筛查登记表转诊单报告单.docx

甘肃省新生儿听力筛查登记表甘肃省 市 县新生儿听力筛查登记表筛查编号病房高危因素母亲 姓名母亲年龄分娩 方式住院号性别民族胎龄（周）体重(g)出生日期检查日期初筛结果复筛结果联系电话家庭住址邮编OAE(DP)OAE(DP)AABR检查日期1、“筛查编号”填写所在县第一个字的拼音+年+月+日+编号2、“初筛结果”项填写方法：“pass”表示双耳均“通过”；“L:refer”表示“左耳未通过”；“refer”表示双耳均未“通过”3、”病房”选项可填写“产科”或“儿科”“NICU4、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如：20090202-200902085、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。6、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查”新生儿听力筛查和检测季报表填表单位： 年 第 季度月份初筛数（人）初筛结果复查数复查结果未通过数中已转诊人数通过数（人）未通过数（人）总数（人）本院所复查数外院所复查数通过数（人）未通过数（人）合计填表说明：本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。甘肃省听力筛查转诊单编号 姓名 性别 出生日期 年龄 电话 地址 初筛结果 初筛方法 初筛日期 复筛结果 复筛方法 复筛日期 转诊医院 转诊人 因 转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。就诊检查诊断咨询电话-mail:联系人：刘晓雯、程世红公交乘车路线：1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。2、兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。听力学检查前注意事项：1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。 新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单检查单位： 编号：家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时初查日期： 年 月 日 时复查日期： 年 月 日 时检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）2.快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过 左耳（1）通过（2）未通过意见：通过未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。复查未通过，请于婴儿出生后个月到 诊断机构检查。 检查者签名： 报告时间： 年 月 日备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！ 听力障碍儿童个案登记表一、一般情况姓名： 性别： 民族 出生日期： 年 月 日；年龄： 岁 月 天 小时家庭住址： 邮编： 联系电话： 父亲姓名： 年龄： 岁 职业： 母亲姓名： 年龄： 岁 职业： 二、筛查方法： 筛查时间： 年 月 日三、筛查结果：左耳未通过 右耳未通过 双耳均未通过四、个人情况：出生情况：第 胎，第 产，出生体重 （Kg），单胎双胎多胎分娩方式：顺产早产足月产过期产负压吸引产钳剖宫产出生缺陷：无、有（详述） 胎儿窘迫：无、有 Apgar评分1分钟 5分钟 产伤：无、有（产伤部位） 羊水：度 度 度异常分娩：无 臀位 脐带绕颈 胎膜早破 头颅、五官畸形：无、有（畸形部位） 出生后感染：无 有 病因 病程 出生后患病：无 有 病因 病程 头部外伤史：无、有 耳毒性药物应用史：（如氨基糖类：链霉素、卡那霉素、妥布霉素和/或利尿剂）无、有 药名 剂量 疗程 中耳炎史：无、有 NICU抢救：无、有 原因 持续时间 呼吸机使用：无、有 ；持续时间： 对外界声音和其他感官刺激的反应：灵敏 迟钝五、母亲妊娠情况：妊娠年龄： 岁流产史：无 有（流产时间 流产原因 ） 流产方式：自然流产 药物流产 人工流产妊娠期病毒感染史：无 风疹 巨细胞病毒 疱疹 弓形体 其它 。若有感染，感染时孕 周。妊娠期外生殖器感染：无 淋病 梅毒 尖锐湿疣 其他 。若有感染，感染时孕 周。妊娠期放射性物质接触史：无、有（接触时间）孕 周。妊娠期药物应用史：无、有（药物名称）： 用药时间：孕 周。妊娠期有害物质接触史：（例如：汞、砷、苯、铅、有机磷农药等）无、有 ；若有则接触时间为 。妊娠期的不良生活习惯史：吸烟：有 无 饮酒：有 无 吸毒：有 无妊娠期疾病史：无 糖尿病 肾炎 甲状腺功能减退 败血症其他 异常妊娠：无 妊高症 胎儿宫内发育迟缓 母婴血型不和 其它 六、家庭史家庭的不良生活习惯：吸烟：有 无 吸毒：有 无 饮酒：有 无家族中有无耳聋患者：无、有 若有，说明与儿童的亲属关系： 耳聋情况 。父母是否近亲结婚：否、是 若是，请说明血缘关系： 七、听力学检查结果：八、诊断结果： 九、诊断医师签名： 备注：此表由诊断机构填写，对象为诊断为听力障碍的儿童。 儿童听力诊断报告单姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日年龄： 岁 月 天 小时父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址： 邮编：