重症急性胰腺炎..ppt

重症急性胰腺炎severeacutepancreatitis SAP 中心ICU李辰 概述 急性胰腺炎 acutepancreatitis AS 是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺自身消化所产生的局部炎性反应 临床可分为轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 和重症急性胰腺炎 severacutepancreatitis SAP 轻症急性胰腺炎较多见 以胰腺水肿为主 呈自限性 而后者病情危重 胰腺出血坏死 病死率较高 急性胰腺炎中医称之为 胰瘅 属 胃脘痛 脾心痛 等范畴 解剖与生理 胰管与胰腺长轴平行 主胰管引流胰液 开口于十二指肠 约85 的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路 这种共同通路是胰腺疾病与胆道疾病互相关联的解剖学基础 胰腺生理功能1 外分泌功能 胰腺组织产生胰液 2 内分泌功能 胰岛细胞产生胰岛素 胰高血糖素等 西医病因 急性胰腺炎的病因众多 胆道疾患 大量饮酒 暴饮暴食 外伤及手术 某些药物等均可引起 在我国50 以上由胆道疾病所致 西方国家胆道疾病和酗酒分别占急性胰腺炎病因的40 和35 在上述各种病因的作用下 胰腺自身消化的防卫作用减弱 各种消化酶被提前激活 造成对胰腺的自身消化 总之 Vater壶腹部的阻塞引起的胆汁返流进入胰管内和各种原因造成的胰腺分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因 急性胰腺炎的病理生理 胰管内压力失调 胰腺胰酶激活 自身消化 AP 继发细菌感染 微循环障碍 白细胞过度活化 SIRS ARDS低血容量 急性肾功能不全DIC 胆道疾病 酒精 高脂 高钙血症 感染 外伤 发热休克 肝功能不全 SAP发病机制 共同通道 SAP后期的加重机制 SAP早期引起胰腺自我消化及休克第一次打击复杂的加重机制胰腺坏死继发感染全身脓毒血症双向预激级联反应SIRSMODSMSOFSAP的第二个死亡高峰 SAP的死亡率 1 2 3 WEEKS 死亡率 4 早期 晚期 SAP SIRS MODS 胰腺坏死 脓毒症 SIRS MODS 进行性全身炎症反应 胰腺坏死 没有感染 胰腺坏死相关性感染 或严重感染 中医病因病机 病因 多由暴饮暴食 酗酒过度 或情志失调 蛔虫窜扰 胆道石阻导致肝胆气郁所致 病机 急性胰腺炎的主要病理过程为肝胆气郁 肝胆气郁不但可以横克脾胃 亦能化热传脾 胃失和降 脾失运化 则湿从内生 湿阻热蒸 阻滞于脾胃而呈肝胆湿热或脾胃湿热之症候 临床表现 1 症状 腹痛为主要表现和首发症状 特点为突发上中腹部持续性剧烈疼痛 并多向肩背部放射 病人自觉上腹及腰背部有 束带感 取弯腰抱膝位可减轻疼痛 进食可加剧 腹胀及恶心 呕吐常与腹痛后不久发生 呕吐剧烈而频繁 甚者可吐出胆汁 呕吐后腹痛不缓解 多伴有腹胀 发热多为中度以上发热 高热往往提示病情危重 其他明显脱水与代谢性酸中毒 伴血钾 血镁 血钙的降低 由于有效循环不足等原因 可出现休克 2 体征重症急性胰腺炎上腹部压痛明显 出现腹膜炎时可伴肌紧张和反跳痛 并发脓肿时上腹部可扪及肿块 伴肠麻痹时有明显腹胀 肠鸣音减弱或消失 胰液及坏死组织液渗入腹壁皮下 胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey Turner征 而脐周皮肤青紫称Cullen征 多提示预后差 胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时 可见胸水和腹水 多呈血性 胰头炎症水肿压迫胆总管可出现暂时性阻塞性黄疸 Cullen征Grey Turner征 3 并发症 1 局部并发症主要是胰腺脓肿和假性囊肿 前者因胰腺及周围坏死组织继发细菌感染而成 后者因胰液和液化的坏死组织在胰腺内包裹所致 多位于胰体尾部 2 全身并发症重症急性胰腺炎起病数日后可出现严重并发症 如ARDS 急性肾功能衰竭 急性心功能衰竭 DIC及多器官功能衰竭等 后者是重症胰腺炎死亡的主因 实验室检查 1 淀粉酶测定血清淀粉酶在起病后6 12小时开始升高 12 24小时达到高峰 约持续3 5天后下降 超过500U dl即有确诊价值 尿淀粉酶升高较晚 下降较慢 持续1 2周 超过1000U dl具有诊断意义 Somogy法 血清淀粉酶正常值 40 180U dl尿淀粉酶正常值 80 300U dl 2 血清脂肪酶测定血清脂肪酶明显升高 正常23 300U L 是诊断急性胰腺炎较客观指标 但多在发病数日后增高 对就诊较晚的患者有诊断价值 3 影像学检查腹部X线平片可显示肠麻痹 B超可显示胰腺肿大 脓肿或假性囊肿 CT对胰腺炎的严重程度有较大价值 增强CT扫描常作为胰腺炎诊断的金标准 4 其他可根据病情酌选其他检查项目 如CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物 有助于评估急性胰腺炎的严重程度 血钙降低 常提示病情危重等 增强CT的重要性 诊断 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 的诊断至少应该满足以下3项中的2项 上腹疼痛 血清淀粉酶水平升高3倍以上 X线断层成像 CT 或磁共振 MR 有急性胰腺炎的变化 同时有胰周广泛渗出和 或 胰腺坏死 和 或 胰腺脓肿等改变 器官功能衰竭 SAP严重度的评分指标 APACHE一 8分 Ranson评分 3 CRP 150mg L 发病后24小时 BalthazarCT分级 D级以上 2009年中华医学会消化病学分会重症急性胰腺炎内科规范治疗建议 Ranson评分 20世纪70年代初提出的 被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑 当时采用腹腔灌洗治疗胰腺炎 然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗 由此产生 包括入院时5项临床指标入院48小时的6项指标 Ranson评分与病死率的关系 11分 Ranson评分 目前国际上较为通用的指标之一 对急性胰腺炎严重程度的评价具有一定的特异性 缺点是需48h后才能建立 受治疗因素影响不能重复应用 敏感度94 准确度80 CT分级 Balthazar CTSI CT分级评分 坏死评分 0 10分 对急性胰腺炎的预后和并发症的发生具有较好的预测价值 治疗 本病起病急骤 轻症患者经3 5天积极治疗多可治愈 重症患者病势凶险 若治之不当或抢救不及时 可危及生命 宜采取中西医结合救治 近些年来 中西结合治疗本病 取得了良好的成效 即西医抑制胰腺分泌 对症支持 防治感染等基础上 配合中医 通腑泻实 法 用大承气汤 清胰汤等方治疗 极大地缩短了病程 提高了疗效 西医治疗 1 监护密切观察患者的生命体征 根据器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应的防治措施 低氧血症应面罩给氧 出现ARDS应给予正压辅助通气 有严重麻痹性肠梗阻患者给予鼻导管持续胃肠减压 2 解痉镇痛抗胆碱能药能减少胃酸与胰液分泌 缓解平滑肌痉挛 常用阿托品或山莨菪碱肌肉注射 疼痛剧烈时可加用哌替啶 3 液体复苏在SAP早期 最重要的是静脉补液 以维持机体有效血容量和水电解质平衡 发病初期每天需补液5 10L 同时注意控制血糖 维持电解质和酸碱平衡 4 抑制胰腺外分泌 1 生长抑素能抑制各种原因引起的胰液和胰酶的分泌 抑制胰酶合成 降低Oddi括约肌痉挛 减轻腹痛 减少局部并发症 常用奥曲肽100ug 静脉注射后每小时用250ug静脉滴注 持续数天 2 H2受体拮抗剂能抑制胃酸分泌 从而减少对胰液分泌的刺激 并预防急性胃粘膜病变 可用西咪替丁每次400mg 每日两次 亦可用雷尼替丁等 5 抑制胰酶活性甲磺酸加贝酯能抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应 从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A水平及炎性细胞因子水平 此外也可解除Oddi括约肌痉挛 乌司他丁是一种广谱的酶抑制剂 可通过抑制炎性介质和细胞因子 调节血管内皮细胞功能 改善胰腺微循环及减轻组织损伤 该药治疗急性胰腺炎有效 安全 抑制胰腺外分泌和胰酶活性药物的停药指征为 症状改善 腹痛消失和 或 血清淀粉酶活性降至正常 6 预防感染胰腺组织感染早期多为单一细菌 而后期往是多种细菌的混合感染 SAP感染大多数为混合感染 病原越复杂 病情越严重 也可因合并真菌感染而成双重感染 因此 在选择静脉给予的抗生素时应考虑广谱 脂溶性强 对胰腺渗透性好等 常用抗生素效应因子排列 亚胺培南西司他丁 氧氟沙星 环丙沙星 头孢曲松联合应用甲硝唑对厌氧菌有效 疗程为7 14天 特殊情况下可延长 同时注意胰腺外器官继发细菌 真菌感染 7 营养支持在内环境紊乱纠正后 在肠功能恢复前 可酌情选用肠外营养 一旦肠功能恢复 就要早期进行肠内营养 将鼻饲管放置屈氏韧带以下 能量密度为4 187J ml 如能耐受则逐步加量 肽类要素饮食耐受性高 热量为8000 10000KJ d 其中50 60 来自碳水化合物 15 20 蛋白 20 30 脂类 注意补充谷氨酰胺制剂 对于高脂血症患者 减少脂肪类的补充 肠内营养可预防肠道衰竭 维持肠道粘膜功能 防治肠内细菌易位 8 内镜治疗当怀疑SAP或确定有胆石性病因或伴有明确的胆管炎 黄疸 胆管扩张 病情恶化时 应及时行内镜诊疗 推荐在发病后24 48h内行急诊内镜治疗 一旦内镜操作失败 应及时根据病情采取手术治疗解除病因 以免加重病情 治疗性逆行胰胆管造影的方法主要有引流 扩张和切开取石 对胆管或胰管的结石可经过内镜乳头切开后取石 但对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作 胆总管多发大结石 取石失败者可先行鼻胆管引流或植入支架以缓解症状 然后择期再行进一步治疗 9 手术治疗SAP早期不宜手术治疗 但对于胰腺坏死应区别对待 坏死合并感染者应手术治疗 而未感染者应在严密监护下以非手术治疗为主 目前普遍认可的手术指征如下 不能排除其他原因所致的急腹症患者 经积极内科治疗 病情仍不断加重 且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大 合并胃肠穿孔和出血等并发症 内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP 合并难以控制腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征 中医治疗 一 辨证论治1 肝郁气滞证证候 突然中上腹痛 痛引两胁 或向右肩背部放射 呕心呕吐 口干口苦 大便不畅 舌淡红 苔薄白 脉弦细或紧 治法 疏肝利胆 行气止痛方药 小柴胡汤加减 若疼痛剧烈者 可加延胡索 川楝子行气止痛 大便不通者 加芒硝 厚朴通腹泻浊 饮食停滞 嗳腐吞酸者 加山楂 麦芽消食导滞 发热者 加银花 连翘以清热解毒 2 肝胆湿热证证候 上腹胀痛拒按 胁痛 或有发热 恶心呕吐 目黄身黄 小便短黄 大便不畅 舌红 苔薄黄或黄腻 脉弦数 治法 清热利湿 行气通下方药 清胰汤合龙胆泻肝汤加减 若黄疸明显者 加茵陈 虎杖利胆退黄 恶心呕吐者 加竹茹 枇杷叶清热止呕 有结石者 加金钱草 海金沙 鸡内金利胆排石 3 脾胃实热证证候 全腹疼痛 痛而拒按 发热 口干口苦 脘腹胀满 大便秘结 小便短黄 舌质红 苔黄腻 脉沉实而滑数 治法 通腑泄热 行气止痛方药 大承气汤加减 疼痛剧烈者 加蒲黄 五灵脂 延胡索通络止痛 有黄疸者 加茵陈 虎杖利胆退黄 高热不退者 可合用五味消毒饮 4 蛔虫上扰证证候 持续性上腹疼痛 剑突下阵发性钻顶样剧痛 或伴吐蛔 苔白或微黄而腻 脉弦紧或弦细 治法 清热通里 制蛔驱虫方药 乌梅丸合清胰汤加减 腹痛著时 加木香 大腹子 呕吐著时 加半夏 生姜 欲加强杀虫之力时 可加使君子 苦楝根 二 中药成药制剂1 木香槟榔丸功效 行气导滞 泻火通便 用于胃肠积滞 脘腹胀满 大便不通 用法 每次3 6g 每日2 3次 2 栀子金花丸功效 清热降火 解毒通便 用于三焦实火 脘腹胀痛 大便秘结 用法 每次6g 每日2次 三 针灸治疗1 体针足三里 下巨虚 内关 或用中脘 梁门 内关 阳陵泉等 重刺手法 留针30 60分钟 急性期每天2 3次 2 耳针胆区 胰区 交感 神门 留针30分钟 每日2次 或埋针 3 穴位注射选用足三里或下巨虚 每穴注射10 葡萄糖液5 10ml 每日1 2次 临床护理 护理评估 一 术前评估1 健康史 饮食 疾病 手术 外伤 用药 感染等2 身体状况 局部 全身症状体征 辅助检查3 心理社会支持状况 二 术后评估1 意识 生命体征 腹部症状体征等2 伤口及引流情况3 营养状况4 并发症情况 胰瘘 肠瘘 出血等 常见护理诊断 问题 体液不足 自理缺陷 气体交换受损 焦虑 恐惧 呼吸道清理低效或无效 睡眠型态紊乱 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损 体温过高 知识缺乏 舒适改变 疼痛 恶心 腹胀 引流管牵拉 潜在并发症 Shock MSOF 出血 感染 胃肠瘘 术前护理 1 加强卫生宣教 向患者简单介绍病情及手术的必要性 术后禁食 放置引流管的目的及作用等知识 指导病人进行床上床下活动 有效咳嗽 床上大小便 2 禁食和胃肠减压 重症急性胰腺炎发作时采用的首要措施 因食物中酸性食糜进入十二指肠 促使胰腺分泌旺盛 胰管内压力增高 加重胰腺病变 通过禁食和胃肠减压 可以避免呕吐 3 疼痛护理 遵医嘱使用解痉止痛药 禁用吗啡 4 术前准备 术前要绝对禁食 并放置胃管行胃肠减压 引流胃液 减少对胰腺的刺激 使胰腺得到充分的休息 观察病人生命体征的变化 备皮 抗生素及麻醉药皮试 交叉配血型 手术当天清洁灌肠等 向病人简单介绍手术经过手术所需时间 手术的可靠性和安全措施 交待病人及家属手术前后要注意的事项 手术中可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等 让病人及家属做好充分的心理准备 术后护理 1 一般护理 患者术后回病房立即置于重症监护室 严密观察病情变化 监测生命体征及出入水量 绝对卧床休息 保证充足睡眠 以使胰腺负担减轻和脏器血流增加 促进组织修复 加强基础护理 体位 术后麻醉清醒 血压平稳后 采取半坐卧位 有利于腹腔引流 使感染局限 保持呼吸道通畅 鼓励病人咳嗽 定时协助病人坐起 嘱其深吸气 必要时经超声雾化药液吸入2次 d 做好晨晚间护理 保持床单及病人皮肤干净 做好口腔护理 防止并发症 2 引流管的护理重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管 而且管道停留时间长 作用重要 其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果 除腹腔引流管外还有其它种类的管道 如腹腔冲洗管 胃肠造瘘管 胰管 胃管 尿管 灌洗管 胆道引流管等 一般患者带管8 15根 所以重症胰腺炎患者的管道护理既是工作的重点 也是难点所在 了解各管道的放置部位和作用 将各管道做好醒目标记 防止发生标示错误 连接管长短适宜 以免翻身 治疗时管道扭曲 受压 拉扯 脱出 保持各管道通畅 如有堵塞及时处理 注意观察引流物的性质 颜色和量 并定时准确记录 发现异常及时与医师联系 注意伤口与引流管周围皮肤的护理 特别是胰瘘的患者 引流管周围皮肤常出现糜烂 需保持敷料清洁干燥 同时外用氧化锌凝胶等药物保护 如局部胰液或腹水漏出量过大 可用持续负压吸引及时去除渗出物 每日更换引流袋 观察并记录引流液的情况 3 营养治疗及护理胰腺炎患者禁食时间长 机体处于