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高尿酸血症和痛风的药物治疗 中山大学附属第一医院风湿免疫科许韩师 临床特点 1 高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢紊乱和 或尿酸排泄减少 引起的一组疾病 2 临床特点 1 高尿酸血症 2 急性痛风性关节炎 3 痛风性结石 4 慢性痛风性关节炎 5 痛风性肾病 临床特点 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 但并不是痛风的同义词 有高尿酸血症者不一定有痛风 尿酸结晶沉积引起急 慢性关节炎是谓痛风 约有5 12 高尿酸血症患者发生痛风 男性血尿酸值超过7mg dl女性血尿酸值超过6mg dl为相对性高尿酸血症 痛风发生率增加 1 嘌呤代谢异常是高尿酸血症和痛风重要生化基础内源性合成 谷氨酸 嘌呤人体内嘌呤来源体内核酸分解代谢 嘌呤尿酸外源 食物 核酸分解 嘌呤 2 高尿酸血症原因 1 尿酸产生增多 2 尿酸排泄减少 肾脏75 80 肠道20 25 细胞分解2 3 两者兼而有之 高尿酸血症和痛风主要分为原发性和继发性两大类原发性痛风患者中有不到1 者为酶缺陷所致 而大多数病因不明 临床以痛风性关节炎为主要表现 常伴有高血脂 高血压病 糖尿病 动脉硬化及冠心病等 继发性痛风可由肾脏病 血液病及药物等原因引起 痛风为其并发症 高尿酸血症和痛风的病理生理1 尿酸产生过多 10 原发性 先天遗传基因缺陷 占15 20 发病早继发性 多因细胞增殖性或凋亡过快 白血病 溶贫 放化疗2 肾排泄尿酸不足 90 高血压 肾动脉硬化 肾炎 糖尿病肾病等 酒精伤害 利尿剂 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 NSAIDs 小量Aspirin CSA等 药物治疗 痛风急性发作的治疗间歇期与慢性期的治疗无症状高尿酸血症的治疗 痛风急性发作的治疗 首选非甾体抗炎药 NSAIDs 其次秋水仙碱治疗用药越早越好 开始用量宜大 症状控制后迅速减量 急性痛风发作期间不宜使用降尿酸药 因改变血尿酸浓度药物 升高或降低血尿酸浓度 可诱发或延长痛风急性发作 急性痛风的治疗 秋水仙碱通过抑制C5a及LTB4生成 减少白细胞的趋化运动 稳定溶酶体酶与02 曾被认为是治疗痛风的特效药 但因有较大的副作用 目前治疗急性痛风不太主张用大剂量秋水仙碱 而常使用小剂量用于预防复发 急性痛风的治疗 英国国家药典 BNF 推荐剂量 首剂1mg 以后每2 3小时500 g 直到疼痛缓解 或出现呕吐 腹泻或总量已达6mg 3天内不得重复 目前有人认为小剂量同样有效 且副作用相对较小 主要用于预防复发 0 5mg 1mg d 连用7 9个月 急性痛风的治疗 糖皮质激素糖皮质激素口服或关节内注射是终止急性痛风发作的良好办法 适用于NSAIDs治疗欠佳 肾损害或对上述药物禁忌的患者 间歇期与慢性期治疗 目标是控制高尿酸血症与预防急性痛风发作 降尿酸药的使用指征 1 经饮食控制血尿酸仍超过9mg dl 2 一年内急性发作在二次以上 3 有痛风石或有肾功损害者 高尿酸血症的治疗 排尿酸药主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄 1 羧苯磺胺 丙磺舒Probenecid 初始剂量250mgBid 两周后增量至500mgtid 约5 患者可有皮疹 发热 肾绞痛 胃肠刺激等副反应 目前已少用 高尿酸血症的治疗 2 苯磺唑酮 SuIfinpyrozone 排尿酸作用较丙磺舒强 开始剂量50mgbid 逐渐增量至100mgtid 可与丙磺舒合用有协同作用 该药较丙磺舒副作用少 3 苯溴马龙 benzbromarone 是较前二者更强的降尿酸药 起始剂量25 50mg d 逐渐加量 可达100mg d 没有明显的肝肾毒性 但有胃肠道反应 极少数出现皮疹 发热 肾绞痛和诱发痛风急性发作 高尿酸血症的治疗 抑制尿酸生成药别嘌呤醇 Allopurinol 作用机制 通过抑制黄嘌呤氧化酶作用 从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤 黄嘌呤向尿酸的代谢转化 逐渐氧化生成易溶于水的黄嘌呤从尿中排出 并能在PRPP 5 磷酸核糖 1 焦磷酸合成酶 存在时转变成相对应的核苷酸 消耗PRPP使次黄嘌呤核苷酸合成减少 起到迅速降低血尿酸水平 抑制痛风石和肾结石形成 并可缓慢促进痛风石溶解 高尿酸血症的治疗 使用方法 宜从小剂量开始 100mg d 每周增加100mg 通常300mg d 最大剂量600 800mg 日 不良反应 20 出现不良反应 5 停药 1 最常见的不良反应有过敏性皮疹和胃肠反应 出现皮疹并不意味者停药 不严重者 皮疹消退后可继续使用 2 最严重的是别嘌醇超敏综合征 发热 皮疹 嗜酸粒细胞增多 肝炎 进行性肾功能不全和死亡 3 其他 中毒性表皮坏死松解 发热 白细胞和血小板减少 肝功能损害等 高尿酸血症的治疗 降尿酸治疗中应注意的几个问题原有尿路结石者使应用抑制尿酸生成药物 因排尿酸药物可使经肾脏排泄尿酸增加 可能使尿路结石发生或加重 高尿酸血症的治疗 多饮水 确保尿量2000ml d以上 因尿酸排泄增多者 可引起尿路结石及肾脏损害 对尿酸生成过多型使用排尿酸剂时 尿中尿酸排泄量增多而析出 碱化尿液 尿PH5 0时 尿酸溶解度15mg dl PH6 0溶解度为22mg dl PH7 0溶解度高达158 200mg dl 可用碳酸氢钠等 使尿PH6 2