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精品文档 批准文号:字()第号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称(章)登记号 (医疗机构代码)法定代表人(主要负责人)(章)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表71(一)主要事项登记名称地址所有制形式登记号(医疗机构代码)开 户 银 行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人(负责人)签字:年月日上 级主 管部 门意 见年月日(章)附表72(二)提交文件、证件及送交公章办 理注 销登 记提 交文 件证 件医 疗机 构送 交许可证副 本公 章情 况登记号:印模:送件人签字:收件人签字: 年月日备 注附表73(三)受理、审查、核准注销登记受理人员意见受理通知书编号:签字:年月日审查人员意见签字:年月日主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日附表74(四)归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人:_ ,_ 销毁日期年月日备 注.
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