颈椎病的临床康复.ppt

2009 12 22 珠江医院康复医学科 颈椎病的临床康复 珠江医院康复医学科樊涛Tel2009 12 22 珠江医院康复医学科 颈椎病 一 概述颈椎病亦称颈椎综合征 是颈段脊柱的临床疾患 主要是指颈椎椎间盘 骨关节 软骨 韧带 肌肉及筋膜等软组织发生退行性改变及其继发性变化 使脊髓 神经 血管等组织受损害 如压迫 刺激等 所产生的一系列临床表现 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 病因 1 外因 多见于颈部损伤 慢性积累性劳损 2 内因 如先天性骨关节结构畸形 颈椎管狭窄 3 继发性因素 骨关节结构退变 椎间隙狭窄 髓核突出 关节囊松弛 关节功能紊乱 黄韧带肥厚 骨赘形成等 均可造成椎管狭窄 椎间孔及横突孔狭窄 致使脊髓 椎动脉 神经根或交感神经受压或刺激 从而产生临床症状 2009 12 22 珠江医院康复医学科 二临床表现与分型 颈型 软组织型 神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型喉型混合型 2009 12 22 珠江医院康复医学科 1颈型 软组织型 病变范围主要为软组织受损害 如椎旁肌肉 韧带 筋膜损伤 关节囊撕裂等 主要表现 局部疼痛 颈部不适感及活动受限等 2009 12 22 珠江医院康复医学科 颈椎退变的开始 由于髓核与纤维环的脱水 变性与张力降低 进而引起椎间隙狭窄 椎体的松动与不稳 椎体的失稳不仅引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌痉挛 且直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的窦椎神经末梢 并出现颈部症状 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2神经根型 最多见 多为下颈段颈椎间盘向后外侧突出 或椎体后外缘特别是钩椎关节骨质增生 颈椎失稳 前斜角肌痉挛等压迫或刺激颈神经根所致 主要表现为 颈背肩痛 上肢放射痛 常伴有上肢麻木和感觉障碍 颈部肌肉紧张 上肢肌力减弱 上肢肌肉萎缩 肱二 三 头肌腱反射反常 臂丛牵拉试验与压顶试验阳性 2009 12 22 珠江医院康复医学科 臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区 颈5神经根病变其疼痛区为三角肌分布区 颈6神经根病变 其向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射 颈7神经病变 沿上臂及前臂后方向中指放射 颈8神经根病变 沿上臂及前臂内侧向无名指 小指放射 而胸襟的神经根病变引起上臂内侧疼痛 2009 12 22 珠江医院康复医学科 诊断神经根型颈椎病 主要根据病人主诉中的根性症状 上肢腱反射及痛觉改变等体征 颈部触诊及颈椎X线或颈椎MR 2009 12 22 珠江医院康复医学科 3脊髓型 多为颈椎间盘突出或椎体后缘骨赘压迫脊髓所致 亦可因各种原因造成的椎管狭窄使脊髓受到反复磨损或发生脊髓血供障碍而发病 主要表现 为一侧或双侧下肢发麻无力 抬步沉重 渐至跛行 步态笨拙 行走困难 踩棉花感 胸腹部束带感 上肢出现麻木或无力 手持物易坠落 后期甚至出现大小便功能障碍 2009 12 22 珠江医院康复医学科 颈椎MR提示颈椎间盘突出压迫脊髓 2009 12 22 珠江医院康复医学科 诊断 1 多发于中年以上 症状初期为肢体或躯干麻木 无力及上运动神经元损害体征 症状反复 同时呈进行性加重 2 颈部疼痛及活动受限 有表现为单纯的下肢运动障碍者 如无力 发抖 腿软或易摔倒 有表现为单纯下肢感觉障碍者 如双足感觉异常 双下肢麻木 也有同时为感觉 运动障碍者 3 偏侧症状 出现一侧上下肢的感觉运动障碍 如右臂发胀 同时有右腰 右下肢疼痛及肌肉震颤 2009 12 22 珠江医院康复医学科 4 交叉症状 出现于一侧和对侧下肢感觉或运动障碍 如侧上肢发麻而对侧下肢疼痛 5 四肢症状 出现于四肢的神经机能障碍 有表现为单纯感觉障碍者 如双足小趾及双手尺侧麻木 有短期内四肢陆续出现感觉 运动障碍者 6 头部症状表现为头痛 头晕 7 骶神经症状 表现为排尿或排便障碍 如尿频 尿急排尿不尽 腰腿酸软 排便无力或便秘等 2009 12 22 珠江医院康复医学科 4椎动脉型 椎动脉受到骨刺压迫或受到刺激而发生痉挛 造成瞬间或长期血管腔变窄 因而供血不足所致 主要表现为 头痛 头昏 头部转动时易出现发作性眩晕 可发生猝倒 还可伴有视物不清 耳鸣 听力减退等 2009 12 22 珠江医院康复医学科 常见发病机制 颈椎骨质增生 尤其是钩椎关节增生颈椎退行性改变 椎间隙变窄颈椎生理曲度改变 寰枢关节不对称椎动脉的变异 如狭窄 痉挛交感神经的兴奋颈椎间盘突出等 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 诊断诊据 1 中年以上的病人 经常因为头颈部体位的改变而致眩晕 恶心 头痛及视力减退 2 发病时病人颈部活动常常受限 作颈部较大的旋转 后伸活动时引起眩晕症状 3 作后颈部触诊检查时 可以发现部分病人上颈椎或其他患椎有移位 相应的椎体有压痛 4 颈椎X线提示椎体不稳 生理曲度改变 寰枢关节不对称等 5 部分病人在患侧锁骨上部可以听到椎动脉血流受阻的声音 2009 12 22 珠江医院康复医学科 5交感神经型 颈部交感神经受到激惹所致 可表现为交感神经兴奋症状或抑制症状 而且涉及多系统 多器官 2009 12 22 珠江医院康复医学科 常见症状有 1 交感神经兴奋症状 头部症状 头痛或偏头痛 头沉 头昏 枕部痛或颈后痛 但头部活动时这些症状并不加重 面部症状 眼裂增大 视物模糊 瞳孔散大 眼窝胀痛 眼目干涩 眼冒金星等症状 心脏病症状 心跳加快 心律率乱 心前区疼痛和血压升高 出汗障碍 表现为多汗 这种现象可局限于一个肢体 头部 颈部 双手 双足 四肢远端或半侧身体 2009 12 22 珠江医院康复医学科 周围血管症状 因为血管痉挛 肢体发凉怕冷 局部温度偏低 或肢体遇冷时有刺痒感 或出现红肿 疼痛加重现象 还可见颈部 颜部和肢体麻木症状 但痛觉减退并非按神经节段分布 2 交感神经抑制症状交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋 症状是头昏眼花 眼睑下垂 流泪鼻塞 心动过缓 血压偏低 胃肠蠕动增加等 2009 12 22 珠江医院康复医学科 机制 颈椎病的患者椎间盘发生了变性 局部稳定性减少 加上椎间孔变小 小关节重叠 关节囊应力增加及骨质增生因素 激惹了神经根及关节囊和项韧带上交感神经末梢以及椎管内脑膜后支 产生一系列病理性反射症状 其主要有二条反射途径 2009 12 22 珠江医院康复医学科 1 脊髓反射支配颈部的交感神经一般位于脊髓的胸1 胸2节段 发生变异可能向上达颈8 向下达胸4 传入纤维将信息传递到脊髓的侧前角细胞后 反射信号经由侧角细胞的节前纤维到达颈下节 颈中节和颈上节 在此进行交替后发出多组节后纤维 第一组通过颈外动脉支配面部的汗腺及血管 第二组通过颈内动脉支配大脑及眼部血管及瞳孔 眼睑平滑肌附皮肢的汗腺 第三组通过椎动脉支配脑干 小脑 大脑颞叶和枕叶底部 内耳的血管 第四组为颈部三个神经节共同发出的节后纤维组成心脏支 控制心律 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2 脑一脊髓反射颈椎病的病理性刺激经过交感神经传入纤维及躯体神经的感觉纤维到达大脑皮层 再由皮层细胞发出信号 通过视丘中下部 中脑被盖 红核以及下方的网状结构而到达颈交感神经节进行交替后 发出节后纤维而到达效应器官 2009 12 22 珠江医院康复医学科 此型常无特检手段 症状典型者结合颈椎片所见阳性变化可以作出诊断 2009 12 22 珠江医院康复医学科 6喉型 因椎体前缘的特大骨刺刺激压迫食道 出现咽喉中有异物感 甚至吞咽困难 2009 12 22 珠江医院康复医学科 7混合型 具有两型或两型以上颈椎病的临床表现 根据病变范围和病程 临床表现可各不相同 有时伴有肩周炎 肩胛骨痛 网球肘等症状 2009 12 22 珠江医院康复医学科 三辅助检查方法 1X线平片检查正位片观察有无棘突偏歪 钩椎关节增生 椎间隙狭窄 张口位可观察寰枢关节是否对称 侧位片观察生理曲度 椎间隙有无狭窄 椎体前后缘骨质增生 双边 双凸 双凹征 斜位片观察椎间孔及关节突关节等 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2CT扫描对颈椎骨质变化及关节损伤 颈椎椎间盘病变有较好的应用价值 2009 12 22 珠江医院康复医学科 3MRI不仅对骨关节 而且对周围软组织及脊髓有较高的分辨力 可显示颈椎和椎管的形态 对椎间盘突出可清晰地显示髓核的位置 移位方向及大小 从而获得明确诊断 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 4椎动脉造影可观察椎动脉有无狭窄 扭曲 扩张 结节性充盈缺损等异常表现 2009 12 22 珠江医院康复医学科 5电生理检查如肌电图 诱发电位 强度时间曲线等 对鉴别中枢性和周围性 神经源性和肌源性损伤 对神经肌肉病变的性质 程度及判断神经恢复情况等 有一定的参考价值 2009 12 22 珠江医院康复医学科 四康复治疗 1 康复治疗的总体原则是 由于大部分颈椎间盘退变和骨质增生是无法消除的 因此康复治疗原则是减轻或消除使神经 血管受压或刺激因素 解除肌肉痉挛 消除炎性水肿 改善局部血液循环和颈椎曲度及其稳定性 以达到消除症状和体征 尽量恢复正常生理功能和工作能力的目的 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2常用的康复治疗方法 一 非手术治疗 1 颈椎牵引 2 按摩推拿 3 物理治疗 4 运动疗法 5 神经阻滞疗法 6 其他康复措施 二 微创治疗 三 手术治疗 2009 12 22 珠江医院康复医学科 一 非手术治疗 1 颈椎牵引主要适于神经根型病人 其他类型病人也可试用 坐位牵引 便于操作 而且易和其它疗法相配合 头稍前屈 约前倾20 仰卧位牵引 适用于年老体弱 眩晕或病情较重者 牵引重量 3 5kg 8 10kg或更多 但以不超过体重的1 4为宜 时间及方式 1 2次 日 15 30分钟 次 通常采用持续牵引法 亦可进行间歇牵引 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2 按摩推拿按摩对消除肌肉紧张痉挛 改善血液循环 松解局部硬结 作用显著 可采用推摩 揉捏 滚法等手法按摩颈背肩臂等部位 并配合穴位按摩 以舒筋活络 减轻疼痛 尤其适用于有后关节紊乱和颈椎椎节细微错位的病人 除循经取穴推拿外 可在坐位或仰卧位进行旋转复位手法 2009 12 22 珠江医院康复医学科 3 物理治疗各种热疗和冷疗应用较多 包括超短波透热 微波疗法 红外线 白炽灯 TDP 石蜡疗法 中药电熨疗法 以及局部热敷 局部冰敷或冰按摩都可选用 也可应用超声波疗法 干扰电疗法与音乐电疗法 通过理疗 能改善局部血液循环 放松痉挛肌肉 消除炎性水肿和局部硬结 使疼痛得到缓解 2009 12 22 珠江医院康复医学科 4 运动疗法是提高和巩固疗效的重要手段 于急性症状减轻后即可开始应用 锻炼的内容应包括保持和恢复颈部和肩部活动范围的练习 应用抗阻等长收缩以增强颈部肌肉的练习 以及牵伸颈部肌肉的练习 所有操练均应平稳的慢速进行 并在病人能耐受的情况下逐渐加大动作幅度或所用阻力 以保证达到锻炼目的 锻炼可在家中进行 每日1 3次 要持之以恒 长期坚持下去 2009 12 22 珠江医院康复医学科 5 神经阻滞疗法药物阻滞星状神经节阻滞 2009 12 22 珠江医院康复医学科 颈交感神经节每侧有上中下三个 其中颈下神经节即是星状神经节 因其常与第一胸节融合 又称颈胸节 星状神经节的解剖位置常有较大的变异 一般情况下位于颈7椎横突基部和第1肋骨颈之间的前方 锁骨下动脉第一段后方 外侧是斜角肌群 内侧是颈椎椎体侧面 下方为胸膜顶 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 体位患者仰卧 项背部垫枕 面向正中 头部后仰 穿刺点颈前环状软骨水平 正中线旁开1 5cm 颈6横突前结节为标志点 2009 12 22 珠江医院康复医学科 方法 以右侧阻滞术为例 术区皮肤常规消毒 术者左手先在患者颈前正中甲状软骨下方触及环状软骨 沿环状软骨向外侧气管 食管旁沟边滑移 边加压 于气管与胸锁乳突肌 颈总动脉 颈内静脉间触及颈6横突前结节 并在示指辅助下将胸锁乳突肌 颈总动脉 颈内静脉向外侧牵压 右手持注射器在中指尖端垂直刺入皮肤 2009 12 22 珠江医院康复医学科 如进针深度在2 3cm范围内触及骨质说明针尖在颈6横突基部前方 如进针深度超过此范围仍未触及骨质 可能是针尖进入横突间隙 此时应停止进针 将针尖向头侧或向尾侧调整 以刺中颈6或颈7横突为目的 针尖触抵骨质后稍退1 2mm 回吸无血液 脑脊液和气体后注入1 利多卡因7 10ml 拔针后局部稍加压2 3min 观察 2009 12 22 珠江医院康复医学科 6 其他康复措施1 应用颈部矫形器 围领和颈托可起到制动和保护作用 有助于缓解症状和组织修复 是颈椎病的辅助治疗措施 2 养成良好的生活习惯 睡眠时枕头过高或过低 长时间低头伏案工种 长时间仰头工作或仰视 躺在床上看书使颈部长时间屈曲等 都会使颈椎病病情加重或发生波动 要给予纠正 并应注意颈背部保暖 避免过劳 2009 12 22 珠江医院康复医学科 二 微创治疗 射频热凝靶点消融术 2009 12 22 珠江医院康复医学科 1 原理 通过射频仪发出高频射频电流 使靶点组织内离子运动摩擦生热 热凝毁损靶点区域组织 神经 2009 12 22 珠江医院康复医学科 椎间盘靶点射频热凝的作用 对突出物 病变部位 施以射频热凝使突出物变性 凝固 体积缩小 解除对脊神经的压迫或刺激 神经热疗效应 减轻炎症 消除水肿 营养 封闭纤维环裂缝 2009 12 22 珠江医院康复医学科 颈椎间盘突出适应症 症状及体征与CT MRI表现相吻合 颈椎间盘突出所致的脊髓型 神经根型及交感神经型 无合并骨性椎管狭窄 无后纵韧带钙化 经保守治疗无效者 2009 12 22 珠江医院康复医学科 非适应症 椎间盘退变明显 椎间隙在3mm以下 骨性压迫 骨性椎管狭窄 症状迅速进展 有精神疾患者 2009 12 22 珠江医院康复医学科 射频靶点热凝术治疗用穿刺针直径只有0 71mm 与注射针相似 2009 12 22 珠江医院康复医学科 射频热凝的特点 具备电生理定位 通过电阻抗测试和电刺激定位等电生理测试 医生能够确定针尖与神经的距离 从而避免热凝损伤神经 2009 12 22 珠江医院康复医学科 射频热凝特点 温度与毁损范围的可控性 射频控温热凝器能够准确控制热凝温度 从而使医生能够控制热凝治疗范围 2009 12 22 珠江医院康复医学科 射频热凝特点 热凝过程的渐进性 射频靶点热凝治疗椎间盘突出 手术是一个渐进的过程 温度从低到高 医生在治疗中有充分的时间观察病人的症状变化 及时调整治疗的参数 2009 12 22 珠江医院康复医学科 t 60sec t 0sec t 10sec t 20sec t 30sec t 40sec t 50sec 毁损时间与温度计算机模拟射频CW 20V 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 2009 12 22 珠江医院康复医学科 三 手术治疗 通常以非手术治疗为主 但症状明显的脊髓型病人或病情较重经系统康复治疗无效或反复发作的人需考虑手术治疗 2009 12 22 珠