XX飞行人员颈腰痛防治专家共识计划书.doc

XX飞行人员颈腰痛防治专家共识计划书 289空军医学杂志2019年8月第35卷第4期Medical Journalof AirForce，Vol.35，No.4，August，2019基金项目全军后勤科研“十二五”重大课题（AKJ11J004）100142北京，空军特色医学中心（原空军总医院）中西医结合正骨治疗科（卫杰、郭伟、王飞），科训科（王广云），信息科（张向阳），骨科（郑超、陈宇飞），康复医学科（叶超群），空军特色医学中心（原空军总医院）（王建昌）；100142北京，空军特色医学中心（原空军航空医学研究所）训科处（邓略）；200093上海，上海理工大学预防医学教研室（周惠君）通信作者王建昌，E-mailkzdw66sohu.军事飞行人员颈腰痛防治专家共识计划书卫杰，王广云，张向阳，郭伟，王飞，郑超，陈宇飞，叶超群，邓略，周惠君，王建昌摘要为制定军事飞行人员颈腰痛防治专家共识，在数十年军事飞行人员颈腰痛保守治疗、手术治疗，治疗后飞行鉴定，鉴定放飞后随访实践经验基础上，遵照中华医学会关于共识类文章规定，借鉴美国国家医学研究院（institute ofmedicine，IOM），世界卫生组织（world healthorganization，WHO）有关专家共识和指南的规范，应用文献证据质量评估和推荐强度分级及相关软件、牛津循证医学中心xx年证据分级标准。 由全军航空航天医学专业委员会、空军医学杂志、空军特色医学中心等机构组成专家共识工作组并制定了共识计划书。 关键词军事飞行人员；颈痛；腰痛；专家共识；计划书R85A2095-3402 （2019）04-289-04DOI10.3969/j.issn.2095-3402.2019.04.003普通人群中，颈痛的年发病率超过30%，颈痛发生后，50%转入慢性或反复发作1，终生发病率为14%71%2，位居功能障碍病因排行榜的第6名3。 腰痛的患病率为12%，年发病率为38%4，位居功能障碍病因排行榜第1名5。 我军军事飞行人员颈腰痛的发病率更高，军事飞行人员特指歼击机、轰炸机、运输机、直升机飞行人员，无人机操控员。 此外三代战机列装比例逐渐增高，战斗机飞行员承受高达+9G Z载荷，新训练大纲飞行时间延长，自由空战比例、难度增加，有些部队颈腰痛患病率高达72.5%5。 直升机旅已经纳入各集团军战斗序列，震动、座舱狭小、噪声等，直升机飞行员颈腰痛患病率67.79%，而武装直升机飞行员颈腰痛患病率分别是47.06%和69.33%，其中腰痛患病率为61.73%，使用夜视仪时颈痛的患病率高达74.34%6。 运输机、预警机战斗训练强度增强，工作时间延长，目前运输机飞行（学）员颈腰痛的患病率为44.1%7。 军事飞行人员颈腰痛已经成为影响战斗力和生活质量的最重要的病症。 我军军事飞行人员颈腰痛防治是目前卫勤任务的头等大事，而且刻不容缓。 为解决这一问题，我们组织多学科专家、一线航医、患病飞行员，从解决实际问题角度出发，结合我军现有医疗实践，进行军事飞行人员颈腰痛防治专家共识准备工作。 科学完善的计划书是专家共识质量的保证8，本计划书针对军事飞行人员颈腰痛防治，基于课题组xx2018年，对1021例次军事飞行人员保守治疗，对13例颈腰痛手术治疗，对1034例次颈腰痛飞行人员飞行鉴定，对鉴定合格复飞飞行员为期360个月的随访。 在总结实践工作经验的基础上，科学检索、分析、评价近10年颈腰痛防治新理论、新方法，运用GRADE、OCEBM方法，对相关文献研究质量进行评级。 依据以上原则制定本计划书。 1专家共识制定方法本专家共识立足于解决军事飞行人员颈腰痛高发问题，遵循中华医学会关于专家共识的规定，借鉴采用美国国家医学研究院IOM文献研究质量分级推荐标准GRADE9，世界卫生组织WHO关于专家共识和指南的定义10，牛津循证医学中心OCEBM11文献研究质量分级标准。 结合我军医学实践，制定本专家共识。 1.1专家共识发起单位为应对我军军事飞行人员颈腰痛高发态势，2019年3月，全军航空航天医学专业委员会、空军医学杂志、空军特色医学中心共同发起，研究撰写军事飞行人员颈腰痛防治专家共识。 1.2专家共识工作组专家共识工作组由个小组构成，分别为共识制定小组、共识秘书小组、外部专家评议小组和共识领导小组。 1.2.1共识制定小组为保证共识在实践中的指导意义，考虑到颈腰痛涉及的学科广泛，由18名相关学科专家和3名颈腰痛军事飞行员共同组成共识制定小组。 小组成员包括5名脊柱疾病保守治疗专家，3名骨科专家，3名航空军医（航医），1名康复理疗专家，1名运动医学专家，1名疼痛科专家，1名心理科专家，1名伦理学专家，1名文献情报专家，1名统计学专家，3名颈腰万方数据290空军医学杂志2019年8月第35卷第4期Medical Journalof AirForce，Vol.35，No.4，August，2019痛军事飞行员。 共识制定小组的任务是根据PICOS原则12从研究对象、干预措施、对照方法、结果预后、试验设计个方面，确定专家共识范围；运用GRADE和OCEBM方法对检索出文献研究进行质量评级；根据研究质量等级起草推荐意见；撰写并根据领导小组、外部评审小组建议修改专家共识；专家共识推广。 1.2.2共识秘书小组秘书小组由5名成员构成，包括1名文献情报专家，3名骨科医师，1名期刊。 秘书小组的任务是根据专家共识范围进行文献检索；颈腰痛军事飞行员诊治偏好调查；完成每次会议记录；协调各组之间工作。 1.2.3外部评议专家和利益相关者小组外部评议专家和利益相关者小组，包括2名循证医学专家、3名航医、1名康复理疗专家、3名颈腰痛飞行员。 主要任务是评估专家共识的范围和涵盖的问题是否准确；防治措施在实际操作中是否可行；针对人群防治措施的预期依从性。 1.2.4共识指导小组共识领导小组由5名成员组成，包括3名空军级专家，2名航卫管理人员。 领导小组的主要任务是决定其他个小组成员人选；制定共识编写日程；督促检查其他个小组工作；控制文献检索和共识的质量；决定共识是否发表。 1.3利益相关或冲突声明为避免因利益相关或冲突，造成专家共识产生偏倚。 所有共识参与者均需申明与共识有关的任何利益相关或冲突，填写利益声明表，并同意在共识中发表。 1.4关键问题构建与干预结果评分为了确定各种干预措施对军事飞行人员颈腰痛防治的主要问题，收集相关措施的关键临床问题。 包括措施界定、适应条件、疗效、安全性、推广性等。 共识制定小组对关键问题进行PICO原则审核。 共识外部评议专家和领导小组对干预结果进行评分排序。 在110分对干预结果进行评分，3分以下表示干预措施不值得推荐，46分表示干预措施值得推荐，7分以上表示干预措施值得强烈推荐。 举例说明布洛芬是否适用于军事飞行人员重度急性颈腰痛这个关键问题；P或population代表所有军事飞行人员重度急性颈腰痛；I或intervention代表口服布洛芬；C或parison代表不口服布洛芬；O或outes代表VAS评分、ODI指数。 该干预措施评分8分，值得强烈推荐。 1.5检索策略1.5.1数据库xx年1月1日2018年12月31日为检索时间段，检索数据库包括PubMed，EMbase，Cochrane Library，KI，WanFang Data，SinoMed等。 1.5.2主题词用以下英文主题词或关键词进行检索，包括military pilot、neck pain、back pain、low back pain、non-specific low backpain、aircrew、aviator、fighter aircraft、military helicopter、military transportplanes、Airborne WarningAnd ControlSystem、bomber、patient education、reassurance、NSAIDs、muscle relaxants、opioid、antidepressants、bed rest、heat application、cold application、manual therapy、massage、exercise、acupuncture、traction、ultrasound treatment、infrared therapy、laser therapy、cognitive behavioural、multidisciplinary、radiofrequency denervation、prevention、treatment、mental health等。 中文主题词或关键词包括军事飞行人员、颈痛、腰痛、下腰痛、非特异性下腰痛、飞行员、机组成员、战斗机、军用直升机、军用运输机、预警机、轰炸机、患者教育、安慰、非甾体抗炎药、肌松剂、阿片类止痛药、抗抑郁药、卧床休息、热疗、冷敷、手法治疗、按摩、锻炼、针灸、牵引、超声疗法、红外线治疗、激光治疗、行为认知疗法、多学科治疗、射频消融、心理健康、预防、治疗。 在循证医学专家指导下，共识秘书小组先进行预检索，然后按规定步骤检索，另外对研究报告、学问论文等灰色文献进行手动检索。 以NSAIDs/非甾体抗炎药为例，PubMed和SinoMed的检索步骤见表1。 表1PubMed和SinoMed的检索NSAIDs/非甾体抗炎药的步骤PubMed检索示例SinoMed检索示例NSAIDs摘要=飞行员nonsteroidal anti-inflammatory drugs摘要=颈痛Cox-1inhibitor摘要=腰痛cyclooxygenase-1inhibitor全文=消炎止痛Cox-2inhibitor全文=非甾体cyclooxygenase-2inhibitor#1and（#2or#3）and（#4or#5）#1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6neck painbackpain#8OR#9pilotaircrewaviator#11OR#12OR#13#7AND#10AND#141.5.3文献检索和阅读组织秘书小组进行预检索，并把检索策略告知领导小组与编写小组，这样最大限度保证文献检索稳定性和一致性，也使检索过程中文万方数据291空军医学杂志2019年8月第35卷第4期Medical Journalof AirForce，Vol.35，No.4，August，2019献的纳入和排除遵循统一的标准。 对预检索出文献，按流程图所示进行筛选（图1）。 纳入的文献及重要性如下Meta分析、系统评价是关键证据，随机对照研究、队列研究及病例对照研究要重要证据，病例系列、病例报道一般证据，理论研究、动物研究和体外研究参考证据。 筛选文献时，主要通过阅读标题、目录和摘要排除无效文献，纳入文献按照重要性进行精读、泛读、寻读和略读。 图1对预检索出文献进行筛选流程图1.6文献质量评价分级文献质量分级原则从内部真实性和外部真实性2个方面衡量。 内部真实性主要考虑3个方面研究结果是否反应样本规律；试验设计是否科学，偏倚消除是否满意；研究误差可否接受。 外部真实性也考虑3个方面研究结果推广性如何；结果在目标人群及实践中重现性如何；内部真实性是外部真实性的前提。 GRADE工具和CEMB工具是最常采用的文献证据分级标准，目前GRADE的应用更为普遍、接受程度更高，还有专门的软件工具GRADE profiler。 本共识编写过程中主要应用GRADE分级。 GRADE将文献质量等级分为4个级别，分别是高级、中级、低级、极低级。 高质量文献意味着，即使进一步深入研究，也不影响根据现有文献做出效果估计的信心。 中等质量文献，意味着进一步的深入研究，可能对现有效果估计的信心有重要影响，可能会改变现有的效果估计结论。 低质量文献，意味着进一步的深入研究，非常有可能对现有效果估计的信心有重要影响，极可能会改变现有的效果估计。 极低质量文献，意味着任何效果估计都非常不确定。 当遇到以下5种情况时，存在偏倚风险、研究结果不一致、精确性差、存在发表偏倚、间接性证据，GRADE分级要降级处理。 遇到以下3种情况时，GRADE分级要升级处理效应量大；观察性研究中，没有任何质量降级因素情况下，因混杂因素过大造成结果无效；观察性研究中，没有任何质量降级因素情况下，存在剂量效应时13。 1.7军事飞行人员颈腰痛患者意愿调查共识制定小组形成各种防治措施初稿后，进行患者价值观和偏好调查。 主要由秘书小组通过半结构化访谈实施。 让患者在了解各种颈腰痛病因或危险因素、临床表现、诊断方法、防治手段的利弊、可能的预后等基本情况的基础上。 回答诸如具体防治措施的偏好、原因、担忧、可能获益等问题，并记录在案。 将这些结果，反映给领导小组和共识制定小组。 1.8颈腰痛防治专家共识初稿对所有入选文献进行GRADE质量评级，并考虑患者意愿调查结果、航卫主管部门意见、基层航医实施预期意见，以及空军级专家的建议。 应用Delphi方法14-16，指南制定小组通过投票取得共识初稿推荐建议，将建议结果提供给共识领导小组，获得共识初稿。 防治手段共识推荐强度分为以下4级17，强推荐、建议、不建议、强不推荐。 强推荐和强不推荐，意味着在患者充分了解病情相关信息的基础上，绝大多数患者都会做出的明确选择；建议和不建议，意味着在患者充分了解相关病情的基础上，大部分患者会做出明确选择，少部分患者不会做出明确选择。 某种手段被列为强推荐或强不推荐时，至少70%以上决策者要同意该观点；建议或不建议时，50%以上决策者要同意该观点，少于20%选择其他手段；否则不形成共识初稿意见18。 1.9共识初稿同行评审共识初稿形成后，在领导小组指导下，秘书小组组织相关同行专家进行评审。 共识制定小组记录每个评审专家的发言或意见。 评审专家意见提交领导小组、制定小组、秘书小组和外部专家和利益相关小组共同讨论，对共识初稿进行修正。 1.10共识使用和针对人群共识使用单位为空军特色医学中心、航空医学鉴定训练中心、承担空勤任务的医院。 共识使用者为和军事飞行人员相关的骨科医师、康复科医师、疼痛科医师、心理科医师、护理人员等。 针对人群军事飞行人员颈腰痛患者。 万方数据292空军医学杂志2019年8月第35卷第4期Medical Journalof AirForce，Vol.35，No.4，August，20191.11共识发表、传播、实施严格按照国际共识标准，撰写和发表此军事飞行人员颈腰痛防治专家共识。 预计全文在12年内发表。 共识发表后，通过全军航空航天医学专业委员会、空军后勤部卫生局、空军特色医学中心等进行传播。 具体方式以期刊、手册形式，将共识简化版和标准版，下发共识使用单位和使用人员；利用各种会议、培训对航医等医务人员进行宣讲、培训；在相关专业学术会议上传播；经主管部门批准后，组建共识传播、实施微信群。 1.12共识的评价和更新共识传播实施过程中，收集防治对象病情信息、治疗前后VAS、VOA、JOA、SF-36等指标，收集一线人员实施过程中出现的问题，对共识实施效果进行评价。 不断检索最新颈腰痛文献信息，了解最新理论、实验研究，学习新的防治理念、方式，检验其有效性。 每2年对共识进行更新。 2展望本共识针对军事飞行人员颈腰痛发病率高、对战斗力影响大的现状，从实践角度，根据循证医学观点、证据，在空后卫生局、全军航空航天医学专业委员会、空军特色医学中心领导下，组织一线临床专家、空军级医学专家、航医、循证医学专家、颈腰痛军事飞行人员共同编写此共识。 笔者预期，本共识将规范军事飞行人员颈腰痛防治，对提高战斗力产生积极的作用。 【参考文献】1Cohen SPEpidemiology，diagnosis，and treatmentof neckpainJMayo ClinProc，xx，90 （2）284-2992Fejer R，Kyvik KO，Hartvigsen JThe prevalenceof neckpain inthe worldpopulationa systematiritical reviewof theliteratureJEur SpineJ，xx，15 （6）834-8483US Burden of DiseaseCollaborators，Mokdad AH，Ballestros K，et alThe Stateof USHealth，1990-xxBurdenofDiseases，Injuries，and RiskFactors AmongUS StatesJJAMA，2018，319 （14）1444-14724Manchikanti L，Singh V，Falco FJ，et alEpidemiology oflowbackpain inadultsJNeuromodulation，xx，17（Suppl2）3-105房耀武，吴玉龙，缪纳男，等某部歼击机飞行员颈腰痛的流行病学调查和防治建议J西南国防医药，2018，28 （3）299-3006刘侃陆航直升机飞行员颈腰痛及肩、膝关节损伤的流行病学调查D北京中国人民解放军医学院，xx7黄培培，胡学昱，王晓兵，等某学院飞行人员颈腰痛患病情况调查分析J海军医学杂志，xx，37 （2）103-1058Page MJ，Shamseer L，Altman DG，et alEpidemiology andReporting Characteristicsof SystematicReviews ofBiomedical ResearchACross-Sectional StudyJPLoS Med，xx，13 （5）e10020289Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et alGRADEan emergingconsensus onrating qualityof evidenceand strengthof remendationsJBMJ，xx，336 （7650）924-92610World HealthOrganizationGuidelines forWHO guidelinesEB/OL（xx-03-10）2018-12-28s//iris/bitstream/handle/10665/68925/EIP_GPE_EQC_xx_1.pdf；sequence=111OCEBM Levels of EvidenceWorking Group“The OxfordxxLevelsofEvidence”Oxford Centrefor Evidence-Based MedicineEB/OL2018-12-28/.cebm./index.aspx?o=565312Methley AM，Campbell S，Chew-Graham C，et alPICO，PICOS andSPIDERa parisonstudy ofspecificity andsensitivity inthree searchtools forqualitative systematic reviews