课件—成人社区获得性肺炎管理指南.ppt

成人CAP管理指南诊断 严重程度的评估 抗菌治疗和预防美国胸科学会2001年 内容概要1对收集和整理的资料所用方法进行概述2论述CAP的可能病原菌和对DRSP讨论3对病人进行分类以便找出引起CAP的可能病原菌4可行的或推荐的诊断性研究5判断CAP病人该住院或收入ICU治疗6抗菌治疗指南7如何处理疗效差的病人 何时转为口服治疗或出院8推荐使用肺炎和流感疫苗 制定本指南的方法由包括肺科 急危重症科 感染医学科和普通内科的专家组成的委员会制定 方法学 用循证医学方法制定指南于2000年12月前发表的过去15年报告文献 级证据 设计完善的随机对照试验 级证据 设计完善没有随机的对照试验 包括队列 病例分析和病例对照研究 级证据 病例研究和专家意见 CAP 第6位主要致死原因 感染性疾病死亡的首位 发病每年约560万例 110万例需要住院治疗 门诊病人死亡率 1 5 住院病人死亡率上升到12 死亡主要增加在特殊人群如合并症 40 死亡发生在危重或ICU的病人 在美国有1500万例 超过1200万例合并有慢性支气管炎 通常发展成社区获得性呼吸道感染包括肺炎 在美国是第4大死亡原因 经过年龄效正的死亡率也在上升 COPD 社区获得性肺炎的病原学 病原学 50 病人病原菌不明 没有任何一项能检出所有的病原菌 每种诊断方法都有自身的局限性 痰染色和培养检查可能不一致 病原学 部分是混合感染 细菌和非典型病原体 3 40 细菌和病毒 诊断前用过抗生素治疗 不常见的病原体感染 真菌 伯氏柯克斯体 病毒感染 类似CAP表现的非感染性疾病 还不认识的病原体 门诊CAP病原体 肺炎链球菌9 20 肺炎支原体13 37 血清学 肺炎衣原体17 军团菌0 7 13 病毒36 40 50 未能诊断 住院CAP病原体 肺炎链球菌20 60 流感嗜血杆菌3 10 金黄色葡萄球菌肠道革兰氏阴性菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒 各占10 以下 吸入性肺炎3 6 20 70 未发现病原菌 住院CAP病原体 肠道革兰氏阴性菌10 铜绿假单孢菌4 常见有相关危险因素病人 痰培养存在局限 需区别寄殖或感染 a a 住院CAP病原体 非典型病原体感染的发生率很高 40 60 主要是肺炎支原体和肺炎衣原体 军团菌感染的发生率低 常是混合感染 住院CAP病原体住院CAP病原体住院CAP病原体住院CAP病原体 混合感染病情比单纯细菌感染更严重 对临床病程有影响 如果治疗中包括一种大环内酯类药物 无论住院还是门诊病人的临床病程都更简单 ICU CAP病原体 10 肺炎住院病人需入住ICU50 60 重症CAP无病原学诊断常见病原体肺炎链球菌33 军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌非典型病原体 ICU CAP病原体 肠杆菌科22 铜绿假单孢菌10 15 不能确定病原菌的严重CAP病人与明确者比 治疗后果并无不同 CAP患者特异病原体有关的流行病学条件 条件常见病原 酗酒肺链 含DRSP 厌氧菌 GNB 结核COPD 吸烟绿脓 流感嗜血 卡它莫拉 军团菌住护理院肺链 GNB 流感嗜血 金葡 厌氧 衣原体 结核牙齿不洁厌氧菌流行性军团病军团菌属接触蝙蝠夹膜组织胞浆菌接触鸟类衣原体 隐球菌 夹膜组织胞浆菌接触兔土拉菌美国西南部旅游球孢子菌接触农场动物或Q热分娩的猫社区流感流感 肺链 金葡 流感嗜血可疑大量吸入厌氧菌 化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病铜绿 金葡注射毒品金葡 厌氧菌 结核 肺孢子虫病支气管内阻塞厌氧菌近来抗生素治疗耐药肺链 铜绿 特异性病原感染的危险因素 青霉素耐药和多重耐药的肺炎球菌 DRSP 年龄 65岁3个月内用过 内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制疾病 包括皮质激素治疗 多种内科疾病接触日托儿童 DRSP的耐药性定义中度耐药 MIC 0 12 1 0 g ml高度耐药 MIC 2 0 g mlCefotaxime 42 Meropenem 52 Erythromycin61 SMZco92 Ciprofloxacin4 1 DRSP与临床有争议的 除外脑膜炎 使用大剂量的 内酰胺类治疗有效 感染病人的死亡率没有区别 MIC 4mg L DRSP所致菌血症死亡率增高 感染耐药菌的病人住院时间延长 特异性病原感染的危险因素 肠道革兰氏阴性菌住护理院基础心肺疾病多种内科疾病最近用过抗生素 特异性病原感染的危险因素 铜绿假单胞菌结构性肺疾病 支气管扩张 皮质激素治疗 10mg d 过去1个月广谱抗生素治疗 7d营养不良白细胞减少的免疫抑制 特异性病原感染的危险因素 金黄色葡萄球菌严重CAP病人近期的流感感染糖尿病肾功能衰竭 病人的分类与治疗 根据治疗场所分为四组 门诊病人 普通住院病人 ICU病人同时伴有心肺疾病慢性阻塞性肺病充血性心力衰竭或有 危险因素 存在DRSP感染GNB感染 包括曾住过护理中心 绿脓杆菌感染 尤其对须入住ICU病人 CAP病人 门诊治疗 住院治疗 无心肺疾病无危险因素 心肺病史 或危险因素 I II 轻中度 重度 心肺病史 或危险因素 无心肺疾病 无危险因素 有铜绿危险因素 无铜绿危险因素 B A A B I组 门诊病人 无心肺疾病 无危险因素 病原体治疗 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体 单独或合并 流感嗜血杆菌呼吸病毒其它军团菌结核分支杆菌地方真菌 新大环内酯类 阿齐霉素或克拉霉素或多西环素 不包括HIV危险 50 90 病人无病原学 红霉素对流感嗜血杆菌无效 许多肺炎链球菌分离株对四环素耐药 病原体治疗肺炎链球菌 包括DRSP b 内酰胺类肺炎支原体 口服头孢泊肟 头孢呋肟 肺炎衣原体高剂量阿莫西林 阿莫西林混合感染 细菌 非典型病原体或病毒 克拉维酸 或胃肠外头孢曲流感嗜血杆菌松 随后口服头孢泊肟 肠道GNB 呼吸道病毒大环内酯类或多西环素卡他莫拉菌 军团菌 厌氧菌或结核菌 地方性真菌抗肺球氟喹诺酮类 通常单用 II组 门诊病人有心肺疾病和 或危险因素 不包括HIV危险 50 90 病人无病原学 大剂量阿莫西林1g q8h 可加多西环素 病原体治疗肺炎链球菌 包括DRSP 静脉应用b 内酰胺类流感嗜血杆菌 头孢噻肟 头孢曲松 肺炎支原体氨苄西林 舒巴坦 高肺炎衣原体剂量氨苄西林 混合感染 细菌 非典型病原体 厌氧菌静脉 口服大环内酯类病毒或多西环素军团菌或其它 结核菌 地方性真菌静脉用抗肺球氟喹诺酮类 单用 卡氏肺孢子虫 IIIa组 住院病人有心肺疾病或危险因素 病原体治疗肺炎链球菌静脉应用阿奇霉素 单用 流感嗜血杆菌若过敏或不能耐受则用肺炎支原体多西环素和b 内酰胺类肺炎衣原体或混合感染 单独或作为混合感染 抗肺球氟喹诺酮类 单用 病毒军团菌其它 IIIb组 住院病人无心肺疾病和危险因素 1 3 1 2无病原学 抗假单胞药对DRSP有效 但对这组人群不推荐常规使用 病原体治疗肺炎链球菌 包括DRSP 静脉应用b 内酰胺类 军团菌 头孢噻肟 头孢曲松 流感嗜血杆菌 肠道GNB静脉大环内酯类 阿奇霉素 金葡菌或肺炎支原体静脉氟喹诺酮类呼吸道病毒其它 IVa组 ICU住院病人 无假单胞危险 病原体治疗前述所有病原体选择性静脉内抗假单胞菌b 内酰胺类 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 铜绿假单胞菌哌拉西林 三唑巴坦 静脉内抗假单胞喹诺酮 环丙 或选择性静脉内抗假单胞菌b 内酰胺类 静脉内氨基糖苷类 大环内酯 阿奇 非抗假单胞菌喹诺酮 IVb组 ICU病人 有假单胞危险 社区获得性肺炎治疗指导原则 治疗指导原则 确诊为CAP后 尽可能尽早明确病原学 明确病原菌的针对性治疗 结果经济有效 诊断检查可能延误治疗时机 混合感染诊断需时过长 治疗指导原则 初始治疗时机非常重要 8小时内用上首次治疗 可降低30天内的死亡率 尽可能用窄谱抗生素 初次经验治疗大多数采用相对广谱抗生素以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染 指南目的是提供一个CAP抗菌药物经验治疗方案 治疗依据病人的分组 所有病人应当考虑非典型病原体感染治疗 每组提出了针对最可能病原菌的经验治疗方案 轻症病人用作用弱 窄谱抗生素 宿主因素复杂 疾病程度越严重 推荐强效 广谱的抗生素 治疗指导原则 根据指南选择初次抗生素经验治疗方案有一定价值 可以保证及时治疗 可以覆盖细菌和非典型病原体的混合感染 门诊和住院病人的结果表明按指南进行初次经验治疗比不按指南的结果更好 抗生素的选择针对DRSPCDC经验治疗MIC 2mg L 口服头孢呋辛 或选择头孢泊肟 大剂量的阿莫西林每8小时1g 阿莫西林 克拉维酸875mgbid 头孢噻肟 头孢曲松 阿莫西林 舒巴坦钠 新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类 抗生素的选择针对DRSPCDC经验治疗MIC 4mg L新的抗肺炎球菌的氟喹诺酮类万古霉素克林霉素利奈唑胺静脉或口服给药酮内酯类口服治疗 抗生素的选择DRSP感染时无效药物第一代头孢菌素头孢克洛氯碳头孢复方新诺明 抗生素的选择针对铜绿假单孢菌感染CDC经验治疗 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 亚胺配能 美洛培南 抗生素的选择新氟喹诺酮药物 很好的抗肺炎球菌的活性 抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌 阴性菌和非典型病原体 通常一天给药一次 肺组织浓度常高于血药浓度 口服与静脉能达到相同血药浓度 可院外治疗 可从静脉给药迅速地改为口服给药 更早出院 有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效 抗生素的选择新的抗肺炎球菌氟喹诺酮类吉米沙星 莫西沙星 加替沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星毒性光敏感 胃肠道反应 神经毒性癫痫发作 抗生素的选择万古霉素 应该限制使用 特别在经验治疗时 必须保留下来给高度耐药对其他治疗无效的病人 或者怀疑有脑膜炎的病人 MRSA在CAP中不常见 抗生素的选择大环内酯类 与青霉素联合耐药发生率达61 但很少有治疗耐药肺炎球菌CAP失败报导 且病原体青霉素MIC 2mg L仍有效 能很好地渗透到呼吸道和感染部位组织 耐药是由于泵出而不是核糖体机制 抗生素的选择大环内酯类 阿奇霉素的半减期为11 14小时 红霉素和克拉霉素的半减期分为1 5 3小时和3 8小时 阿奇霉素在组织中维持有效浓度的时间比其他多数药物都长 阿奇霉素可以采用短疗程治疗方案 静脉用阿奇霉素治疗CAP的试验报道疗程为7 10天 抗生素的选择大环内酯类无DRSP和革兰氏阴性肠杆菌的危险时才单独使用大环内酯类假如这些危险已经存在则大环内酯类作为联合治疗 抗生素的选择大环内酯类Gleason研究门诊病人 大环内酯类单药治疗年龄 60岁没有合并症的病人有效 大环内酯类单药治疗对有合并症的老年病人也有效 抗生素的选择大环内酯类Gordon研究4 500例住院病人按指南治疗 内酰胺类 加或不加大环内酯类 与不按指南治疗的病人相比 前者的病死率较低 并且用大环内酯类 内酰胺类方案治疗的病人病死率最低 抗生素的选择13 000例病人的医保调查研究用二代或三代头孢菌素 大环内酯类 不单用 或者单用喹诺酮类 主要是环丙沙星 治疗方案的病人与使用其他方案治疗的病人相比 病死率降低 抗生素的选择大环内酯类结论大环内酯类联合 内酰胺类 或单用有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类 可缩短住院时间和降低医疗费用 治疗方案 持续时间标准治疗7 14天门诊病人5 7天住院病人7 10天 短程治疗使用15元大环内酯类 静脉给予阿齐霉素持续时间是7 10天用7天治疗时最好与氟喹诺酮类使用 治疗方案 肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗7 10天 无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗 支原体和衣原体肺炎治疗10 14天 军团菌病治疗10 14天 长期用皮质激素治疗的病人治疗14天或更长 治疗方案第一阶段非胃肠道给药治疗 持续24 72h 临床症状应变得稳定第二阶段时间是3天 通过不断改善的症状 体征和实验室检查等指标表现出来的临床稳定性第三阶段是病情恢复期和异常结果消退变为正常 治疗方案 发热持续2 4天 肺炎球菌肺炎退热快 其他病原体较慢 白细胞增多在第四天时可以恢复 20 40 的病人不正常的啰音可持续7天 60 的人胸部影像改变在4周内完全吸收 治疗方案根据对治疗临床反应不同病人可分 1 早期有效的病人 2 缺乏临床疗效的病人 这些病人应该在住院的第3天确定 3 出现临床病情恶化的病人 最早可发生在治疗的24 48小时内 治疗方案 第一组可以考虑改为口服药 随后可以出院 第二和第三组的病人 需要对宿主 病原体和诊断重新评估 由于治疗反应过程 在开始的72h内不应更换抗菌素除非症状加重或细菌学结果需要改换抗菌素 重症肺炎伴随临床和胸片恶化 即使不足72小时 也需进行其它诊断检查或更换抗生素 治疗方案改用口服药标准 咳嗽和呼吸困难症状的改善 相隔8小时连续两次无发热 1000F 白细胞数下降 没有消化吸收的异常 治疗方案改用口服药原则 根据药敏的结果来选择口服抗菌素 保持与静脉用药相同的抗菌谱 非典型病原体混合感染必须考虑在内 选择具有最小副作用和一天给药1到2次的药物 出院建议