光、义齿、义眼、义肢、助听器、按摩、检查和治疗器械。6.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植等。7.未经物价部门审批收费的诊疗项目医保不予支付。8.其他：犯罪、斗殴、酗酒、自残、交通事故、医疗事故、各种不育（孕）症、性功能障碍、因公（工）负伤等（此类病人只能以自费办理入院手续）。对于各种外伤、意外伤害的新农合病人按自费收住，告知病人按规定回当地报销。四、医保基金拒付的原因（一）政策规定不予支付的：如斗殴、酗酒、自残、交通事故、整形美容等。（二）降低入院标准：住院仅是检查、化验、开具某种药品；门诊享受特殊病又住院等。（三）用药违规：1.限制性用药：对没有相应适应症的参保者使用该限制性用药。2.超范围用药:住院治疗与诊断无关的药物。3.出院带药超量：出院带药应在临时医嘱和出院小结中有记录，与出院诊断无关的药品、限住院或急诊抢救时使用的药品不得带出院。出院带药原则上不超过7天量,慢性病原则上不超过半个月量。（四）目录外用药串换目录内。（五）分解住院人次：一次住院治疗，人为地分成二次或多次。（六）病史不全：用药无记录，检查化验没有报告单，重复检查、出院多记账。（七）出院后间隔未满14天，重新入院（非急诊）。（八）外科入院后无正当理由未经手术治疗出院。（九）新农合意外伤害的病人进行即时结报。（十）符合新农合按病种付费诊疗路径未走按病种付费医保报销。（十一） 违反物价收费标准。五、贫困人口相关规定（一）保障政策：“351”工程建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合补偿后，贫困人口在省内县域、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万、0.5万、1.0万元。在我院治疗，年度内个人自付累计超过1.0万元以上的合规费用由政府兜底保障；肥东、肥西、长丰、庐江及居巢区贫困人口必须在当地办理转诊方可享受政策。（二）服务方式：先诊疗后付费建档立卡贫困人口享受“先诊疗后付费”服务，无须缴纳预缴金，但须与我院签订安徽省农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和行为规范协议书；患者出院结算时，只须支付自付部分的费用；持卡就诊，确保人证合一；贫困人口严禁过度治疗。六、门诊特种病相关政策省医保门诊特种病病种有：高血压三期、冠心病、糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、器官移植术后（肝移植、肾移植、心脏移植、肺移植、造血干细胞移植）。自2019年2月起合肥市职工医保、城镇居民医保（包括四县一市）实行特殊病门诊统一管理，合肥市医保门诊特殊病病种大幅增加，由原来的27种增加到44种，具体调整见下表（我院2019年4月1日起实施）：新老特殊病门诊病种数及限额比较新政策（44个）老政策（27个）病种编号病种名称职工居民职工居民老政策名称1高血压病36003000在职2400，退休及工龄满30年在职职工30001500高血压三期2冠心病36003000在职2400，退休及工龄满30年在职职工30001500同新政策3心功能不全3600300030002040慢性心力衰竭4脑出血（脑梗死）36003000/5原发性肺动脉高压36003000/6慢性阻塞性肺疾病36003000/7支气管哮喘36003000/8溃疡性结肠炎90007500/9克罗恩病90007500/10肝硬化3600300024001500同新政策11慢性乙型病毒性肝炎6000500080005300慢性乙型肝炎12慢性丙型病毒性肝炎44000380003420022800丙型肝炎13自身免疫性肝病60005000/14糖尿病36003000在职3000，退休及工龄满30年在职职工36001500同新政策15甲状腺功能亢进24002000第一年2400第二年12001200同新政策16慢性肾脏病3600300036002160慢性肾功能不全17肾病综合征36003000/18肾透析70000600006000048000同新政策19类风湿性关节炎3600300024001500同新政策20系统性红斑狼疮4800400024001500同新政策21强直性脊柱炎36003000/22白塞氏病36003000/23系统性硬化病36003000/24重症肌无力36003000/25运动神经元病100008200/26多发性硬化100008200/27癫痫3600300020001440同新政策28帕金森病4800400024001500同新政策29老年痴呆48004000/30精神障碍3600300020001500精神病31结核病48004000/32艾滋病机会感染48004000/33湿性年龄相关性黄斑病变单眼定额：第一年18000第二年18000第三年4500单眼定额：第一年15200第二年15200第三年3800/34银屑病36003000/35心脏瓣膜置换或血管支架植入术后60005000/36器官移植术后（肝移植）第一年60000第二年30000第三年及以后20000第一年50000第二年25000第三年及以后16600术后一年内52200元第二年及以后26400元26160同新政策36器官移植术后（造血干细胞移植）第一年60000第二年30000第三年及以后20000第一年50000第二年25000第三年及以后16600术后一年内33000元第二年23100元第三年为16200元16080同新政策36器官移植术后（实体器官移植）60000480006000048000肾移植术后(含心脏移植术后)37儿童先天遗传类疾病/20000/38小胖威利症/20000/39肝豆状核变性200002000025201560同新政策40小儿脑瘫/20000/20000同新政策41血友病2000020000/20000同新政策42再生障碍性贫血24000200002400014400同新政策43慢性髓系白血病3000025000/44