第15章 腹部损伤病人的护理.ppt

外科护理学 第十五章腹部损伤病人的护理 腹部损伤病人的护理 范畴 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部 导致腹壁 腹腔内脏器和组织的损伤 特点 发生率高 战伤工伤 交通事故 自然灾害 涉及面广 包含多系统的脏器和组织 伤情复杂 可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大 大出血和感染是死亡的主因 有入口和出口者为贯通伤 有入口无出口者为盲管伤 一 分类 肝脏损伤 有胆汁外溢时 胰腺损伤 有胰液外溢时 可有明显腹膜刺激征 腹部损伤病人的护理 病因 外力因素开放性损伤各种锐器或火器伤所致常见受损的腹腔脏器依次为肝 小肠 胃 结肠 大血管等闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾 肾 小肠 肝 肠系膜等 内在因素肝 脾及肾的组织结构脆弱 血供丰富 位置较固定 易破裂 有病理情况者更易破裂 上腹受伤时 胃窦 十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂肠道的固定部分 上段空肠 末段回肠 粘连的肠管等 比活动部分更易受损 空腔脏器在充盈时 胃饱餐后 膀胱未排空等 比排空时更易破裂胰 十二指肠 膈 直肠等由于解剖位置较深 损伤发生率较低 病因和病理一 脾破裂 闭合性损伤首位 脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占40 是最常见的腹部损伤 开放性损伤中约占10 有慢性病理改变 如血吸虫病 疟疾 淋巴瘤等 的脾更易破裂根据病理解剖脾破裂可分为三种中央型破裂 破裂处位于脾实质深部 被膜下破裂 破裂处在脾实质周边部 真性破裂 破损累及被膜 中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整 临床上并无明显内出血征象而不易被发现 故易漏诊 有些血肿 尤其是被膜下血肿 在某些微弱外力的作用下 可突然转变为真性破裂 真性破裂临床上约占85 破裂部位多见于脾上极及膈面真性破裂出血量较大 可迅速发展为出血性休克 甚至未及时抢救而死亡 二 肝破裂 开放性损伤首位 肝破裂在各种腹部损伤中约占15 20 占第二位 右肝破裂较左肝多见肝的体积大 重量大 质地脆 易受伤 血运丰富 结构功能复杂 死亡率和并发症率高 肝损伤可分为肝破裂肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能中央型肝破裂 肝破裂的临床表现类似于脾破裂者 可有腹腔内出血的症状和体征 出血量较大者可出现出血性休克 肝破裂可有胆汁溢入腹腔 故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显肝破裂后的血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿 三 胰腺损伤 方向盘伤 胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的l 2 损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后 损伤早期不易发现损伤后常并发胰液漏或胰瘘 因胰液侵蚀性强 又影响消化功能胰腺损伤者的病死率高达20 左右 胰腺损伤后 胰液经网膜孔进入腹腔 致弥漫性腹膜炎 出现上腹部压痛和腹肌紧张部分病人伴有肩部放射痛若未及时发现并处理 漏出的胰液被局限在网膜囊内 日久可形成胰腺假性囊肿 二 病因和病理 腹部损伤病人的护理 四 胃 十二指肠和小肠损伤 胃损伤很少累及胃 偶而发生在胃膨胀时上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤 常伴有肝 脾 横膈及胰等损伤胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔 很少见十二指肠损伤发生率较低 占腹外伤的3 7 5 一旦损伤 处理常较其他脏器的损伤更为困难小肠占据中下腹的大部分空间 受伤的机会比较多 1 胃损伤损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时 其症状和体征不典型全层破裂 立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征 肝浊音界消失 膈下有游离气体 胃管引流出血性物 2 十二指肠损伤位于腹腔内的十二指肠损伤后可早期引起腹膜炎 有明显的腹膜刺激征损伤发生在腹膜后早期常无明显症状和体征以后可因气体 胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散引起严重的腹膜后感染 出现右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重 右上腹及右腰部有明显固定压痛等 3 小肠破裂可在早期即产生明显的腹膜炎 诊断多不困难 部分小肠裂口不大或穿破后被食物残渣 纤维蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人 可能无弥漫性腹膜炎的表现只有少数病人有气腹 二 病因和病理 腹部损伤病人的护理 三 护理评估 健康史 身体状况 腹部损伤病人的护理 三 护理评估 身体状况 腹部损伤病人的护理 有无内脏损伤 早期失血性休克 持续腹痛伴恶心 呕吐 有明显的腹膜刺激征 气腹或有移动性浊音 便血 呕血或尿血 直肠指检有波动感或指套血染 哪类脏器损伤 恶心 呕吐 便血 气腹者多为胃肠道损伤 结合暴力打击部位 腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难 血尿 外阴或会阴部牵涉痛者 提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现 同侧肩部牵涉痛 者 提示上腹脏器 肝或脾 损伤有下位肋骨骨折者 提示肝或脾破裂可能 辅助检查 一 实验室检查1 血尿常规 血常规Hb下降 RBC下降或WBC升高等 尿中有无红C 2 血 尿淀粉酶检查 如 表示胰或十二指肠损伤 二 影像学检查1 X线膈下游离气体 腹内积气 积液 气液平面或脏器大小 形态改变等 2 B超 对实质脏器损伤确诊率达90 可发现血肿 脏器破裂等 3 CT检查 常用于B超不能明确诊断时采用 三 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 是诊断准确率较高的手段 阳性率可达90 1 诊断性腹腔穿刺2 诊断性腹腔灌洗术 四 腹腔镜检查 五 剖腹探查术 上述检查还不能确诊 在充分准备的条件下行剖腹探查 腹腔穿刺及腹腔灌洗术 00 1000ml无菌生理盐水 辅助检查 根据抽出液来确定是何种脏器损伤 抽出不凝固血液 实质脏器损伤 肝 脾 肾 抽出为胆汁 胆囊 胆管破裂 包括肝内胆管 食物残渣 胃 十二指肠破裂 化验为酸性 肠内容物 多为小肠破裂 化验为碱性 尿液 膀胱破裂 混浊液 胰淀粉酶增高 胰腺或十二指肠损伤 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现 往往需经灌洗才被发现 辅助检查 不能确定有无腹腔内脏器损伤或已明确腹内脏器损伤轻微 且患者生命体征平稳 无腹膜刺激征者 可暂予非手术治疗对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者或在非手术治疗期间病情加重者 应积极准备 尽早手术 手术方法主要为剖腹探查术 明确损伤部位及损伤情况后作相应处理 如破裂器官或血管的止血 损伤器官的修补 切除或部分切除 腹腔清理与引流等 腹腔内出血合并休克 边抗休克 边进行术前准备 手术治疗 三 护理评估 治疗原则 心理 社会状况 了解病人患病后的心理反应了解病人对本病的认知程度和心理承受能力家属及亲友的态度 经济承受能力等 腹部损伤病人的护理 脾破裂 保命第一 保脾第二 1 非手术治疗 中央 被膜下 无休克或容易纠正的一过性休克 脾裂伤比较局限 表浅 无合并伤者 可行非手术治疗 卧床 止血 阵痛 预防感染 2 手术治疗 真性脾破裂 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤 应立即中转手术保留脾脏手术 生物胶粘合止血 物理凝固止血 单纯缝合修补 脾破裂捆扎 脾动脉结扎及部分脾切除术等脾切除术 在小儿 有脾切除后凶险性感染的危险 处理原则 肝破裂1 非手术治疗 生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员 可在严密观察下进行非手术治疗 卧床 止血 阵痛 预防感染 2 手术治疗下例情况要立即手术治疗 失血量超过全身血容量的40 非手术治疗后又继续出血 补充血容量后生命体征仍不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗手术方法 肝单纯缝合 肝动脉结扎 肝部分切除术 纱布填塞法等 胰腺损伤 高度怀疑或诊断为胰腺损伤者 应立即手术治疗原则是全面探查 彻底清创 止血 制止胰液外漏及处理合并伤根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式 包括胰腺缝合修补术 部分切除术 远端与空肠吻合术等 胃损伤手术探查包括胃前 后壁 注意前 后壁是否同时穿透 还要防止遗漏小的破损一般裂口可直接缝合 若广泛损伤宜行部分切除术 十二指肠损伤手术时应仔细探查十二指肠附近的组织 尤其不能遗漏十二指肠腹膜后的破裂手术方式包括十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合 完全断裂时 可闭合断端 另作胃空肠吻合术术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段 腹膜后破裂者 需在修补处附近放置引流物 小肠破裂明确诊断 立即手术 以简单修补为主肠段损伤严重 有多处破裂 大部分或完全断裂以及肠系膜损伤使肠管血供障碍时 应做部分小肠切除吻合术 结肠损伤手术是结直肠损伤的唯一治疗手段 少数裂口小 腹腔污染轻 全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期结肠切除吻合 限于右半结肠 比较严重者宜在修补或吻合近端行造口术 确保肠内容物不再进入远端大部分病人需先采用肠造口术或肠外置术处理 3 4周后待病人情况好转 再关闭瘘口 直肠损伤直肠上端破裂 应剖腹进行修补 若直肠毁损严重 可切除后行端端吻合 同时行乙状结肠造口术 2 3个月后闭合造口直肠下端破裂 应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散 并行乙状结肠造口术 使粪便改道直至伤口愈合 五 护理措施 急救护理 腹部损伤病人的护理 43 护理措施 一 急救 先重后轻 先抢救生命 1 顺序 呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送 2 禁用止痛药3 开放伤内脏脱出切忌还纳 应加以保护 44 四 护理问题与护理目标 腹部损伤病人的护理 45 严密观察病情观察全身情况 隔15 30分钟四测1次 神志 瞳孔 面色 局部体征 腹痛 腹胀 腹膜刺激征 移动性浊音 注意有无合并伤 胸腹联合伤等 观察期禁用止痛剂 非手术治疗的护理 46 下列情况 考虑内脏损伤及时手术 伤后早期出现休克 RBC进行性下降 全身情况有恶化趋势 T P WBC 腹痛及腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 出现明显腹胀 肠鸣音逐渐减弱 消失 已明确或高度怀疑腹腔内器官破裂 如膈下有游离气体 腹腔抽出不凝固血液 胆汁或胃肠内容物 呕血 便血 尿血或胃肠减压为血性液体 直肠指检 腹腔穿刺或灌洗等有明显阳性发现 非手术治疗的护理 五 护理措施 腹部损伤病人的护理 47 原则上执行急性腹膜炎非手术疗法的护理病情允许半卧位 休克 休克体位 胃肠道穿孔 仰卧屈膝位禁食 胃肠减压 四禁 禁饮食 禁灌肠 禁随意搬动病人 禁滥用止痛剂防治感染 补液 输血 水电酸碱平衡 营养支持 抗休克 非手术治疗的护理 五 护理措施 腹部损伤病人的护理 4