用药如用兵——中医治略与兵法三十六计（郑州20120410）.ppt

用药如用兵 中医治略与兵法三十六计运用举隅 北京中医药大学陈明 古为今用 兵为医用 陈明题 概說 中国有一部兵书叫 三十六计 讲的是古代战争的谋略 三十六计 一语 最早见于 南齐书 王敬则传 三十六策 走为上计 这说明 三十六计的说法在1500年前就已形成 它是对中国古代部分军事谋略和事例的概括总结 对后世的影响很大 今天 三十六计不仅用于军事 而且被世界各国广泛用于政治 外交 经济 科技等领域 概說 中医省疾问病 善于讲究谋略 古人云 治病如对仗 用药如用兵 伤寒论 乃张仲景 勤求古训 博采众方 而成 其中的治病智谋深邃博大 两千年来一直有效地指导着中医临床实践 伤寒论 不仅集中医治则 治法之大成 而且在组方 用药和煎服等方面 都包含着睿智的计谋 后来形成的兵法 三十六计 在 伤寒论 中都能体现出来 一 瞒天过海 三十六计之一 原文 备周则意怠 常见则不疑 阴在阳之内 不在阳之对 太阳 太阴 自认为防备周到 则思想容易麻痹松懈 而对看惯了的东西 则往往不再怀疑 秘密隐藏于暴露之中 往往越是危险的地方就越安全 计名出自 永乐大典 薛仁贵征辽事略 一 瞒天过海 三十六计之一 运用 中医在临证中遇见邪气亢盛而复杂病证中往往使用此治疗计谋 如大热用寒药 当拒而不受时 将寒药温服 顺其病性 以 瞒 其大热 同样 若大寒而用热药拒而不受时 则将热药凉服以 瞒 其大寒 一 瞒天过海 三十六计之一 内经 最先提出了这一治略 如 素问 五常政大论 曰 治热以寒 温而行之 治寒以热 凉而行之 当病情进一步复杂 寒热虚实出现假象时 素问 至真要大论 说 热因热用 寒因寒用 塞因塞用 通因通用 1 反佐热药治大热 一女孩 年二十余 病大热 用她自己的话说 我满身是火 七窍生烟 症见口舌生疮 口燥咽干 满脸痤疮 心烦急躁 失眠多梦 小便黄赤 我用黄连解毒汤 黄连 黄芩 黄柏 栀子 加金银花 板蓝根 大青叶 连翘等寒凉药治疗 当时想 遇到这样的纯热症真不容易 给予大剂寒凉药肯定能药到病除 因此对此案把握最大 岂料 第二天该病人却找上门来 声音嘶哑不能出声 只好在纸上写字与我对话 她告诉我头天晚上喝下一剂中药 第二天早上就说不出话来 一 瞒天过海 三十六计之一 因此不敢再服 检查病人表现确为火热证 为何寒凉药服后致此 思虑片刻顿悟 此乃寒热相激之象 大热之体纯用大寒之品 往往拒而不受 犹如烧红之铁锅陡然加入凉水 则必锅裂无疑 遂在原方中加入肉桂一热药 既能反佐寒凉 又能引火归元 用肉桂之热骗过大热之体引领寒药直驱体内 瞒天过海 一举祛除火热之敌 果服完余下药物 火情 基本得到控制 声音渐出 没有其他不适 可见 感觉最有把握之事 反而常会出现问题 真乃应本计 备周则意怠 常见则不疑 之说啊 2 寒药温服除热厥 一人外感 高烧 继见四肢厥冷 牙关紧闭 但口气臭秽 渴喜凉饮 师与白虎汤加板蓝根 僵蚕 家人虑病热重 将药汁浸于凉水后 使其凉服 入胃须臾 即发恶心呕吐 后以热服 未发格拒之象 高烧肢厥遂瘳 师语 此凉药再以凉服 药之寒性加水之寒性 用于热病易使寒热相争 所以服后会恶心呕吐 或打寒战 比如身体大热之时用冰凉之水冲浴 必生病端 一 瞒天过海 三十六计之一 伤寒论 350条云 伤寒脉滑而厥者 里有热 白虎汤主之 知母六两 石膏一斤 碎 甘草二两 炙 粳米六合 上四味 以水一斗 煮米熟汤成 温服一升 日三服 3 寓清于升除脾火 火伏于脾 易发口疮诸疾 然脾中伏火 清泄无益 因脾气主升 喜热恶凉 苦寒清泄 不唯热不去 且徒增腹泻纳呆 当于清热中加升脾之药 寓淸泻于升发之中 瞒天过海 祛除脾热 泻黄散就是代表性方剂 小儿药证直诀 泻黄散 藿香叶七钱 山栀仁一钱 石膏五钱 甘草三两 防风四两 特点 清热药六钱 升补药七两七钱 1 13 阴在阳之内 不在阳之对 一 瞒天过海 三十六计之一 一中年男性患者 患慢性口腔溃疡10余年 唇内 口腔两侧 舌面上均有溃疡点 此起彼伏 连绵不断 中间最长仅间隔一周时间不起口疮 不敢食热 辣 酸等刺激性食品 严重时甚至不能喝开水 否则口腔疼痛 甚是痛苦 曾服过很多淸泻火热的药物 如牛黄上清丸 栀子金花丸 以及黄连 黄芩 大黄 黄柏 栀子 石膏等中药 不但溃疡不去 反而大便溏泄 没有了食欲 这是脾火徒清的结果 3 寓清于升除脾火 于是 我给予泻黄散加连翘 党参 升麻等清热 升脾 补脾之品 前后仅服21剂 多年口腔溃疡彻底痊愈 慢性口腔溃疡基本方 藿香10 15克 栀子10克 生石膏15 30克 防风10 15克 生炙甘草各3 10克 连翘10 15克 党参10 15克 升麻6 10克 4 黄厚腻苔不化者当佐温通 现在有许多患者舌苔黄腻或厚腻 一般使用清热燥湿 化湿法治疗 如三黄 平胃 瓜蒌之属 然而个别情况下使用这些药物仍然不能将舌苔化去 此往往湿热太盛 对苦寒药拒而不受之故 需反佐热药以瞒天过海 化解寒热相激之困局 我常佐用干姜3 6克 效果非常明显一50岁中年男性 素有脾胃不和 口中乏味 以至于吃任何食物都没有兴趣 舌体胖大 舌苔厚腻而黄 此属湿热壅盛 给予上述药物服一个月 虽然食欲有所增加 但舌苔仍然不去 后加干姜4克 舌苔很快褪去 味觉也得到很大改善 5 张仲景计救亡阳人 伤寒论 少阴病 下利脉微者 与白通汤 利不止 厥逆无脉 干呕烦者 白通加猪胆汁汤主之 少阴阴盛阳亡 服白通汤当属对证 不料 服完药后 病人四肢厥冷更重 腹泻不止 连脉搏都找不到了 并且呕吐连连 烦躁不安 这是因为阴寒太盛 给予大热药时身体拒而不受 反而激惹了寒邪的势力 导致证情加剧 此时张仲景及时改变策略 在白通汤中佐入寒凉的人尿 猪胆汁 以寒凉药引入热药 瞒天过海 这个方子名为白通加猪胆汁汤 6 阳虚寒证反养阴 肾为水 火之宅 肾中之火犹为 龙雷之火 得阴而生 得雨而旺 温补肾阳当注意养阴 张仲景 金匮肾气丸 之组方特点 张景岳 善补阳者 必于阴中求阳 阳得阴助则生化无穷 一 瞒天过海 三十六计之一 一40多岁男患者 工作劳累 腰膝酸软 头晕眼花 后渐至性功能低下 自行服鹿茸三月 病症缓解不显 后服药俱为补阳 壮阳之品 如鹿茸 巴戟 杜仲 芦巴 韭子 阳起石等 服后 经常鼻衄 大便干燥 烦躁不安 性功能一度得到改善 但停药后不久 性功能又复低下 再服壮阳之品 烦躁失眠 七窍生火 我看了他的病历后认为是补阳有余 补阴不足 独阳无阴 则人体的生化动能消极 于是在补阳的药中稍加入山茱萸 怀山药 枸杞子等 服2个月 就基本恢复正常了 后以药方制成丸药巩固服用半年 二 围魏救赵 三十六计之二 原文 共敌不如分敌 敌阳不如敌阴 与其主动攻打正面之强敌 不如迂回到其后方空虚之处 饲机各个击破敌人 此计出自战国时代齐国孙膑 围魏救赵 的故事 二 围魏救赵 三十六计之二 此计广泛地运用于中医临证中 难经 六十九难 所云 虚则补其母 实则泻其子 即是此计的最好运用 如 滋水涵木 培土生金 益火补土 及泻心以泻肝 左金丸法 欲求南风开北牖 许多治疗方法 1 通大便以治肺喘 一患儿 10岁 2004 10月一天来诊 半月前感寒 发烧39 8 C 怕冷 输液治疗三天 发烧不退 并现咳嗽 气喘 白天咳 晚上喘 痰壅咽喉 辘辘而响 医院确诊为肺炎 继续输液治疗四天 体温降至37 5 C 但气喘不减 仍痰多 倚息不得平卧 随停止输液 改用中药治疗 服一周清热化痰 止咳平喘药 生石膏 鱼腥草 瓜蒌皮 浙贝母 桑白皮 杏仁 桔梗 枇杷叶 效不显 现患儿喘 痰如前 体温37 6 C 每到下午发烧 舌苔黄厚而腻 问其大便 其母称干结难下 现又三日未解 患儿腹部鼓胀 按之说痛 肚子里有气转动 欲想放屁而不得 须瞪眼努挣用力向下 始能放出 1 通大便以治肺喘 此大肠燥热影响肺气不降之痰喘 治当通下以平上 通泄大便为先 喘始能平 用大承气汤加瓜蒌皮 浙贝母 桔梗 芦根 冬瓜仁等 当晚7点 服一煎 大便未下 8点服第二煎 大便仍不下 9点接着再服第二剂 两煎并在一起服用 服后不到半个小时 大便泻下 其母在电话说 臭秽异常 拉出足有半盆之多 患儿当晚腹胀消除 气喘大减 酣睡一宿 第二天再服一剂 咳喘基本解除 下午测量体温正常 再开清热化痰平喘之剂三剂 病愈 二 围魏救赵 三十六计之二 伤寒论 病人小便不利 大便乍难乍易 时有微热 喘冒不能卧者 有燥屎也 宜大承气汤 2 利小便以治口干燥 一老太 患干燥综合症二年 口干口渴 目 鼻皆干 舌发木 食如嚼蜡 舌红 始用甘露饮等滋阴生津之药 服2 3周 干燥症不减 细察 舌虽红 但舌面光滑有津 口虽渴 但不喜饮 饮水则吐 小便频而量少不畅 判断为膀胱蓄水重证 伤寒论 描述蓄水重证为 渴欲饮水 水入则吐 名曰水逆 滋阴药属不对证 反而会加重病情 改用五苓散加人参 葛根 天花粉 治疗一个多月 干燥症状得到明显缓解 二 围魏救赵 三十六计之二 伤寒论 太阳病 发汗后 大汗出 胃中干 烦躁不得眠 欲得饮水者 少少与饮之 令胃气和则愈 若脉浮 小便不利 微热消渴者 五苓散主之 另 五苓散治汗出异常案 3 纳肾气以治呃逆 一中年男性患者 哮喘病史多年 二个月前感冒哮喘复发 吐白粘痰多 不易咯出 大便粘滞不爽 而最痛苦的是 呃逆不断 从口中不停地向外喷气 嘴打嘟噜 汗出不断 食 眠受到很大影响 舌暗红 苔薄白 脉弦滑 曾服苏子降气汤 旋复代赭汤 丁香柿蒂汤等不效 3 纳肾气以治呃逆 此肾失摄纳 肺胃不降 当补肾以平肺胃 围魏以救赵 用定喘汤 炙麻黄 白果 炙款冬 法半夏 桑白皮 合七味都气丸 六味地黄丸 五味子 定喘汤肃降肺胃 七味都气丸纳肾固气 又加芡实 生龙骨 生牡蛎以加强纳肾气的功能 并重用山萸肉50克 熟地30克 怀山药60克 前后服用30剂 呃逆得止 哮喘得平 4 通月经以治狂躁 一女 20多岁 可谓花样年华 但病躁狂不安 打人毁物 北京某医院诊断为间歇性精神病 一直给予镇静剂治疗 其母伴随来诊 观其母 面容憔悴 身上多处伤痕累累 血迹斑斑 问其故 乃知是因其女攻击殴打所致 据其母代诉 患女为单亲家庭 间歇性发作精神病五个月 发作时头痛不止 两目圆睁 打人砸物 或向天呼喊 倒头便睡 不知大小便 不发作时则一如常人 又非常疼爱母亲 常为发病时殴母而深深自责 问其因 乃去夏一天 气候炎热 正值经潮 过食寒凉 当晚腹痛 月经停止来潮 其后闭经 但于经潮日发剧烈头痛 恶心 后渐现精神症状 来诊时 已闭经5月余 大便三日一下 舌红 焦燥起刺 此瘀热互结 上攻神明 但攻下瘀热 围魏救赵 桃核承气汤 桃仁 桂枝 大黄 芒硝 甘草 合抵当汤 水蛭 虻虫 桃仁 大黄 千金要方 称之为 桃仁汤 服10余剂 便下黑色黏物 月经来潮一天 量少而紫暗 躁狂发作程度 次数减少 续用此方加减调理 共服药120剂 精神病症基本不发 5 张仲景补脾治心脏病 伤寒论 伤寒二三日 心中悸而烦者 小建中汤主之 一小女生 形瘦 厌食 心悸 气短 经常下午低烧 已二个多月 舌质淡嫩 用小建中汤合当归补血汤 黄芪 当归 称作归芪建中汤 共服14剂 热退不发 补土克水以益火 甘温除大热 本方加黄芪 治心脾两虚之心悸 怔忡 及胃溃疡 十二指肠溃疡 慢性浅表性胃炎 萎缩性胃炎等属于气血不足者效佳 三 借刀杀人 三十六计之三 原文 敌已明 友未定 引友杀敌 不自出力 以损推演 损 指 易经 损 卦 在此卦中 论述了 损 损失 与 益 利益 的相互转化关系 这里讲的是借盟友之手杀敌 以盟友的损失换来自己的利益 此计名出自明代戏剧 三祝记 1 张仲景巧用四逆散 伤寒论 少阴病 四逆 其人或咳 或悸 或小便不利 或腹中痛 或泄利下重者 四逆散主之 四逆散方 柴胡芍药枳实炙甘草肾阳郁遏不得达于四肢 四肢厥冷 此治非肾阳虚可比 不宜补肾 亦不可泄肾 因 肾主蛰藏 故 借疏肝法达疏通肾阳之目的 既通阳气 又不伤肾 三 借刀杀人 三十六计之三 我治一女生 25岁 患手脚冰凉 同时大便秘结 经常服用通便药物 大便屡屡通而复结 问其小便 则称短赤 同时心烦 口干 情绪不稳 总有心神不定的感觉 因手脚凉服过不少补肾阳的药物 但一吃就上火 手脚凉感丝毫不减 这种情况多是肾阳郁结的表现 而并不是真正的肾阳虚弱 所以愈补愈结 反增其火 我给予四逆散加火麻仁治疗 服用一个半月 手脚凉基本消失 大便每天一次 关键是能够自主排便了 2 疏肝理气治阳强 一男性壮年 患阳强之苦 夜晚阳强 虽泄不倒 晨起更甚 小便后稍可暂缓一时 阴部憋胀 手脚发凉 历经数医 遍服各种淸泄相火之药 久而无功 反增大便稀溏 夜晚出汗 又求一医 按肾阳虚论处 服壮阳药后阳强更甚 口干舌燥 烦躁异常 视其两目炯炯有神 体魄甚健 又观病人内怀忧恚之情 难以抒怀 辨证为肾阳郁遏不得宣达 应该疏达肾阳 用四逆散加郁金 川木瓜 丝瓜络疏肝以通肾 借刀杀人 仅服2周 诸症即愈 3 思虑过度怒来 杀 后汉书 华佗传 医案 有一郡守病 佗以为其人盛怒则差 乃多受其货而不加治 无何弃去 留书骂之 郡守果大怒 令人追捉杀佗 郡守子知之 属使勿逐 守瞋恚既甚 吐黑血数升而愈 怒胜思 四 以逸待劳 三十六计之四 原文 困敌之势 不以敌 损刚益柔 在两军对垒之时 特别是远敌来犯时 欲使敌人处于困境 不是出兵攻打 而是采取 损刚益柔 的方法 养精蓄锐 以逸待劳 待敌自动由精转疲 由盛转衰 由强转弱之时 我方就会轻而易举地消灭敌人此计名出自 孙子兵法 军争篇 以近待远 以逸待劳 以饱待饥 此治力者也 四 以逸待劳 三十六计之四 素问 阴阳应象大论 其盛 可待衰而已 灵枢 逆顺 方其盛也 勿敢毁伤 刺其已衰 事必大昌 灵枢 逆顺 无刺逢逢之气 无击堂堂之阵 1 虚人伤寒建其中 伤寒论 说 伤寒 阳脉涩 阴脉弦 法当腹中急痛 先于小建中汤 不差者 小柴胡汤主之 对于中焦虚寒之人 感受少阳之邪 治先用小建中汤建立中气 以逸待劳 待正气恢复 然后再以小柴胡汤祛除少阳邪气 1 虚人伤寒建其中 某女40岁 因肌瘤摘除子宫 自此乏力 汗出 频繁感冒 一有风吹草动 就会嚏涕交加 来诊时 正值感冒 但从不敢服感冒药 特别是发汗药 越吃越重 汗出不止 又很容易招致新的感冒 舌质淡 脉象弱 这是典型的气虚外感 治疗这样的外感病 不可以集中药力发汗 否则病人的身体难以支撑 邪气更是羁留不去 只能培补中气 以逸待劳 利用自身正气的逐渐强盛而祛除邪气 我给她开小建中汤合玉屏风散 调补一个月 身体逐渐强盛起来 感冒随之而愈 且不再频繁复发 2 许叔微以逸待劳治伤寒 乡人邱忠臣 寓毗陵荐福寺 病伤寒 予为诊视 其发热 头疼 烦渴 脉虽浮数无力 自尺以下不至 予曰虽麻黄证 而尺迟弱 仲景云 尺中迟者 营气不足 血气微少 未可发汗 予于建中汤加当归 令饮之 翌日 病者不耐 其家晓夜督发汗药 其言至不逊 予以乡人隐忍之 但以建中调理而已 及六七日 尺脉方应 遂投以麻黄汤 啜第二服 狂言烦躁且闷 须臾稍定 已中汗矣 五日愈 论曰 仲景虽云不避晨夜 即宜便治 医者亦须顾其表里虚实 待其时日 若不循次第 虽临时得安 亏损五脏 以促寿限 何足尚哉 四 以逸待劳 三十六计之四 伤寒论 50条 脉浮紧者 法当身疼痛 宜以汗解之 假令尺中迟者 不可发汗 何以知然 以营气不足 血少故也 五 无中生有 三十六计之七 原文 诳也 非诳也 实其所诳也 少阴 太阴 太阳 少阴 小的假象 太阴 大的假象 太阳 大的真象 用假象欺骗敌人 先用小的假象 继而用大的假象 最后使假象突然变成真象 此计名出自 老子 第四十章 天下万物生于有 有生于无 五 无中生有 三十六计之七 辨证 如 素问 至真要大论 在分析了五脏和六气等的病机之后提出了 有者求之 无者求之 的辨证大法 诊断 伤寒论 下之后 复发汗 昼日烦躁不得眠 夜而安静 不呕 不渴 无表证 脉沉微 身无大热者 干姜附子汤主之 五 无中生有 三十六计之七 治疗 素问 四气调神大论 所谓 圣人不治已病治未病 不治已乱治未乱 此之谓也 伤寒论 太阳病 头痛至七日以上自愈者 以行其经尽故也 若欲作再经者 针足阳明 使经不传则愈 1 善意的谎言 本无谎称有 古今医案按 记载有一女子 看似痨病 有个叫法靖的僧医给她把脉后认为 两寸脉微伏 是因为忧思所导致的疾病 就问家人如何得此病 徐氏说 该女子做梦吞下一条蛇 慢慢的就形成这种病 法靖灵机一动 假意对女孩说