高血压脑出血气管切开患者的护理··.doc

高血压脑出血气管切开患者的护理 程澄 山东省聊城市东昌府区中医院 252000摘要 目的 探讨高血压脑出血急性期气管切开患者的护理方法。 方法 对216例高血压脑出血急性期患者，88例行气管切开，采取正确吸痰方法，充分进行气道湿化，严格无菌操作，预防套管脱出及阻塞，同时配合正确氧疗、加强一般护理防止误吸等措施。结果 88例气管切开患者，置管时间1028 d，平均19.6 d，肺部感染68例，无气管食管瘘等并发症发生。原有呼吸道感染者经14周治疗护理症状均得到有效控制。 结论 高血压脑出血急性期患者，在有气管切开指征时，及时气管切开，有利于保持呼吸道通畅，维持有效动脉血氧分压（PaO2）。同时持续低流量吸氧等综合措施，可有效预防肺部感染，降低死亡率，为患者的早日康复创造有利条件。 关键词 脑出血；急性期；呼吸道护理；气管切开；高血压脑出血是目前危害中老年健康的主要疾病之一，死亡率与致残率均很高。肺部并发症不但增加患者痛苦及医疗费用，而且是该病主要死因之一。做好急性期呼吸道护理，维持有效动脉血氧分压（PaO2），对促进脑功能的恢复，降低死亡率有着十分重要的意义。1 临床资料 我科2008年7月2010年10月共治疗高血压脑出血患者216例，男性123例，女性93例，平均59.2岁，96例有慢性呼吸系统病史及长期吸烟史，88例行气管切开。2 护理方法2.1 一般护理措施 翻身、拍背每2小时1次；清醒合作者鼓励深呼吸，示教并协助做有效咳嗽咳痰；注意保暖，尤其在冬季；检查肺部体征，观察痰的性质及量，必要时做痰培养及药敏实验，根据痰培养及药敏实验结果合理选择有效的抗生素控制肺部感染。严格限制探视人员，以保持室内空气新鲜，室内经常洒水或用湿化器，以缓解干燥空气。同时应做好家属的宣教，室内禁止吸烟，陪护人员应戴口罩，保持室内卫生清洁，减少刺激。每日两次打开空气洁净器，清洁病室空气。每日开窗通风30min，通风时注意保暖。室内温度为1822，湿度为6070。病床、床档、床头、桌面及地面每日3次用含氯消毒液擦试。每日用紫外线灯照射消毒2次。做好皮肤、口腔、尿管的护理，严格记录24小时出入量。昏迷患者给予鼻饲，保持营养的均衡。对同时患有糖尿病的患者，需注意监测血糖的含量。急性期患者意识丧失，四肢无自主活动，应置肢体于功能位置，给予被动运动及按摩，防止关节僵硬和肌肉萎缩的发生，可用丁字鞋固定防止足下垂。2.2 气管切开行气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧。早期气管切开并加强气管切开后护理，预计患者短时间内意识不能转清,尤其原有呼吸道疾患及长期吸烟史者,早期行气管切开,便于保持气道通畅。但气管切开后可直接与外界相通，易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生。2.2.1 有效地清除呼吸道分泌物 吸痰是保证呼吸道通畅的关键。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及心率。选用型号为14F的可控式吸痰管。气管切开的患者咳嗽排痰困难，当闻及痰鸣音时，应及时清除气道中的痰液，痰不多时1次/h，以刺激引起咳嗽反射。吸痰时应由浅入深，动作轻柔，遇到阻力切勿强行插入，避免固定于一处或上下提插。对咳嗽反射好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再从气管切口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸1。痰液黏稠者，吸前应雾化吸入或气管内滴入化痰药物。每次吸痰时间不超过15 s，如未吸净，应间隔23 min再吸。吸痰频率也不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜，应在必要时再进行吸痰2。对于使用呼吸机的病人，吸痰前应先给纯氧。在吸痰过程中如血氧饱和度降低、心率过快，应暂停吸痰，缓解后再吸，以免引起缺氧。2.2.2 充分湿化 气管切开的患者失去湿化功能，每日自呼吸道丧失水分可超过200 ml，必须定时做超声雾化吸入3，否则容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：间歇湿化法：生理盐水100 ml加庆大霉素120 000 U及-糜蛋白酶5 mg，每次吸痰前后缓慢注入气管25 ml，每日总量约200 ml，湿化液每日更换。持续湿化法：以输液的方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴/min，每天不少于200 ml。2.2.3 严格无菌操作预防局部感染 气管套管每天取出清洁消毒23次，先用0.5%新洁尔灭浸泡15 min后，彻底洗净，然后用清水煮沸消毒即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，用0.5碘伏消毒，2次/d。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换2次。用盐水棉球擦拭，用碘伏消毒切口，以免引起感染。2.2.4 观察呼吸道是否通畅及气管套管的位置特别强调对于分泌物黏稠及持续吸氧者，谨防气管导管阻塞。阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物黏稠阻塞。如突然发生呼吸困难、发绀、患者烦躁不安，以棉丝放在套管口不见有气息出入，应立即将套管气囊一起取出检查。一旦判断为脱管时，可先试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。注意调节套管系带松紧，松紧度以带子与颈间可放入一手指为宜，太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒服。2.2.5 气管切开术后的头面部护理患者头发要短，定期修剪，保持清洁，操作时要密切观察生命体征及面色，不可使污水流入气管内。早晚洗脸，保持面部清洁，使病人感到舒适。2.2.6 拔管护理 当意识转清、咳痰减少、咳嗽有力时，堵管4872 h，观察生命体征尤其呼吸及咳嗽能力，如无不良反应可拔管。抽尽气囊内气体后迅速拔管，拔管后即让患者咳嗽，咳出气道内分泌物以确保通畅，切口处常规消毒后用蝶形胶布拉紧，覆盖无菌敷料。备好抢救用品，再继续观察12 d。2.3 氧疗 在呼吸道通畅的基础上保持低流量吸氧，12 L/min，根据血气分析适当调节，保持PaO2 80 mmHg以上。一般患者鼻塞给氧，气管切开者可将吸氧管插入套管。通气不足者可用呼吸机同步呼吸。2.4 防止误吸 昏迷患者气管切开者69出现胃内容物误吸4，应按昏迷患者护理常规进行护理，应高度警惕年老体弱、吞咽功能不全者，特别强调饮食护理，进食时加强巡视，有误吸、呛咳情况者不要勉强进食，可以鼻饲流质饮食。鼻饲时，应将患者头部抬高3040，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，预防误吸。2.5 患者术后体温对于体温达到38以上，多次给予酒精擦浴、腋下冰袋、冰帽仍有间断的体温升高的患者，我们采用降温毯物理降温法。由于该仪器降温效果好，它可以持续保持病人体温平稳的状态，根据病情和患者的情况调节降低的温度。将降温毯平铺在病床，相当于患者背部的位置上。为了避免毯子被患者的排泄物污染，可在毯子上面铺上一层大单。使用一定要保护皮肤，每日温水擦拭皮肤，擦拭时不可用力，以免把皮肤擦伤，要密切观察降温部位皮肤的色泽、温度，体温下降不要太低，以免引起腹泻。3 结果本组216例患者中88例气管切开，置管时间1028 d，平均19.6 d，发生肺部感染68例，占31.4%，无气管食管瘘等并发症发生。4 讨论 高血压脑出血急性期易并发呼吸道感染与以下因素有关：起病急，大部分有长期吸烟史及慢性呼吸系统疾病病史；有意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物及呕吐物不能排出而被误吸；部分患者在饱食状态下发病，随时可发生呕吐致吸入性肺炎；相对年龄较大，全身各脏器功能衰退，代偿能力及抵抗力均下降；脑出血可影响到内脏自主神经系统致肺淤血水肿。此类病例大多数存在或潜在气道梗阻因素，在有气管切开指征时，及时气管切开，有利于保持呼吸道通畅，维持有效PaO2。在气管切开的同时，通过持续低流量吸氧并应用有效抗生素等综合措施，可有效预防肺部感染，降低死亡率，为患者的早日康复创造有利条件。 参考文献1 繆争.气管切开患者适时吸痰的临床体会J.实用护理杂志. 2001