风险皮肤的处理技巧.ppt

风险皮肤的处理技巧 CCU2013 06 WhatisaPressureUlcer 压疮是什么 Anyskinlesion usuallyoverabonyprominence causedbyunrelievedpressureresultingindamagetounderlyingtissue 皮肤损伤 通常发生在骨隆突处 是压力和 或剪力 摩擦力对皮下组织损伤的结果 参考文献 AMDAClinicalPracticeGuideline CPG forPressureUlcers美国医师协会压疮临床实践指南 国际NPUAP EPUAP压疮分期系统 I期 指压不变白的红肿II期 真皮层部分缺损III期 全皮肤层缺损IV期 组织全层缺损不可分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知可疑深部组织损伤期 深度未知 美国补充分期方法 参考文献 欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组 压疮的治疗 快速参考指南 华盛顿DC 美国国家压疮顾问小组 2009 EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel Treatmentofpressureulcers QuickReferenceGuide WashingtonDC NationalPressureUlcerAdvisoryPanel 2009 FactorsAffectingPressureUlcerDevelopment促成压疮发生的四大直接因素 Pressure压力Shearing剪切力Friction摩擦力Moisture潮湿 参考文献 AMDAClinicalPracticeGuideline CPG forPressureUlcers美国医师协会压疮临床实践指南 FactorsThatAffectPUWoundHealing影响压疮伤口康复的因素包括 PUWoundhealingisacomplexmultifactorialprocess压疮的康复是一个复杂的 多因素的 缓慢的过程 SoftTissueInfection软组织感染 SystemicIllness系统性疾病 Osteomyelitis骨髓炎 WoundEnvironment伤口周边环境 Pressure压力 Oxygen氧供能力 Perfusion灌注状况 SystemicHealingAbility组织的复原能力 Compliance组织顺应性 Edema浮肿 Nutrition营养状况 参考文献 AMDAClinicalPracticeGuideline CPG forPressureUlcers美国医师协会压疮临床实践指南 压疮的预防要点 国外护理则认为 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步 即对入院病人做有效的预测 护理工作的重点应该在于及时识别高危因素 准确预测危险性 以便采取相应的护理措施 应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步 参考文献 廖林英 韦素惠压疮危险因素预测管理的研究进展 护理实践与研究 2009 6 5 96 97 常用皮肤风险测评工具 Braden评分 Norton评分 Waterlow评分 英联邦国家广泛使用 Anderson评分 Shannol评分 Douglas量表 营养评估表 Medley量表 Gosnell量表 Lowth ian量表 Pritchard量表 Jones Millman量表 参考文献 董晓江 吕巧芸压疮防治新进展 护理研究2010 6 24 6A 1516 1517 Braden量表包括感觉 潮湿 活动 移动 营养 摩擦力和剪切力 该量表主要用于普通病房 但也有较多学者将其用于ICU压疮的评估 Norton量表包括身体状况 心理状况 活动 移动 失禁情况 该量表主要用于老年病房 Waterlow量表包括体型体质量对身高 控便能力 皮肤类型 运动能力 年龄 性别 食欲 组织营养不良 神经缺陷 大型手术与创伤 药物治疗 该量表主要用于重症监护病房 CubbinKim等认为该量表在预测ICU患者压疮风险时更有效 但该量表并没有被其他学者在ICU应用过 参考文献 段征征 刘义兰ICU患者压疮研究进展 护理学杂志2010 9 25 88 90 Braden量表 Norton评分表 Waterlow压疮危险因素评估表 Braden评分压疮风险评估 Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 由美国健康保健政策与研究署 AHCPR 欧洲压疮专家组 EPUAP 推荐使用的一种评估压疮 PU 危险的工具 适用人群 卧床 瘫痪 大小便失禁 坐轮椅 大手术后 营养不良 病危 病重 意识不清的患者 评估方法 询问 观察 检查 参考文献 刘亚红 蒋琪霞南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南 中华现代护理杂志2010 16 8 910 912 Braden计分表结果判断 Braden量表总分23分 分值越低 说明病情越重 发生压疮的危险因素越高 Bradenscale 15 16分轻度危险 13 14分中度危险 12分高度危险 年龄超过70岁者放宽到15 17分有轻度危险 参考文献 刘亚红 蒋琪霞南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南 中华现代护理杂志2010 16 8 910 912 Braden计分表测评频度 再次评估 所有病人入院由当班护士在本班完成评估记录移动能力缺失的患者在入院2h内进行危险评估 ICU病人和Braden评分 12分患者需每天评估Braden评分13 16分患者根据病情进行评估手术后 长时间操作后 慢性病患者定期评估 并每隔72h进行一次复评 病情变化时随时评估 首次评估 参考文献 刘亚红 蒋琪霞南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南 中华现代护理杂志2010 16 8 910 912 Norton评分表风险评估 病人总分25分 无风险 24 25分 有风险 19 23分 有中等风险 14 18分 有较高风险 9 13分 有很高风险 评分频次 分值 12分的患者每班评估1次 其他患者每周评估1 2次或病情变化时随时评估 参考文献 吴小花Norton评分法预警干预危重患者压疮的临床意义 陕西医学杂志2011 6 40 763 764 Waterlow评估表风险评估 分值越高发生压疮的危险性越大 评分结果 分为无危险 积分20 评分频次 在入抢救室2h内完成评估 危险者3d内重新进行评估 无危险者无须重新进行评估 病情出现变化时再随时重新进行评估 参考文献 路伟 靳雁 宋汉歌 王海英依据Waterlow评分进行分级护理在降低急危重症患者压疮发生率中的作用 中国全科医学2008 12 11 12A 2161 2163 压疮的预防要点 减压及表面支撑 至少2小时翻身一次 解除压力30min后 压红不消退者1 1 5h翻身一次 侧卧位30度 床头抬高角度小于30度 骨突处予以保护 参考文献 叶向红 彭南海 蒋琪霞 刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南 中华现代护理实践杂志2010 16 8 908 909吴春平 压疮预防误区及护理新进展基层医学论坛2013 3 17 9 1179 1180何华英 杜峻等 压疮危险因素预测及预防护理研究进展 护士进修杂志2005 9 20 9 803 805 减压装置 球型气垫床 防褥疮气床垫波动型 防褥疮喷气气床垫 防褥疮坐垫 减压装置 3M透明贴 康惠尔溃疡贴 美皮康 康惠尔透明贴 压疮的预防要点 勿使劲擦洗 以免摩擦力过大伤害皮肤 使用温水 40 45 中性或弱酸性皮肤清洗剂 定期清洁患者皮肤 有污染随时清洁 不可直接坐卧于橡胶垫上 床铺保持清洁 平整 干燥 无碎屑 擦洗的同时帮助患者进行关节运动 参考文献 叶向红 彭南海 蒋琪霞 刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南 中华现代护理实践杂志2010 16 8 908 909 皮肤的完整性 颜色 弹性 温度及感觉 每2h查看1次骨突出部位 皮肤质量不良 皮肤有水肿 出血点 发绀 温度降低 皮肤感觉下降或丧失 出血导致低血压 使用抗凝剂导致的出血倾向等特殊状况 压疮危险记分 显示危险状态的患者 建议每8h检查1次皮肤状况 参考文献 叶向红 彭南海 蒋琪霞 刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南 中华现代护理实践杂志2010 16 8 908 909 避免环境因素造成的皮肤干燥 如低湿度 低温等 可使用润肤剂或湿化剂 无痛保护膜及康惠尔溃疡粉可用于大便失禁 女性尿失禁 引流多难以控制的患者 一次性保鲜袋适用于男性尿失禁患者 便洁袋造口袋适用于排便失禁 腹泻的患者 赛肤润是AHCRP推荐的按摩油 可以保护受压部位皮肤 皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂 从而减轻了病人痛苦 减轻了护士工作量 参考文献 叶向红 彭南海 蒋琪霞 刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南 中华现代护理实践杂志2010 16 8 908 909吴丹 虞献敏 丁乾容 何丹 林丽 张霞皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用护理研究2010 14 1261 1262鱼秋玲 赛肤润在预防压疮中的应用 J 护理学杂志 2004 19 12 40 躁动患者可用透明贴膜予以局部保护 对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋 交替性压力气垫的效果更好 但膨胀小于10cm厚度时其作用降低 保护病人皮肤可以使用压疮保护贴 参考文献 叶向红 彭南海 蒋琪霞 刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南 中华现代护理实践杂志2010 16 8 908 909何华英 杜峻等 压疮危险因素预测及预防护理研究进展 护士进修杂志2005 9 20 9 803 805 面罩吸氧患者连续血压监测防止肢体 参考文献 叶向红 彭南海 蒋琪霞 刘云南京军区南京总医院皮肤护理实践指南 中华现代护理实践杂志2010 16 8 908 909何华英 杜峻等 压疮危险因素预测及预防护理研究进展 护士进修杂志2005 9 20 9 803 805 营养 特殊人群的压疮护理 手术患者临终患者 级危重患者使用轮椅等坐位患者 参考文献 欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组 压疮的治疗 快速参考指南 华盛顿DC 美国国家压疮顾问小组 2009 EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel Treatmentofpressureulcers QuickReferenceGuide WashingtonDC NationalPressureUlcerAdvisoryPanel 2009 教育 对医护人员 护工 家庭人员等提供易懂 指导性的教育 教育的内容应包括危险因素评估 皮肤护理 营养支持及减压设备使用等 评估教育后压疮预防的有效性 足部的保护 足跟与骶尾部相同 均为压疮的发生的重点高危部位 足跟部位易被护理人员所忽视 一旦发生压疮 较骶尾部更难愈合 参考文献 欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组 压疮的治疗 快速参考指南 华盛顿DC 美国国家压疮顾问小组 2009 EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel Treatmentofpressureulcers QuickReferenceGuide WashingtonDC NationalPressureUlcerAdvisoryPanel 2009 足部的保护 将下肢放在枕头上 使足跟不接触床面或者通过减压装置将足跟悬空来减轻 或 类 期压疮的足跟压力 将下肢放置在某种装置上 抬高足跟 使其不接触床面 从而使压疮部位完全不受力的作用 要保证装置松紧程度适当 并且不会产生更多的压力损伤 对于有下列疾病的患者 要增加其装置检查的频率 如 神经系统疾病患者 外周动脉疾病患者 下肢水肿患者 以及有可能发展为水肿的患者 定期地移开这些装置以评估患者皮肤的完整性 参考文献 欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组 压疮的治疗 快