颈椎病的诊断与治疗.ppt

关于颈椎病的诊断与治疗的一些问题 一关于颈椎病的定义颈椎间盘组织 或椎间关节 退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经等 并出现相应的临床表现 称为颈椎病 CervicalSpondylosis 这个定义包括三个基本内容1颈椎间盘退变或椎间关节退变2累及其周围的组织3出现相应的临床症状 颈椎病的诊断必须具备以下条件 1有颈椎病的一些临床表现2影像学证实颈椎间盘或椎间关节有退行性改变 颈椎不稳也为颈椎退变的表现 3影像学征像必须与临床表现一致 诊断上应注意两种偏向第一 不能仅仅根据影像学征像做出颈椎病的诊断 颈椎病是一个临床概念 如果仅有X线或其他影像学检查有颈椎间关节的退变 而无临床表现 不能诊断颈椎病 因为55岁以上人群中80 在放射学上表现为退行性改变 但他们绝大部份无临床表现 第二 也不能只根据临床表现 在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变性病理改变的情况下确定诊断 因为没有颈椎退行性改变 就无颈椎病的基础 颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在 如上肢麻木无力也可以由胸廓出口综 合症引起 头晕也可以由脑血管疾病及高血压 五官科等疾病引起 四肢痉挛性不全瘫可以由椎管内占位性病变 肌萎缩侧索硬化症 脊髓空洞症及多发性硬化等疾病引起 而不是脊髓型颈椎病专有的临床表现 可以通过脊髓造影 CTM及MRI来作出鉴别诊断 二颈椎病的分型及诊断标准根据受累组织结构的不同而出现的不同临床表现分为 颈型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感型及其它 一 颈型由颈椎间盘退行性改变引起颈椎局部或反射性地引起头 颈 肩疼痛者 1主诉头 颈 肩疼痛等异常感觉 并伴有相应的压痛点 2X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳 具有 双边 双突 双凹 增生 3要除外颈部扭伤 落枕 肩周炎 风湿性肌纤维组织炎 神经衰弱及其它非因椎间盘退行性变所致的肩部疼痛 二 神经根型颈椎间盘退行性改变刺激或压迫脊神经根引起感觉 运动功能障碍者 1具有较典型的根性症状 麻木 疼痛 且范围与颈脊神经所支配的区域一致 2压颈试验或上肢牵拉试验阳性 3X线片显示颈椎曲度改变 不稳定或骨赘 4痛点封闭无效 5临床表现与X线片上异常所见在节段上相一致 6除外颈椎实质性病变 TB 肿瘤等 胸廓出口综合症 肩周炎 网球肘 肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患 三 脊髓型颈椎间盘退行性变造成脊髓受压或缺血 引起脊髓传导功能障碍 中央型 发病是从上肢开始向下肢发展周围型 发病是从下肢开始向上肢发展 1临床上颈段脊髓受损的症状及体征2X线片显示椎体后缘多有骨质增生 椎管矢状径出现狭窄 退行性变3MRI 4除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓肿瘤 脊髓损伤 继发性粘连性蛛网膜炎 多发性末梢神经炎 脊髓造影 CTM及MRI可以帮助鉴别 四 椎动脉型由于钩椎关节退行性改变 增生刺激或压迫椎动脉造成其供血不全者并出现一系列症状 附 椎动脉分颈段 椎骨段 枕段及颅内段1颈段 96 起源于锁骨下动脉 从颈6横突孔上升 2椎骨段 两侧椎动脉呈直线向上走行 3枕段 绕经枢椎及寰椎呈现多个弯曲进入枕大孔 4颅段 两侧椎动脉汇合成为椎基底动脉 1症状 猝倒 颈性眩晕 视力糢糊 枕颈部疼痛 2X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生 3除外椎动脉I段 进入颈椎横突孔以前的椎动脉 和椎动脉三段 出颈椎进入颅内以前的椎动脉段 受压所引起的基底动脉供血不全 4除外神经官能症 颅内肿瘤确诊本病 尤其是手术前定位 应根据椎动脉造影或彩色多谱勒检查 5当钩椎关节增生达到 1cm时才能对椎动脉构成压迫 这种情况实际上很少见 且椎动脉型颈椎病中有交感因素参与作用 因为椎动脉壁有大量交感神经末梢存在 因此 关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题 五 交感神经型颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感神经纤维 引起一系列反射性症状者 颈部交感神经症状1兴奋症状 头痛 头昏 眼干涩 Horner综合征 血管痉挛 肢体发谅 皮温低 心动过速 血压高等 2抑制症状 心动过缓 血压低 胃肠蠕动加强 流泪 鼻塞等 1颈上节C3 4椎体两旁 节前纤维来源 T1 5胸髓发出节前纤维上行 白交通 交感干 发出节后纤维 重点支配颈动脉系统 颈外动脉的交感神经纤维支配面部血管扩张及面部汗腺分泌 颈内动脉的交感神经纤维到颅内再支配 1与三叉神经眶上支并行 支配额部汗腺 2瞳孔支支配瞳孔扩大3睫状神经节支配眼球血管 4口鼻粘膜 泪腺 5去眼睑支配眼部平滑肌 2颈中节位置在C6水平 借分支与下节相连 1 去甲状腺及甲状旁腺血管2 去心脏3 去气管 3颈下节灰交通支相当C7 8T1 有时可到C6 常与胸神经构成星状神经节 位于颈长肌之外缘 1 去心脏 2 血管支 主要椎动脉 随椎动脉进入颅内 分布到基底动脉 大脑后部 小脑脑桥 内耳 脊髓等血管 甲状腺下动脉 交感神经症状产生的机理颈椎交感神经纤维分布相当丰富 当出现间盘变性 颈椎不稳 椎间孔变小 小关节重叠等解剖关系的改变时 这些因素可以对分布在关节囊 韧带等组织的交感神经末梢以及椎管内的脊髓 返支形成病理性刺激 从而引起一系列的反射性症状 可用交感神经封闭术和高位硬膜外封闭作诊断性治疗 六 其它型 如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难等 又叫食管型 三与颈椎病容易相混淆的几个疾病 一 颈椎间盘突出症颈椎间盘遭受急性或慢性的外力或过度活动所致其后方的纤维环部分或完全断裂 致纤维环和髓核一同突出从而引起的一系列神经症状和体征 颈椎间盘突出症的特点1病人往往比较年轻2有颈部的外伤史3X线上没有明确的退行性改变 二 发育性颈椎管狭窄症其诊断问题应注意 1椎管矢状径除以椎体矢径 0 75为发育性狭窄 2应测量椎体及椎管中矢径并以比值方法表达为好 3椎管测量应采用标准侧位平片 如出现相应的脊髓受累临床症状为发育性椎管狭窄症 如果仅为椎管狭窄 无相应症状 则只能称为发育性椎管狭窄 而不是 狭窄症 如果同时伴有退行性变 则应同时附加颈椎病的诊断 三 颈椎后纵韧带骨化症 OPLL 由于颈椎后纵韧带骨化造成脊髓受压并出现相应的临床症状时称为后纵韧带骨化症 无症状者为后纵韧带骨化 后纵韧带骨化后可影响颈椎应力的节段分布 加速某一些节段的退变性改变 进而导致颈椎病 四 颈椎不稳指在生理负荷下 椎体在前后位方向位移 当呈现相应的临床症状时 称之为颈椎不稳症 实际上颈椎不稳是颈椎退行性改变之病理现像在影像学上的一种表现 因而属颈椎病的范畴 颈椎不稳症的诊断标准椎体后缘连线与滑移椎体下缘的连线相交一点至同一椎体后缘之距离 2mm或椎体间成角 110 临床上如交感型的一些表现 项背痛 胸闷 心慌等症状与颈椎不稳有关 四颈椎病的非手术治疗1颈椎硬膜外封闭 对脊髓型以外的各型颈椎病都有一定的疗效 也有人报告此法对脊髓型颈椎病也有效 但效果不巩固 2牵引和手法治疗 但对手法治疗之前应作X线检查 如果有明显的节段不稳 颈椎椎管狭窄及OPLL应视为手法治疗的禁忌症 3对症治疗 减轻病人的痛苦 如消炎痛等 4严格卧床休息 是非常重要的治疗 5理疗 也是较好的辅助治疗 五关于颈椎病的手术治疗问题目前认为颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗 而只有少数需要手术治疗 而且应当有明确的手术指征并应明确几点 1一般而言 颈椎病手术指征是相对的 手术比较复杂 有一定风险 因此手术指征应严格掌握 2颈椎病手术治疗 主要达到减压与重建稳定的目的 对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义 3在选择手术治疗时应考虑到患者的职业 年龄 患者机体状况对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度 4颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂 应根据不同的病情选择相适应的手术方式 一 颈前路手术1前路手术的目的 1 彻底减压在切除间盘的同时 当后突的骨刺 3mm时应主张切除 2 稳定颈椎提倡减压后植骨 3 恢复颈椎的高度 2前路手术的指征1颈椎管中线矢径比椎体中线矢状径值大于0 752退变之间盘后突及椎体后缘骨赘所致脊髓前侧受压 经脊髓造影或MRI证实 者3广范围的椎板切除术后致颈椎不稳者 4局限性颈椎管狭窄者5椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状者6钩椎关节骨赘或间盘压迫椎动脉或神经根者 二 后路手术1后路手术的目的1 扩大椎管2 解除脊髓压迫 同时尽量减少颈椎后部结构的损伤 2后路手术的指征1椎管中矢径比椎体中矢径之值小于0 75 即有椎管狭窄时 2脊髓前后方均受压的病例 3多节段受压的病例 即有3 4节椎间盘退变突出时 一般扩大范围在C3 7 如T1 3需扩大时 也可一次完成 三 脊髓型的手术指征原则上脊髓型颈椎病一旦确立诊断而又无手术禁忌症者 则尽早手术治疗 对症状轻者可作短期的非手术治疗观察 加强随访 一旦有加重应积极手术 也有经非手术治疗好转而不需手术的 四 神经根型的手术指征原则上以非手术治疗为主 以下情况可考虑手术治疗 1 正规非手术治疗3 6个月以上无效且症状严重 影响正常生活或工作者 2 由于神经根病损导致相应肌肉进行性萎缩者 3 有明显多神经刺激症状 急性剧烈疼痛 影响睡眠与正常生活者 五 椎动脉型当颈性眩晕有猝倒症状 经非手术治疗无效 且颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭有效者可考虑手术 附 日本骨科学会颈脊髓功能十七分法评分标准 一 上肢运动功能 4分 0分 自己不能持筷或用勺进餐1分 能持勺 但不能持筷2分 虽手不灵活 但能持筷3分 能持筷及一般家务劳动 但手笨拙4分 正常 二 下肢运动功能 4分 0分 不能行走1分 即使在平地行走也需用支持