北京延庆新型农村合作医疗报销范围.doc

北京延庆新型农村合作医疗报销范围北京延庆新型农村合作医疗制度我县自2003年底开始在五个乡(镇)试点新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作。九年来，根据筹资水平、资金运行情况及我县财力状况，我县新农合政策不断调整完善。为了保障新型农村合作医疗制度的健康、持续发展，根据北京市卫生局北京市财政局北京市民政局关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知(京卫基层字【2012】23号)文件要求及北京市关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见(京中医政字【2012】206号)文件要求，结合我县实际，制定2013年新型农村合作医疗实施意见。一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观和党的十八大报告精神，坚持以人为本，不断完善政府主导并组织农民互助共济的新型农村合作医疗制度，进一步缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题，推动新型农村合作医疗制度健康稳步发展。二、组织与管理(一)常设机构是县政府新型农村合作医疗管理委员会(名单附后)，委员会下设办公室，办公地点设在卫生局。(二)新型农村合作医疗制度实行全县统筹，县乡两级管理。(三)县级经办机构为农村合作医疗管理中心，主要职责是合作医疗统筹金的筹集、支付和管理。2013年，要进一步解决工作中存在的突出矛盾和问题，遏制医药费用不合理增长，逐步做到管理和服务并重。(四)各乡镇成立农村合作医疗工作领导小组，乡(镇)长任组长，主管副乡(镇)长分工负责，下设办公室。各乡镇合作医疗办公室设在乡镇政府的社保所，主要负责参合人员登记、注销、信息录入、报销单据审核等工作。(五)县、乡两级合作医疗管理机构、经办机构工作人员工资、办公经费纳入财政预算管理。三、目标和原则(一)目标：1.2013年，我县新农合农业人口参合率要求继续保持在99%以上。2.2013年，十五种重大疾病政策范围内住院费用报销比例达到75%，政策范围内门诊费用报销比例达到40%。3. 加强对定点医疗机构的检查监督，合理控制医疗费用的增长，重点控制抗生素的合理使用。2013年辖区内定点医疗机构医疗总费用自然增长率控制在15%以内。4. 2013年根据北京市卫生局合作医疗信息化建设情况，在县内定点医疗机构逐步推行门诊直报工作。(二)基本原则：全县统筹，两级管理;多方筹资，自愿参加;以收定支，保障适度;住院为主，兼顾门诊;家庭入保，方便就医。四、参合范围按照北京市卫生局“坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则;坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则”，本县行政区域内属村委会管理，且未参加城镇职工和城镇居民医疗保险的农村居民，以家庭为单位，可自愿参加新型农村合作医疗。父母已参合的新生儿在出生当年三个月内参合的，可享受当年新农合补偿政策。五、资金筹集2013年，人均筹资增长40元/人，总筹资680元/人。其中，财政每人每年补助580元，农民个人每人每年缴纳100元。全年资金如不足由财政年底一次性补齐。参合人员个人缴费由乡(镇)社保所代收，以户为单位开具北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。各乡(镇)社保所于2013年1月31日前将代收个人缴费部分上交县财政局社保基金专户。六、资金管理(一)按照北京市财政局、北京市卫生局制定的北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法(京财社20082535号)的规定，新型农村合作医疗基金纳入县财政社保基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。全部用于参合农民住院和门诊医药费用补偿，不得挪作他用。(二)合作医疗风险资金每年不少于当年筹资的10%,不够10%的,要及时提取和补充。(三)成立新型农村合作医疗监督管理委员会(名单附后)，定期对新型农村合作医疗统筹金的筹措、使用、管理情况监督检查;各乡(镇)每季度要在村级公示栏向农民公示七、定点医疗机构的选定(一)定点医院：公办的北京市三级医院，延庆县辖区内的3家二级医院、延庆县精神卫生保健院、延庆县结核病防治所及15家社区卫生服务中心及其下属的服务站是延庆县农村合作医疗定点医院。定点医院目录参见2013年宣传手册。(二)因急诊在非定点医院诊治，需就诊医院开具急诊诊断证明,度过危险期(原则上不超过2周)后，应及时转入定点医院。(三)外出打工、探亲期间，因病就近选择公办的非定点医疗机构就医时，需务工单位或亲属所在地的居(村)委会开具证明，方可报销。证明必须注明地址和联系方式，以便核查。(四)因外出打工、探亲期间生病选择就近就医的，北京市内的按同级别医院报销，外省市的因无法核实医疗机构相关信息，统一按三级医疗机构比例报销。八、报销办法(一)原则新型农村合作医疗住院、门诊医疗费用报销范围，参照北京市基本医疗保险药品目录、北京市基本医疗保险医疗服务设施目录和北京市基本医疗保险诊疗项目目录执行，实行实名挂号、实名处方、实名正规收据。1.分级报销。医疗机构级别不同，报销比例不同。2.参加新型农村合作医疗的农民，同时参加其他商业保险的，两个系统分别报销。为了使参合农民受益程度最大化，不执行出院即报，先由商业保险公司报销，然后使用复印件到合作医疗经办机构报销，报销时必须出具商业保险公司开具的报销凭证，如：支付凭证或理赔费用分割单。但合作医疗报销金额与其他保险的报销总额不能超过实际发生额。3.除商业保险以外，一律使用原始单据报销，复印件不予受理。4.骨折、外伤、中毒等存在第三方责任可疑性的病例，除提供正常的申报手续以外，申请人还需提供住院病历和病案首页复印件，经鉴定符合报销范围的，方可给予报销;15种大病在二、三级医院发生的住院费用报销时,除提供正常的申报手续以外还需提供住院病历及住院病案首页复印件。5.学生儿童报销政策按延庆县新型合作医疗管理委员会办公室关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知执行。 符合“学生儿童白血病、先天性心脏病按病种付费”(简称“两病”)条件和要求的，按“两病”政策报销。6.参合农民到三级医院住院的，除急诊以外必须经县内二级医院转诊，报销时提供转诊证明方可报销，否则不予报销。急诊入院的必须出具医院急诊入院证明。7.本年度上交报销票据截止日期为下年度的1月31日，逾期未提供票据的视为自愿放弃报销。8. 跨年度住院的，连续参合的按出院日期年度报销。(二)报销周期2013年个人缴费截止日期为2013年1月25日，逾期未办理参合手续的视为自动放弃。享受补偿时间为2013年1月1日12月31日。(三)报销政策门、急诊报销一级医院全年累计扣除一次起付线;二、三级医院全年累计扣除一次起付线。一、二、三级医院累计封顶线3000元。起付线 报销比例 封顶线一级医院 100元 55% 一、二、三级医院累计封顶线3000元二级医院 550元 40%三级医院 30%参合农民在定点医疗机构发生的门诊费用中的中药饮片费用，报销比例在原来基础上提高10%。2.住院费用住院报销不同级别医院分别扣除起付线，参合农民在同级别医院第二次及以后住院起付线减半。起付线 报销比例 封顶线一级医院 300元 80% 全年累计报销18万元(住院和门诊特殊病累计)二级医院 1000元 70%三级医院 1300元 50%3.提高二、三级医院15种重大疾病住院报销比例至75%根据北京市卫生局北京市财政局北京市民政局关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知(京卫基层字【2012】23号)文件要求，将恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、重性精神病(北京市重性精神疾病信息报告管理办法明确的十三种重性精神疾病)、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与职工医保范围一致)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂纳入重大疾病保障范围，政策范围内住院费用报销比例提高到75%。起付线同其他疾病。4. 提高门诊特殊病报销比例至75%。恶性肿瘤放化疗、肝肾移植术后服用抗排异药物、尿毒症血液透析、儿童再生障碍性贫血和儿童血友病，为特殊病种门诊补偿政策范围。患者在门诊特殊病种申报审批单上填报的医疗机构(二级以上)发生的恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝、肾移植(或肝肾联合移植)术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病输血的门诊医药费用，不扣除起付线，报销比例75%。九、医疗服务管理医疗服务的原则是：安全、有效、方便、价廉。(一)参加新型合作医疗的农民就医必须持延庆县新型合作医疗管理委员会办公室颁发的合作医疗证，方可享受相关优惠政策。(二)各医疗机构对参加合作医疗的农民在门诊就医时，继续实行“两免、一巡回”的特殊优惠政策，即社区卫生服务中心(站)免收挂号费、诊疗费;本乡镇社区卫生服务中心对距离中心(服务站)2.5公里以外的村落实行每月至少定期巡回医疗一次。(三)参加新型农村合作医疗的农民持证住院，住院押金减收原定标准的40-70%，切实减轻农民负担。参合农民因病情需要使用医疗保险目录外药品或城镇职工基本医疗保险有特殊规定的贵重材料或进行大型检查，必须与患者或家属签署知情同意书。未签署同意书的，费用由医疗机构负责。(四)医疗机构在书写病例过程中，必须对损伤、中毒的外部原因是个人意外或是其他进行详细描述;现病史对损伤、中毒经过必须如实详细记录，问答双方均需签字确认，如因记录不完整导致的无法鉴定能否报销，责任由医疗机构承担。(五)延庆县农村合作医疗管理委员会将对辖区内定点医疗机构进行检查监督，具体措施详见辖区定点医疗机构监察管理办法，辖区定点医疗机构考核办法。十、不列入新型农村合作医疗报销的项目(一)参照医疗保险规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其它交通费用。(二)因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、美容、接种疫苗、不孕、不育、非婚生育等原因发生的医疗费用。(三)因工伤、故意伤害、交通事故、医疗事故或者其他责任事故产生的医疗费用。(四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。(五)参合农民同时参加本市城镇职工、居民医疗保险的，所发生的医药费用不予报销，参合上缴资金不予退回。十一、职责任务建立新型农村合作医疗制度是建立健全农村社会保障体系的一项系统工程，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是社会主义新农村建设的具体内容，是各级党委、政府的重要职责。县政府各职能部门及各乡镇党委政府一定要顾全大局、尽职尽责、密切配合，努力做好此项工作。(一)县新型农村合作医疗管理委员会办公室要贯彻国务院和北京市政府有关文件精神，协调有关部门建立健全新型农村合作医疗可持续发展的管理机制。(二)各乡镇党委、政府要把建立新型农村合作医疗制度作为一件大事来抓，列入工作日程，纳入年度考核体系;要切实履行管理职责，做好宣传动员、资金筹集和费用报销工作，有针对性地对农民进行政策宣传和健康知识普及，使农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉自愿参加新型农村合作医疗;要杜绝弄虚作假、徇私舞弊现象。(三)县财政部门要将农村合作医疗扶持资金和办公经费列入年度财政预算，确保及时足额拨付;对新型农村合作医疗的宣传和培训要给予必要的资金支持。审计部门要加强对专项资金收支情况的审计，做到收支合理，运转正常。(四)卫生局要高度重视新农合工作，积极做好每一年度资金使用情况测算、筹集及使用;组织县、乡经办机构人员的培训、交流学习;简化报销流程，完善报销渠道，确保报销资金安全;加强对辖区内定点医疗机构的检查监督，控制医疗费用的合理增长，2013年根据北京市卫生局合作医疗信息化建设情况逐步推行门诊直报工作，并做好卫生规划和医疗服务(五)民政局要进一步贯彻落实延庆县人民政府批转县民政局、财政局、卫生局、劳动和社会保障局关于进一步完善农村特困人员医疗救助制度实施意见的通知(延政